18. vzdělávací a diskuzní gastroenterologické dny 14.–16. 11. 2024 Hotel Thermal, Karlovy Vary

Volná sdělení I Digestivní endoskopie

Endoskopická vakuová terapie v léčbě defektů jícnu – naše první zkušenosti

Úvod: Endoskopická vakuová terapie (EVT) se stala významným nástrojem při léčbě defektů jícnu, jako jsou dehiscence anastomóz, píštěle a perforace. Tato studie představuje první zkušenosti s EVT z Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Metody: Retrospektivně jsme analyzovali data pacientů s defekty jícnu léčených EVT od května 2020 do května 2024. Zahrnuti byli pacienti s dokončenou léčbou a 30denním sledováním. EVT byla aplikována samostatně nebo v kombinaci s dalšími endoskopickými/chirurgickými metodami. Primárním cílem byla úspěšnost uzávěru defektu, sekundární cíle zahrnovaly délku a charakteristiky léčby, 30denní letalitu a komplikace. Výsledky: Z 12 pacientů dokončilo 10 (8 mužů, průměrný věk 65,2 let) 30denní sledování. Dehiscence po operaci jícnu byla příčinou defektu u 9/10 pacientů, 1 pacient měl spontánní perforaci. Úspěšný uzávěr defektu s nebo bez použití dalších léčebných metod byl dosažen u 8 z 10 pacientů (80 %). Průměrná délka léčby činila 18,9 ± 11,1 dne a průměrný počet Eso-SPONGE na pacienta byl 5,1 ± 3,4. EVT jako jediná metoda byla použita u 2/10 pacientů, 8/10 potřebovalo kombinaci s jinými modalitami. Celková hospitalizační letalita byla 30 %, 30denní letalita 20 %. U 2 pacientů (20 %) se objevila stenóza v místě anastomózy, jiné komplikace nebyly zaznamenány. Závěr: Naše zkušenosti ukazují, že EVT je efektivní a bezpečná metoda pro léčbu defektů jícnu, přičemž její efektivita se zvyšuje při kombinaci zejména s chirurgickou přídatnou drenáží. Zaznamenali jsme však i případy úspěšnosti při použití samotné metody. Léčba vyžaduje multioborovou spolupráci.

Riziko nálezu neoplastické léze podle věku a pohlaví – jak upřednostnit skupiny s vyšším rizikem při plánování screeningu kolorektálního karcinomu

Úvod: Incidence věkově předčasného kolorektálního karcinomu (KRK) celosvětově stoupá. V České republice je aktuálně věková hranice pro celopopulační screening KRK 50 let. Zvažuje se snížení věkové hranice, ale toto v praxi naráží na omezenou kapacitu endoskopických pracovišť. Cílem práce bylo zhodnotit riziko nálezu neoplastické léze dle věkových skupin a pohlaví. Metodika: Jedná se o retrospektivní observační studii provedenou v Beskydském gastrocentru v Nemocnici ve Frýdku-Místku v letech 2017–2023. V tomto období byla sledována incidence neoplastických lézí ve věkových skupinách 30–34 let, 35–39 let, 40–44 let, 45–49 let, 50–54 let, 55–59 let, zvlášť pro muže a ženy. K porovnání dvou kategorických proměnných byl použit Chí kvadrát test, p < 0,05 bylo považováno za signifikantní. Výsledky: Za sledované období bylo provedeno celkem 13 352 koloskopií, 7 094 u mužů, 6 258 u žen, 2 678 u pacientů < 50 let, 10 674 u pacientů ≥ 50 let. Incidence neoplastických lézí v jednotlivých pětiletých věkových skupinách. Incidence neoplastických lézí v každé pětileté věkové skupině byla vždy významně vyšší než v předcházející mladší věkové skupině. Pokud jako referenční skupinu s nejnižším výskytem neplastických lézí, u které je v současnosti v ČR doporučen screening KRK, bereme ženy 50–54 let, tak statisticky srovnatelné riziko mají jak muži 45–49 let (p = 0,304), tak muži 40–44 let (p = 0,086). Ženy 45–49 (p = 0,001) mají statisticky signifikantně nižší riziko než ženy 50–54 let. Závěry: Pokud bychom měli snižovat věkovou hranici pro screening KRK v ČR postupně tak, abychom nezahltili kapacitu endoskopických center, tak v nejvyšším riziku jsou muži 45–49 let, poté muži 40–44 let a až poté ženy 45–49 let. Samozřejmostí je surveillance osob s rodinným rizikem KRK a časný termín endoskopického vyšetření pro symptomatické pacienty.

