Nejdůležitějším cílem je kvalita života

S prof. Fernandem Magrem jsme měli možnost hovořit osobně – a to byla příležitost doptat se jej na některé detaily související s obsahem úvodních přednášek IBD Fóra.

Jako zvoleného příštího prezidenta ECCO se Vás nemohu úvodem nezeptat na to, které dosud nenaplněné potřeby v managementu a léčbě pacientů s IBD považuje ECCO za prioritní?

Nepochybně jde o hledání a nalézání takových strategií léčby, které nám umožní zasáhnout cíle ležící dál než „pouhá“ klinická remise. Nejde jen o nové léky, ale také o způsob jejich používání a monitoring jejich účinku. Nesmíme se zastavit, když pacient dosáhne kortikoid-free remise, musíme se soustředit na normalizaci biochemických, endoskopických i histologických parametrů a bránit dlouhodobým strukturálním změnám, hospitalizacím, operacím a invaliditě. Protože tím nejdůležitějším cílem, se kterým se musíme naučit dobře zacházet, je kvalita života našich pacientů, pokud možno plně srovnatelná s většinovou populací (pozn. red.: Turner D et al, Gastroenterology 2021; 160: 1570–1583; LeBerre C et al, Gastroenterology 2021; 160: 1452–1460).

Dnešním problémem je, že všechny pacienty s CD a UC léčíme stejným způsobem podle předpokladu, že „one size fits all“. Ale to není adekvátní – průběh onemocnění je heterogenní, léky a léčebné strategie mají k dokonalosti daleko a je třeba je personalizovat a zvažovat individuální rizika (pozn. red.: Turner D et al, Gastroenterology 2021; 160: 1570–1583; LeBerre C et al, Gastroenterology 2021; 160: 1452–1460).

Velký prostor byl v přednáškách věnován „oknu příležitosti“ pro časnou biologickou léčbu CD. Mohl byste shrnout, kdo z ní bude pravděpodobně profitovat nejvíce?

Určitě pacienti ve vysokém riziku, v případě CD se začátkem onemocnění v mladém věku, perianálním onemocněním, extenzí do ilea, dále kuřáci, nemocní s pozitivní sérologií, s nedostatečným slizničním hojením po indukci a s potřebou časného podávání kortikosteroidů (pozn. red.: LeBerre C et al, Gastroenterology 2021; 160: 1452–1460). Dále pacienti po selhání konvenční léčby, pokud mají perianální anebo rektální CD s rizikem permanentní stomie, s extenzivním onemocněním, po předchozích operacích s rizikem krátkého střeva a s extraintestinálními  projevy.

V případě UC přímé důkazy o významu časného zahájení biologické léčby zatím nemáme, tato nemoc se jeví být svou biologií odlišná. Není u ní, zdá se, tak důležité intervenovat časně, ale intervenovat účinně a usilovat o clearance onemocnění na slizniční a histologické úrovni (pozn. red.: Danese S et al, J Crohn’s Colitis 2021; 15 (Suppl 1): S305–S305; d’Amico F, Peyrin-Biroulet L, Danese S, United European Gastroenterol J 2023; 11: 717–719). Nicméně i u pacientů s UC může mít časná léčba smysl, např. pokud si jejich stav vyžadoval brzké nasazení kortikosteroidů.

Obecně je časná biologická léčba vhodná u pacientů s akceptovatelným rizikem nežádoucích účinků léčby posuzovaných podle mechanizmu účinku v závislosti na věku a přítomnosti rizikových faktorů pro oportunní infekce anebo malignity (pozn. red.: LeBerre C et al, Gastroenterology 2021; 160: 1452–1460).

Závisí výběr počáteční biologické léčby na jejím mechanizmu účinku a selektivitě nejen z hlediska bezpečnosti, ale také z hlediska optimalizace následných léčebných sekvencí a zachování určitých terapeutických možností pro vyšší linie terapie?

Ano, to je další důležitý aspekt. Nejenže máme začít ve správný čas a mít správný cíl, ale také použít správný biologický lék podle mechanizmu jeho účinku, abychom si předčasně nevyčerpali možnosti pozdějších úprav terapie, pokud pacient nedosahuje stanovených cílů.

