Výběry z mezinárodních časopisů

A multicenter randomized-controlled trial of nucleos (t) ide analogue cessation in HBeAg-negative chronic hepatitis B

van Bömmel F, Stein K, Heyne R et al.

J Hepatol 2023; 78 (5): 926–936. doi: 10.1016/j.jhep.2022.12.018.

Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie vysazení nukleos (t) idových analog u HBeAg negativní chronické hepatitidy E

Nukleos (t) idová analoga (NUC) jsou standardní a většinou doživotní léčbou chronické HBeAg-negativní hepatitidy B vzhledem k tomu, že je jen zřídka dosaženo funkčního vyléčení (ztráta HBsAg). Přerušení léčby NUC může vést k funkčnímu vyléčení, tímto tématem se však dosud zabývaly jen malé nebo ne-randomizované klinické studie. Studie STOP-NUC měla za cíl zhodnotit nárůst ztráty HBsAg pomocí přerušení léčby NUC. V této multicentrické randomizované kontrolované studii bylo 166 HBeAg negativních pacientů s chronickou hepatitidou B na pokračující dlouhodobé terapii NUC, s HBV DNA < 172 IU/ml (1 000 kopií/ml) po dobu ≥ 4 roky randomizováno do větve s ukončením léčby (větev A) nebo větve s pokračováním terapie NUC (větev B) po dobu 96 týdnů sledování. Celkem bylo k dispozici 158 pacientů pro finální analýzu, 79 na jednu větev. Primárním cílem byla setrvalá ztráta HBsAg do týdne 96. Tato studie splnila primární cíl tím, že prokázala ztrátu HBsAg u 8 pacientů (10,1 %; 95% CI 4,8–19,5 %) ve větvi A, na rozdíl od žádného pacienta ve větvi B (p = 0,006). U pacientů se vstupní hodnotou HBsAg < 1 000 IU/ml dosáhlo ztrátu HBsAg 7 (28 %) pacientů. Ve větvi A byla terapie znovuzahájena u 11 (13,9 %) pacientů, zatímco u 32 (40,5 %) pacientů bylo dosaženo trvalé remise. Pokles HBsAg > 1 log IU/ml byl pozorován u 16 (20,3 %) pacientů ve větvi A a u 1 pacienta (1,3 %) ve větvi B. Vysazení terapie nebylo spojeno se žádným závažným vedlejším účinkem. Ukončení terapie NUC bylo spojeno s významně vyšší mírou ztráty HBsAg než pokračování terapie NUC, což se týkalo zejména pacientů s hladinou HBsAg < 1 000 IU/ml na konci léčby.

PNPLA3 genotype and diabetes identify patients with nonalcoholic fatty liver disease at high risk of incident cirrhosis

Chen VL, Oliveri A, Miller MJ et al.

Gastroenterology 2023; 164 (6): 966–977. doi: 10.1053/j.gastro.2023.01.040.

Genotyp PNPLA3 a diabetes identifikují pacienty s nealkoholovou tukovou chorobou jater ve vysokém riziku incidentální cirhózy

Nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD) může progredovat do cirhózy a jaterní dekompenzace, není však jisté, jak genetické varianty ovlivňují míru progrese do cirhózy nebo jak pomáhají ve stratifikaci rizika u pacientů s NAFLD. Do studie byli zahrnuti účastníci ze dvou nezávislých kohort, Michigan Genomics Initiative (MGI) a UK Biobank (UKBB), které definovaly NAFLD jako zvýšenou hladinu ALT při absenci jiných chronických jaterních chorob. Primárním prediktorem byly genetické varianty a metabolické komorbidity spojené s cirhózou. Do studie bylo zahrnuto 7 893 účastníků ze studie MGI a 46 880 účastníků ze studie UKBB. V univariantní analýze byly s vyšší incidencí cirhózy spojeny genotyp PNPLA3-rs738409-GG, diabetes, obezita a hladina ALT ≥ 2× horní limit normy v obou kohortách. Genotyp PNPLA3-rs738409-GG měl aditivní účinky s klinickými rizikovými faktory včetně diabetu, obezity a elevace ALT. U pacientů s indeterminovaným fibrosis-4 skóre (FIB4) (1,3–2,67) měli pacienti s diabetem a genotypem PNPLA3-rs738409-GG míru incidence cirhózy srovnatelnou s pacienty s vysoce rizikovým FIB4 skóre (> 2,67) a 2,9–4,8× vyšší než u pacientů s diabetem, ale s genotypem CC/CG. Naproti tomu byl FIB4 < 1,3 spojen s významně nižší mírou incidence cirhózy než FIB4 > 2,67 i v přítomnosti klinických rizikových faktorů a vysoce rizikového genotypu PNPLA3. Z pacientů s NAFLD s indeterminovaným rizikem (FIB4 1,3–2,67) identifikovaly genotyp PNPLA3-rs738409 a diabetes ty pacienty, kteří měli podobné riziko cirhózy jako vysoce riziková skupina (FIB4 > 2,67). Genotypování PNPLA3 může zlepšit odhad prognózy a umožnit prioritizaci intenzivní intervence.

Alzheimer disease occurs more frequently in patients with inflammatory bowel disease

Aggarwal M, Alkhayyat M, Abou Saleh M et al.

J Clin Gastroenterol 2023; 57 (5): 501–507. doi: 10.1097/MCG.0000000000001714.

Častější výskyt Alzheimerovy choroby u pacientů s idiopatickými střevními záněty

Úvod: Alzheimerova choroba (AD) postihuje 5 milionů Američanů a její včasné rozpoznání zlepšuje kognitivní funkce. Chronický zánět a změny střevního mikrobiomu, které jsou běžné u zánětlivých střevních onemocnění (IBD), jsou spojeny s poklesem kognitivních funkcí. Byla ověřována souvislost IBD s rozvojem AD. Za použití komerční databáze (Explorys Inc., Cleveland, OH), jež je souhrnem elektronických zdravotních záznamů z 26 velkých amerických zdravotnických systémů, byly identifikovány kohorty pacientů s diagnózami Crohnova choroba (CD), ulcerózní kolitida (UC) a AD podle Systematized Nomenclature of Medicine- -Clinical Terms (SNOMED-CT). Pacienti s IBD a nově diagnostikovanou AD byli klasifikováni na základě demografických, tradičních rizikových faktorů AD a znaků souvisejících s IBD. Z 342 740 pacientů s IBD v databázi se AD vyvinula u 5 750 pacientů s IBD (1,55 %). Po korekci na tradiční rizikové faktory AD byla IBD identifikována jako nezávislý rizikový faktor pro rozvoj AD (poměr šancí [OR] 2,30; 95% CI 2,10–2,51). Pacienti s IBD a AD byli ve srovnání s pacienty bez IBD mladší. Při analýze podskupin měli pacienti s CD vyšší pravděpodobnost vzniku AD (upravené OR 3,34; 95% CI 3,25–3,42) než pacienti s UC (upravené OR 1,09; 95% CI 1,06–1,14). Užívání inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFa) u IBD bylo spojeno s významně nižší pravděpodobností rozvoje AD jak u CD, tak u UC. Závěr: V této populační studii bylo IBD nezávisle spojeno s rozvojem AD. Mezi IBD byla silnější asociace u pacientů s CD ve srovnání s UC. Užívání inhibitorů TNFa bylo spojeno s nižší pravděpodobností rozvoje AD.

Dupilumab in adults and adolescents with eosinophilic esophagitis

Dellon ES, Rothenberg ME, Collins MH et al.

N Engl J Med 2022; 387 (25): 2317–2330. doi: 10.1056/NEJMoa2205982.