Endoskopická mukózní resekce v běžné ambulantní praxi – aktuální monocentrický přehled

P. Davídek, G. Klejmová, P. Pavlíková, P. Politova, M. Rybár, L. Štrincl
Gastroenterologická a endoskopická ambulance, Nemocnice Tábor, a. s.

Endoskopická mukózní resekce je zavedený endoskopický postup řešení plošných slizničních lézí v kolorektu. Hlavními výhodami jsou technická a časová dostupnost většiny výkonů i při rozsáhlých lézích, nízké riziko komplikací a vysoká účinnost metody i relativně nízká cena. Nevýhodami jsou často nemožnost získání celistvého preparátu na histologii a vyšší riziko lokální reziduální neoplazie nebo recidivy polypů. V uváděném retrospektivním přehledu je recentní statistické shrnutí kolorektální EMR z jednoho sekundárního pracoviště v letech 2020–2024. Prezentováno je cca 540 výkonů u 455 pacientů. Uváděny jsou kompletní demografické údaje, indikace, počty zákroků, jejich typy, použitá technika, časové údaje, četnost a opakování zákroků, lokalizace, velikost, počet a pařížská klasifikace lézí, vídeňská histologická klasifikace, počet a charakter komplikací, výskyt LRN a recidiv, celková úspěšnost terapie a další osud pacientů. V diskuzi autoři srovnávají aktuální použití metody s dosažitelnými literárními údaji a dalšími předcházejícími, navazujícími nebo srovnatelnými technikami.

Endosonograficky navigované výkony pomocí LAMS – soubor pacientů Centra digestivní endoskopie Nemocnice České Budějovice, a. s.

R. Balog, F. Shon
Centrum digestivní endoskopie, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Úvod: Během posledních let získaly LAMS (lumen apoziční metalické stenty) dominantní pozici při endosonograficky (EUS) navigovaných drenážních výkonech. Jedná se především o transgastrickou, transduodenální, event. transezofageální a transrektální drenáž peripankreatických kolekcí, abscesů, žlučových cest, žlučníku, provedení gastroenteroanastomózy a enteroenteroanastomózy. Metodika: Retrospektivní vyhodnocení souboru pacientů (leden 2021–září 2024). Hodnocení technické úspěšnosti, klinické úspěšnosti, bezprostředních a pozdních komplikací EUS navigovaných výkonů systémem Hot AXIOS. Výsledky: Celkem jsme zavedli 56 LAMS. Technická úspěšnost výkonů byla 96,4 % (54/56), klinická úspěšnost 98 % (55/56). Komplikace se vyskytly u čtyř pacientů (7,1 %). Bezprostředně po výkonu to byla 1× malpozice stentu, řešená jeho extrakcí a zavedením plastových DPS (double pigtail stentů), 2× nebylo možno zavést a rozvinout LAMS dostatečně daleko do hepatocholedochu, a to si vyžádalo v jednom případě chirurgickou revizi a v druhém případě byla situace vyřešena zavedením nového LAMS. Dále se vyskytla 1× odložená komplikace ve smyslu masivního krvácení z arteria lienalis, které nastalo 4 týdny po zavedení stentu. Tato komplikace byla úspěšně řešena intervenčním radiologem, nicméně pacient s multiorgánovým selháním při akutní nekrotizující pankreatitidě svému onemocnění podlehl. Závěr: Naše výsledky jsou srovnatelné s publikovanými pracemi a potvrzují vysokou technickou a klinickou úspěšnost EUS navigovaných výkonů pomocí LAMS. Obávanou komplikací drenáže peripankreatických kolekcí pomocí LAMS je odložené krvácení na podkladě vzniku pseudoaneuryzmatu, nebo aroze cévy. Poměrně novou oblastí využití LAMS je založení gastroenteroanastomózy, nebo enteroenteroanastomózy s výborným klinickým efektem.