Osobně jsem přesvědčen, že s tou nejúčinnější léčbou bychom neměli vyčkávat a měli bychom ji nasadit hned v první linii – všechny léky totiž mají nižší účinnost, když se užijí ve vyšších liniích. Z mého pohledu by neměl být opomíjen v první linii vedolizumab.

Víme, že působí již v časné fázi onemocnění, má příznivý bezpečnostní profil, a to i u pacientů ve vyšším věku, s komorbiditami či rizikem malignit (pozn. red.: Colombel JF et al, Gut 2017: 839–851; Card T et al, Aliment Pharmacol Ther 2020; 51: 149–157), a jeho imunogenicita je nízká (pozn. red.: Colombel JF et al, Gut 2017: 839–851). Perzistence nemocných na léčbě vedolizumabem je lepší, než je tomu třeba u jiných skupin protilátek (pozn. red.: Patel H et al, Crohn’s & Colitis 2019; 360).

Jak vybíráte pacienty vhodné pro léčbu vedolizumabem na Vaší klinice?

Největší efekt lze očekávat u pacientů dosud neléčených protilátkami proti TNF. Za druhé bereme v úvahu perzistenci na léčbě, která je u vedolizumabu velmi příznivá. A samozřejmě zohledňujeme pacienty s komorbiditami a rizikem infekcí či malignit, protože vedolizumab má mezi léky v oblasti farmakoterapie IBD velmi příznivý bezpečnostní  profil.

Navíc máme pro vedolizumab jako jediný biologický lék v oblasti IBD k dispozici prediktivní nástroj CDST, o kterém jsme s prof. Lukášem hovořili ve svých přednáškách, podle nějž můžeme s vysokou mírou pravděpodobnosti určit, u kterého pacienta bude jeho užití efektivní (pozn. red.: Dulai PS, Gastroenterology 2018; 155: 687–695).

Jak postupujete, pokud pacient některý z dosažených léčebných cílů v první linii ztratí? Dáváte aktuální léčbě ještě šanci, nebo přecházíte na další linii terapie s vědomím, že jedna možnost pro pacienta mohla být vyčerpána?

Výborná otázka… Osobně se snažím vždy využít potenciál stávající léčby na maximum, tedy prozkoumat všechny možnosti intenzifikace. Teprve když navzdory všem snahám zůstává cíl stále nedosažen, léčbu změním – ale skutečně až poté, kdy jsem přesvědčen, že už jsem s daným lékem dosáhl maxima možného.

V programu IBD Fóra byl velký prostor věnován registrům. Mohou jejich data pomoci identifikovat optimální léčebné sekvence, když nejsou k dispozici přímé srovnávací studie mezi léky?

Ano, to je nezastupitelný přínos registrů, že shromažďují důkazy z reálného světa klinické praxe. A to jak o efektivitě v různých liniích, což nám poskytuje alespoň nepřímé informace, jak se léky v různých sekvencích chovají, tak o bezpečnosti. V tomto ohledu nemohou být randomizované klinické studie nikdy natolik dokonale designovány, aby podchytily i opravdu vzácné nežádoucí účinky, které mohou být u určitých pacientů s léčbou spojeny.

Existují nějaké rezervy ve vedení národních registrů, které by bylo vhodné odstranit, aby data byla přesnější a celoevropsky srovnatelnější?

Osobně velmi silně podporuji myšlenku profesionalizace správy a vedení registrů. Není dobré nechávat to jen na klinických lékařích, potřebujete zapojit i administrativní síly, které budou data zadávat, datové analytiky, kteří budou kontrolovat jejich správnost, statistiky, kteří je vyhodnotí, a také dobré „medical writery“, kteří je dokážou publikovat. Protože je klíčové, abychom měli přesná, srovnatelná a interpretovatelná data pro celou Evropu.

Vyslechl jste i výsledky z českých registrů – zaujaly Vás?

České registry jsou unikátní – ať už CREdIT, nebo PROFIT shromažďující data o pacientech s perianální CD. Mám dojem, že se o ní a o její léčbě s pomocí vašeho registru budeme moci určitě ještě hodně naučit.

Ing. Kateřina Michnová
šéfredaktorka Care Comm s. r. o.