Dupilumab u dospělých a dospívajících s eozinofilní ezofagitidou

Úvod: Dupilumab, plně humánní monoklonální protilátka, blokuje signalizaci interleukinu-4 a interleukinu-13, které hrají klíčovou roli při terapii eozinofilní ezofagitidy. Metody: Byla provedena třídílná 3fázová studie, v níž byli pacienti ve věku 12 let a starší randomizováni v poměru 1: 1 k subkutánnímu podávání dupilumabu v týdenní dávce 300 mg, nebo placeba (část A) nebo v poměru 1: 1: 1 k podávání 300 mg dupilumabu buď týdně, nebo každé 2 týdny, nebo týdně placeba (část B) až do 24. týdne. Pacienti, kteří dokončili část A nebo část B, pokračovali ve studii v části C, v níž ti, kteří dokončili část A, dostávali dupilumab v týdenní dávce 300 mg až do 52. týdne (skupina část A–C); část C, která zahrnovala způsobilé pacienty z části B, probíhá. Dva primární koncové body ve 24. týdnu byly histologická remise (≤ 6 eozinofilů na pole velké síly) a změna oproti výchozímu stavu ve skóre dotazníku dysfagických příznaků (DSQ) (rozmezí 0–84, přičemž vyšší hodnoty znamenají častější nebo závažnější dysfagii). Výsledky: V části A došlo k histologické remisi u 25 ze 42 pacientů (60 %), kteří dostávali týdenní dupilumab, a u 2 z 39 pacientů (5 %), kteří dostávali placebo (rozdíl 55 %; 95% CI 40–71; p < 0,001). V části B došlo k histologické remisi u 47 z 80 pacientů (59 %), kteří dostávali týdenní dupilumab, u 49 z 81 pacientů (60 %), kteří dostávali dupilumab každé 2 týdny, a u 5 ze 79 pacientů (6 %), kteří dostávali placebo (rozdíl mezi týdenním dupilumabem a placebem 54 %; 95% CI 41–66; p < 0,001; rozdíl mezi dupilumabem každé 2 týdny a placebem 56 %; 95% CI 43–69 – nevýznamné na základě hierarchického testování). Průměrné (±SD) skóre DSQ na počátku bylo 33,6 ± 12,41 v části A a 36,7 ± 11,22 v části B; skóre se zlepšilo při užívání dupilumabu každý týden ve srovnání s placebem, přičemž rozdíly činily –12 bodů. Celkem 32 (95% CI –19,11 až –5,54) v části A a –9,92 (95% CI –14,81 až –5,02) v části B (obojí p < 0,001), ale ne s dupilumabem každé 2 týdny (rozdíl v části B –0,51; 95% CI –5,42 až 4,41). Závažné nežádoucí příhody se vyskytly u devíti pacientů během léčebného období části A nebo B (u sedmi, kteří dostávali dupilumab každý týden, u jednoho, který dostával dupilumab každé 2 týdny, a u jednoho, který dostával placebo) a u jednoho pacienta ve skupině části A–C během léčebného období části C, který dostával placebo v části A a dupilumab každý týden v části C. Závěry: U pacientů s eozinofilní ezofagitidou zlepšil subkutánní dupilumab podávaný jednou týdně histologické výsledky a zmírnil příznaky onemocnění.

Guidelines of the Italian societies of gastroenterology on the diagnosis and management of coeliac disease and dermatitis herpetiformis

Zingone F, Maimaris S, Auricchio R et al.

Dig Liver Dis 2022; 54 (10): 1304–1319. doi: 10.1016/j.dld.2022.06.023.

Doporučené postupy italských gastroenterologických společností k diagnostice a léčbě celiakie a dermatitis herpetiformis

Úvod: Celiakie a dermatitis herpetiformis jsou imunitně podmíněná onemocnění vyvolaná konzumací lepku u geneticky predisponovaných jedinců. Tyto pokyny byly vypracovány s cílem poskytnout praktickým lékařům, pediatrům, gastroenterologům a dalším lékařům přehled o diagnostice, léčbě a sledování pacientů s celiakií a dermatitis herpetiformis. Metody: Pokyny byly vypracovány italskými gastroenterologickými společnostmi. Po systematickém přehledu literatury byla k posouzení jistoty důkazů použita metodika Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Stanoviska a doporučení vypracovaly pracovní skupiny složené z gastroenterologů a pediatra s odbornými znalostmi v této oblasti. Výsledky: Tyto pokyny poskytují praktický návod pro diagnostiku, léčbu a sledování pacientů s celiakií a dermatitis herpetiformis u dětí a dospělých, a to jak v primární péči, tak ve specializovaných zařízeních. Vypracovali jsme čtyři oddíly věnované diagnostice, bezlepkové dietě, následnému sledování a riziku komplikací u dospělých, jeden oddíl zaměřený na diagnostiku a následné sledování u dětí a jeden na diagnostiku a léčbu dermatitis herpetiformis. Závěry: Tyto pokyny mohou lékařům pomoci zlepšit diagnostiku a léčbu pacientů s celiakií.