Operabilita žlučníku po EUS navigované drenáži pomocí LAMS

J. Pintová1, M. Hloušek2, M. Man2, V. Nosek1
1Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.
2Chirurgické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Endosonograficky navigovaná drenáž žlučníku (EUS-GBD) pomocí LAMS (lumen apoziční metalický stent) představuje efektivní a bezpečnou alternativu perkutánní drenáže u dočasně inoperabilních pacientů při akutní cholecystitidě. Předkládáme retrospektivní soubor 13 pacientů s elektivní, laparoskopickou cholecystektomií po předchozí EUS-GBD. V našem souboru byla technická proveditelnost operace 100 %, nebyla nutná žádná konverze. Komplikace nastala u dvou (tj. 15 %), obě byly úspěšně vyřešeny. Závěr: EUS-GBD v režimu bridge-to-surgery představuje bezpečnou metodu a umožňuje operační řešení v druhé době.

Výskyt a rizikové faktory přehlédnutého karcinomu v horní části zažívacího traktu (PEUGIC) 2013–2023: retrospektivní observační studie

Úvod: PEUGIC (post esophagogastroduodenoscopy upper gastrointestinal cancer) je definován jako karcinom v horní části gastrointestinálního traktu (GIT), kterému v době diagnózy předcházela v posledních 3 letech horní endoskopie a neměl by přesahovat 10 %. Cílem práce bylo zhodnotit výskyt a rizikové faktory PEUGIC v Nemocnici ve Frýdku-Místku v období 2013–2023. Metodika: Jedná se o retrospektivní observační studii, sledovanými údaji byl výskyt rodinné anamnézy (RA) nádoru horního GIT, indikace prováděné gastroskopie, poloha a histologický typ nádoru a terapie. K výpočtu rizikových faktorů PEUGIC byl použit Chí kvadrát test a Fišerův exaktní test. Výsledky: Za sledované období zde bylo provedeno 22 727 gastroskopií a diagnostikováno 122 pacientů s nádorem horního GIT (88 mužů a 34 žen), z toho 35 nádorů jícnu, 80 žaludku a 7 duodena. Jako PEUGIC bylo hodnoceno 12 pacientů (9,84 %, 9 mužů a 3 ženy, průměrný věk 69,25 let), z toho 6 v jícnu, 5 v žaludku a 1 v duodenu. U 2 pacientů se jednalo záchyt v rámci adekvátní dispenzarizace. Jako reálné PEUGIC můžeme tedy hodnotit 10 pacientů (8,20 %). Ani poloha tumoru, histologie, mužské pohlaví nebo RA tumoru horního GIT nebyly hodnoceny jako statisticky významné rizikové faktory PEUGIC. Závěr: Celková míra PEUGIC byla 9,86 %, bez časných záchytů v rámci dispenzarizace to bylo 8,20 %. Od reálných přehlédnutých PEUGIC je třeba odlišit časný záchyt karcinomu v rámci adekvátní surveillance.

 

Volná sdělení II Idiopatické střevní záněty

Virová hepatitida E u pacientů s Crohnovou nemocí léčených anti-TNF – kazuistický dublet