Association of gut microbiome and primary liver cancer: a two-sample Mendelian randomization and case-control study

Ma J, Li J, Jin C et al.

Liver Int 2023; 43 (1): 221–233. doi: 10.1111/liv.15466.

Asociace střevního mikrobiomu a primární rakoviny jater: mendelovská randomizace a studie případů a kontrol

Úvod: Observační epidemiologické studie poukazující na vztah mezi střevním mikrobiomem a primárním karcinomem jater. Příčinná souvislost však zůstává nejasná kvůli matoucím faktorům a obrácené kauzalitě. Naším cílem bylo prozkoumat příčinnou roli střevního mikrobiomu při vzniku primárního karcinomu jater, včetně hepatocelulárního karcinomu (HCC) a intrahepatálního cholangiokarcinomu (ICC). Metody: Mendelovská randomizační studie (MR) byla provedena s využitím souhrnných statistik z celogenomových asociačních studií (GWAS) střevního mikrobiomu a rakoviny jater a sekvenační data ze studie případů a kontrol potvrdila výsledky. Jako expozice sloužila pětikohortová studie GWAS v Německu (n = 8 956), zatímco jako výsledek studie GWAS z britské biobanky (n = 456 348). Studie případů a kontrol byla provedena v První přidružené nemocnici lékařské univerzity ve Wen-čou od prosince 2018 do října 2020 a zahrnovala 184 pacientů s HCC, 63 pacientů s ICC a 40 zdravých kontrol. Výsledky: Pro analýzu MR bylo k dispozici celkem 57 znaků a protektivní kauzální asociace byly identifikovány pro čeleď Ruminococcaceae (OR 0,46; 95% CI 0,26–0,82; p = 0,009) a rod Porphyromonadaceae (OR 0,59; 95% CI 0,42–0,83; p = 0,003) s HCC a pro čeleď Porphyromonadaceae (OR 0,36; 95% CI 0,14–0,94; p = 0,036) a rod Bacteroidetes (OR 0,55; 95% CI 0,34–0,90; p = 0,017) s ICC. Výsledky studie případů a kontrol ukázaly, že zdravé kontroly měly vyšší relativní početnost čeledi Ruminococcaceae (p = 0,00033), čeledi Porphyromonadaceae (p = 0,0055) a rodu Bacteroidetes (p = 0,021) než pacienti s rakovinou jater. Závěry: Tato studie ukazuje, že Ruminococcaceae, Porphyromonadaceae a Bacteroidetes souvisejí se sníženým rizikem vzniku rakoviny jater (HCC nebo ICC), což naznačuje potenciální význam pro prevenci a kontrolu rakoviny jater.

Complete polyp resection with cold snare versus hot snare polypectomy for polyps of 4–9 mm: a randomized controlled trial

Pedersen IB, Rawa-Golebiewska A, Calderwood AH et al.

Endoscopy 2022; 54 (10): 961–969. doi: 10.1055/a-1734-7952.