J. Jirsa, K. Kubíčková
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

Úvod: Virová hepatitida E (HEV) je způsobena RNA virem s 8 genotypy. V Evropě se vyskytuje především genotyp 3 a 4, který se přenáší jako antropozoonóza. U většiny pacientů probíhá nemoc jako akutní infekce, u imunokompromitovaných může přecházet do chronicity. Kazuistický dublet: V období 2/2024–6/2024 jsme na naší klinice zachytili 2 epidemiologicky spolu nesouvisející případy HEV. Oba pacienti mají Crohnovu nemoc s komplikovaným průběhem, oba jsou léčeni biologickou léčbou ze skupiny anti-TNF. Pacient č. 1 (27 let) užívá adalimumab, 58letý pacient č. 2 užívá infliximab. Při pravidelných odběrech byla u obou zjištěna nově vzniklá výrazná elevace jaterních testů. Pacienti byli subjektivně bez obtíží, neudávali užívání známých hepatotoxických léků. V rámci diferenciální diagnostiky jsme doplnili ultrazvukové vyšetření vč. elastografie jater – bez objasňující příčiny. V podrobnějších odběrech byla u obou zjištěna pozitivita protilátek anti-HEV. Akutní hepatitida E byla potvrzena metodou PCR se vstupní viremií 113 600 IU/ml u pacienta č. 1, resp. 444 600 IU/ml u pacienta č. 2. Ihned po stanovení diagnózy HEV byla pozastavena biologická terapie. U pacientů jsme prováděli opakované laboratorní a UZ kontroly. Znovunavrácení biologické léčby jsme řídili dle poklesu jaterních testů a kontrolní viremie, která dosáhla nulových hodnot po 12 týdnech u pacienta č. 1, resp. po 6 týdnech u pacienta č. 2. Terapie ribavirinem zahájena nebyla. U obou pacientů HEV nepřešla do chronického stadia. Závěr: V naší dvojici kazuistik diskutujeme diferenciální diagnostiku elevace jaterních testů u pacientů s CN, navrhujeme vyšetřovací algoritmus a terapeutický přístup při infekci HEV a současně podávané imunosupresivní léčbě.

Incidence cytomegalovirové infekce v kolonických biopsiích pacientů s aktivním průběhem ulcerózní kolitidy a postižením tračníku u Crohnovy choroby – tříleté monocetrické retrospektivní hodnocení

B. Pipek1,2, K. Matušinská1, D. Wrožyna1, M. Štěpán1, P. Fojtík1
1Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.
2II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Úvod: Infekce lidským cytomegalovirem (CMV) je vzácnější komplikací akutního průběhu chronického střevního zánětu, dominantně ulcerózní kolitidy (UC). Cytomegalovirová infekce je dobře prokazatelná v bioptickém vzorku kolonické sliznice při standardním barvení hematoxylinem eozinem a/nebo speciálním barvením monoklonálními protilátkami, které detekují tzv. Cowdryho intranukleární tělíska v endoteliálních buňkách sliznice. Metodika: Retrospektivně jsme zhodnotili přítomnost CMV infekce v kolonických biopsiích pacientů s IBD. Studie zahrnuje všechny provedené koloskopie provedené v letech 2022, 2023 a 2024 (leden až září vč.) u pacientů s diagnózou IBD a aktivním zánětlivým postižením tračníku (Mayo 1 a více u UC, přítomnost vředů u Crohnovy choroby). Údaje byly extrahovány z elektronické zdravotní dokumentace nemocnice a zahrnovaly základní demografické údaje o nemocných – typ IBD, délku trvání IBD, symptomy při infekci, druh užívané imunosupresní (vč. kortikosteroidní) či centrové léčby, potřebu cílené antivirotické léčby, délku léčby či potřebu hospitalizace.

Pyoderma gangrenosum – jsme UpToDate?

L. Douda, T. Douda, I. Tachecí
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Pyoderma gangrenosum (PG) s prevalencí 0,4–2,6 % je relativně vzácným a druhým nejčastějším kožním mimostřevním projevem zánětlivých střevních onemocnění (IBD – idiopatické střevní záněty). Má však nejvyšší potenciál významně snížit kvalitu života postižených pacientů. Přestože je průběh klinicky charakteristický, často dochází k prodlevě při stanovení diagnózy a zahájení léčby. PG je až v polovině případů asociována s IBD (a/nebo jinými systémovými onemocněními vč. revmatologických, hematologických, nádorových) a základnímu onemocnění může předcházet a/nebo ho doprovázet (v případě IBD pak výskyt PG většinou nemá souvislosti s aktivitou střevní nemoci). Histologický nález neutrofilní dermatózy je ve většině případů nespecifický, a jeho význam je tak především diferenciálně diagnostický. Léčebná strategie je kromě symptomatické analgoterapie a topického ošetřování kožních lézí založena zejména na systémové (imunomodulační) terapii. Cílem sdělení je podat aktuální pohled na problematiku PG s doprovodnými příklady z běžné klinické praxe a s akcentací proaktivního postoje k diagnostice a léčbě.