Srovnání kompletní míry resekce u polypektomie studené a horké kličky pro polypy velikosti 4–9 mm

Incidence kolorektálního karcinomu (CRC) dle studií klesá zejména díky endoskopickému screeningu. Při screeningu dokážeme polypektomií odstraňovat prekurzory CRC – polypy. Někteří jedinci jsou však diagnostikováni s CRC i po screeningové koloskopii, nejčastěji pro přehlédnutí léze, nově rychle rostoucí polyp nebo pro neúplné odstranění polypu. Polypektomie je běžně prováděna kličkou dle ESGE doporučení. Polypy < 10 mm v průměru jsou sneseny buď horkou kličkou (HSP) s užitím elektrokauteru, nebo studenou kličkou (CSP) bez elektrokauteru. Nejčastější komplikace tohoto výkonu je perforace, která se vyskytuje častěji u použití elektrokauteru. Polypy < 10 mm se vyskytují ve více než 90 %, a proto je důležitý jejich management. Metoda CSP je považována za rychlejší metodu s menším rizikem perforace, nicméně vyšší efektivita stran kompletní polypektomie je dle některých studií sporná. Tato mezinárodní multicentrická randomizovaná studie si klade za cíl porovnat CSP a HSP ve výskytu nekompletní resekce polypu, rizika komplikací a predikce faktorů nekompletní resekce. Do studie bylo zahrnuto 429 pacientů (s 608 polypy) starších 40 let s jedním polypem nebo více polypy velikosti 4–9 mm diagnostikovaných pro koloskopii. Ze studie byli vyřazeni pacienti, kteří již předtím podstoupili biopsii či pokus o polypektomii. Soubor byl rozdělen v poměru 1: 1 CSP a HSP. Při CSP byl polyp odstraněn volným okrajem 1–2 mm s provlečením kličky lumen endoskopu. Naproti tomu při HSP klička s odstraněným polypem nebyla provlečena skrz lumen a elektrokauter byl aplikován až po snesení. Po kompletní, za inspekční kontroly provedené polypektomii byly odebrány biopsie z resekčního okraje, a to dvě u polypů 4–6 mm a tři biopsie u polypů velikosti 7–9 mm. Hlavním cílem této studie je porovnání CSP a HSP ve výskytu nekompletní resekce polypu. Ve skupině CSP bylo 34 polypů nekompletně resekováno (10,7 %; 95% CI 7,3–14,4 %) oproti tomu v HSP skupině to bylo 21 polypů (7,4 %; 95% CI 4,4–10,5 %). Je nutné poukázat na skutečnost, že u některých pacientů byl snesen více než jeden polyp u 3,2 % (95% CI −1,4 až 7,8 %). Ve skupině CSP nekompletní resekce u adenomů byla 7,5 % (95% CI 3,8–11,1 %), pro serátní léze to bylo 27,3 % (95% CI 8,7–45,9 %) a pro hyperplastické polypy 14,3 % (95% CI 7,1–21,5 %). Ve skupině HSP nekompletní resekce u adenomů byla 4,1 % (95% CI 1,3–6,9 %), pro serátní léze 16,7 % (95% CI 0,0–33,9 %) a pro hyperplastické polypy 13,4 % (95% CI 5,3–21,6 %). Celkový počet nekompletní resekce pro adenomy byl 4,1 % (95% CI 1,3–6,9 %), serátní léze 16,7 % (95% CI 0,0–33,9 %), hyperplastické polypy 13,4 % (95% CI 5,3–21,6 %). Celkově pro všechny polypy bez ohledu na metodu snesení byla četnost nekompletní resekce u 9,2 % (95% CI 6,9–11,9 %). Krvácení jako komplikace výkonu byly u 7 pacientů (1,6 %), kteří potřebovali endoskopické ošetření. V CSF skupině to byli 4 pacienti s krvácením, v HSP skupině 1, všechna krvácení byla zastavena při samotném zákroku. Žádní pacienti nebyli po výkonu přijati do nemocnice, nebyla zaznamenána žádná perforace, nebyl rozdíl v četnosti bolestí břicha mezi skupinami. Závěr udává srovnatelné výsledky v metodách CSP a HSP. Polypy se serátním histologickým nálezem mají tendenci k nekompletní resekci v porovnání s adenomy. CSP může být bezpečně použito u malých polypů v rutinní koloskopické praxi.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Kristýna Kaštylová², MUDr. Vincent Zoundjiekpon³, MUDr. Silvia Cveková³ a MUDr. Robert Pospíšil⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

³ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

⁴ Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.