Robotická chirurgie v léčbě IBD

F. Pazdírek, M. Vjaclovský, P. Kocán, M. Bocková
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Úvod: Robotická chirurgie je prudce rozvíjejícím se modalitou současné chirurgie. Celosvětově narůstá počet instalovaných robotických systémů a počty operací. V případě gastrointestinální chirurgie jsou platby v ČR omezeny jen na maligní diagnózy. Operace pro benigní diagnózy jsou prováděny na úkor poskytovatelů zdravotních služeb. Oproti laparoskopii nabízí robotická chirurgie nesporné výhody, zejména mnohem lepší vizualizaci a snazší manipulaci v komplikovaných anatomických situacích. Ovládání celého systému je intuitivní s propracovaným systémem školení. Operace pro nespecifické střevní záněty zahrnují často rozsáhlé operace. V těchto případech může být robotická chirurgie přínosem. Soubor a metody: Do souboru je zařazeno 20 pacientů operovaných pro nespecifické střevní záněty v období 2023–2024. Soubor zahrnuje celé spektrum operací od ileocekální resekce, hemikolektomie, subtotální kolektomie až po restorativní proktokolektomie. V souboru jsou hodnocena perioperační data, délka hospitalizace a počty komplikací pomocí Clavien-Dindo skóre. Jsou také hodnoceny materiální náklady na operaci ve srovnání s laparoskopií. Výsledky: Operace jsou provázeny velmi malou krevní ztrátou, ta byla průměrně 40 ml. Délka hospitalizace byla průměrně 6,2 dne. Pooperační komplikace byly celkově nízké. Clavien-Dindo skóre 3–4 bylo zjištěno u 10 % pacientů. Anastomotický leak se vyskytl u 1 pacienta. Ve srovnání s laparoskopií jsou materiální náklady na operaci o 30 % vyšší. Závěr: Robotická chirurgie může být v případě IBD pacientů přínosem. Její přednosti se ukazují zejména při komplikovaných anatomických poměrech, při rozsáhlejších operacích jako jsou restorativní panproktokolektomie. Operace jsou šetrné, provázené velmi malou krevní ztrátou. Počet pooperační komplikací je nízký. Většímu rozvoji robotické chirurgie u benigních operací zatím brání omezené úhrady ze strany pojišťoven. Robotické operace jsou ve srovnání s laparoskopií nákladnější, přesto při předpokládaných úsporách v podobě nižšího počtu komplikací, zkrácené hospitalizace a pobytu na JIP by tento rozdíl měl být ponížen.

Efektivita upadacitinibu v záchranné léčbě refrakterní Crohnovy nemoci – vlastní zkušenosti

L. Prokopová, V. Zbořil, P. Kavříková, Š. Konečný, V. Zvárová
Centrum pro ISZ a biologickou léčbu, Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Prezentujeme příznivou účinnost a bezpečnost záchranné léčby upadacitinibem UPA (schválené RL) v kohortě 31 vysoce refrakterních pacientů s Crohnovou nemocí (CN). Průměrná doba trvání CN před zahájením UPA 15 let, průměrný věk 41 let, předchozí selhání > 3 biologik 77 %. Klinická odpověď v indukci 12 týdnů 87 %, prodloužená indukce 13 %. Všichni pokračují v udržovací léčbě v průměru trvání 6 měsíců. Endoskopická remise 45 %. Endoskopická odpověď 55 %, hodnocená jako regrese rozsahu CN s postižením < 2 segmenty s mírnou aktivitou 35 %, se střední aktivitou 15 %, s těžkou aktivitou 5 %. Nevyhojení perianální lokalizace 48 %. Eliminace kortikosteroidů 74 %. Remise periferní SpA 50 %. Udržovací léčba UPA 15 mg 8 CN 26 %, 30 mg 17 CN 55 %, 45 mg 6 CN 19 %. Z nežádoucích účinků 1 CN 3 % přechodná mírná neutropenie. Jeden pokračuje v léčbě bez NÚ při graviditě. V klinické praxi, s limitací malé skupiny refrakterní CN, kde není aktuálně jiná alternativa léčby, jsme potvrdili UPA jako nadějnou terapii, která může navodit příznivý zvrat a/nebo zlepšit průběh CN.

Přednáška podpořena společností Abbvie, s. r. o.

Anti-TNFa indukovaná autoimunitní hepatitida u pacientů s idiopatickými střevními záněty – kazuistická série

K. Kubíčková1, P. Hříbek2, M. Koula2, P. Urbánek2, M. Lukáš1
1Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze
2Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Úvod: S rozšiřujícími se terapeutickými možnostmi u idiopatických střevních zánětů (IBD) stoupá incidence nežádoucích účinků spojených s léčbou. Nezřídka bývá obtížné odlišit polékové poškození jater (DILI – drug-induced liver injury) od autoimunitní hepatitidy (AIH). Tato dvě onemocnění mohou vykazovat podobnou klinickou manifestaci, laboratorní nálezy i histologický obraz. Novou nozologickou jednotkou je pak tzv. léky indukovaná autoimunitní hepatitida (DI-ALH – drug-induced autoimmune-like hepatitis), popsaná při podávání anti-TNFa preparátů. Kazuistická série: Od roku 2020 do roku 2024 jsme diagnostikovali DI-ALH celkem u 5 pacientů. Čtyři byli léčeni infliximabem – 2 pro Crohnovu chorobu, 2 pro ulcerózní kolitidu. Jeden pacient byl léčen adalimumabem pro Crohnovou chorobu. Jednalo se o dvě ženy a tři muže, věk pacientů v době vzniku jaterní léze byl 34–46 let. V případě podávání infliximabu došlo k rozvoji jaterní léze po 5 měsících léčby u všech 4 pacientů, při aplikaci adalimumabu se jaterní léze rozvinula po 15 měsících od zahájení léčby. Pacienti byli klinicky asymptomatičtí, vzestup sérové aktivity aminotransferáz byl zjištěn v rámci pravidelných odběrů. U pacientů došlo k vzestupu sérové aktivity aminotransferáz na 6- až 17násobek horní hranice normy, pozitivní titr ANA protilátek byl přítomný u třech pacientů. Všichni pacienti podstoupili jaterní biopsii s nálezem nekroinflamatorních změn a současně se zachycenou interface hepatitidou. U všech pacientů bylo ihned přerušeno podávání biologické léčby s následnou spontánní regresí aminotrasferáz. V jednom případě byly pro vzrůstající hodnoty aminotrasferáz nasazeny systémové kortikosteroidy s promptním efektem. Závěr: Diferenciální diagnostika jaterních onemocnění u pacientů s IBD je komplexní a rozsáhlá. Vznik léky indukované autoimunitní hepatitidy je vázán na podávání anti-TNFa preparátů. Ve většině případů dochází k úpravě stavu po vysazení daného léčiva či po nasazení imunosupresivní terapie, nejčastěji kortikosteroidů. Příznivý průběh je podmíněn pečlivým monitorováním pacientů, což umožní včasnou diagnostiku a následnou terapii.

 

Volná sdělení III Různé

Analýza žlučových kyselin ve slinách jako neinvazivní diagnostika Barrettova jícnu

Š. Konečný1, J. Dolina1, P. Itterheimová2, M. Laštovičková2, P. Kubáň2
1Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
2Ústav analytické chemie Akademie věd ČR, Brno

Cíl: Vývoj metodiky analýzy žlučových kyselin ve slinách a její možnosti využití pro neinvazivní diagnostiku Barrettova jícnu. Úvod: Barrettův jícen (BE) je závažnou komplikací refluxní nemoci jícnu a hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj adenokarcinomu jícnu. Diagnostika BE v současnosti zahrnuje invazivní endoskopii s odběrem bioptických vzorků a histologickým vyšetřením. Žlučové kyseliny jsou nezbytné pro trávení lipidů v tenkém střevě, avšak díky svým detergentním vlastnostem jsou ve vysokých koncentracích toxické a přispívají k progresi gastroezofageální refluxní choroby (GERD) do BE. Soubor a metodika: Vzorky slin byly odebrány 6 pacientům, z toho 2 s BE a 4 s GERD, a 2 zdravým dobrovolníkům, následně byla provedena extrakce na pevné fází (C18) pro purifikaci vzorku a obohacení žlučových kyselin. Pro kvantifikaci nekonjugovaných, s glycinem a taurinem konjugovaných žlučových kyselin byla vyvinuta citlivá metoda ultravysokoúčinné kapalinové chromatografie s hmotnostní spektrometrií (UHPLC-MS). Výsledky: Bylo zjištěno, že hladiny žlučových kyselin byly vyšší (p < 0,05) ve slinách pacientů s BE ve srovnání se zdravými dobrovolníky, a také ve srovnání s pacienty s GERD. Nově byla metoda UHPLC – MS použita pro zkoumání žlučových kyselin konjugovaných s taurinem. Závěr: Žlučové kyseliny ve slinách mohou sloužit jako možný neinvazivní biomarker v diagnostice BE. Je zapotřebí dalších klinických studií na větším počtu subjektů k potvrzení našich počátečních zjištění.

Tato práce byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví ČR (č. grantu NU23-08- 00303) a institucionální podporu RVO: 68081715.

Převládající hypokontraktilita svěrače u fekální inkontinence – význam manometrické klasifikace

K. Košťálová1–3, J. Bureš1,2, P. Urbánek1, M. Zavoral1,2, Š. Suchánek1,2
1Oddělení gastrointestinální endoskopie, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
2Ústav gastrointestinální onkologie, ÚVN – VFN Praha
3Katedra vojenského vnitřního lékařství, VLF UO, Hradec Králové

Úvod: Fekální inkontinence (FI) významně narušuje kvalitu života a její diagnostika a následná léčba jsou často komplikované kvůli multifaktoriální etiologii. Metody: V této retrospektivní studii byly analyzovány údaje pacientů s FI pomocí 3D anorektální manometrie s vysokým rozlišením. Cílem bylo standardizovat diagnózu podle Londýnské klasifikace anorektální dysfunkce, a tak usnadnit personalizovanou léčbu. Pacienti byli rozděleni do skupin s izolovanou FI (iFI) nebo FI s terminální zácpou (FI+C) a dále stratifikováni podle pohlaví a věku. Hodnoceny byly manometrické parametry: průměrný klidový tlak (RP), průměrný maximální tlak v sevření (SP) a inkrementální tlak (IP). Výsledky: Studie zahrnula 181 pacientů, z toho 43 % s iFI a 57 % s FI+C. Průměrný věk byl 60 let a většinu tvořily ženy (87,3 %). Nebyly zjištěny významné rozdíly mezi skupinami iFI a FI+C, ale významné rozdíly se objevily podle pohlaví (nižší hodnoty RP, SP a IP u žen) a věku (nižší RP u starších). Nejčastější dysfunkcí byla sfinkterová hypotonie s hypokontraktilitou (52,5 %), následovaná normotenzním svěračem s hypokontraktilitou (25,4 %), přičemž byly zaznamenány rozdíly mezi pohlavími. Závěr: Studie zdůrazňuje potřebu personalizované léčby podle Londýnské klasifikace a individualizovaných terapeutických strategií, zejména u sfinkterové hypokontraktility, s cílem zlepšit kvalitu života pacientů.

Vliv stavu kosterního svalu na přežívání pacientů po transplantaci jater

Úvod: Změny kosterních svalů popisované u pacientů s jaterní cirhózou, zejména sarkopenie a myosteatóza, jsou spojovány s vyšší mortalitou, morbiditou i nižší kvalitou života. Dosud publikované práce o vztahu změn kosterních svalů a prognózy pacientů po transplantaci jater (LT) jsou nejednotné až rozporuplné a povětšinou vycházejí z retrospektivních hodnocení. Cíl: Cílem prospektivní studie bylo zhodnotit vliv sarkopenie, myosteatózy a změn energetického metabolizmu lýtkového svalu na peritransplantační průběh i dlouhodobé přežití pacientů po LT a popsat vývoj změn metabolizmu svalu pomocí klidové 31P MR spektroskopie před a po LT. Metodika: Celkem bylo vyšetřeno 134 dospělých kandidátů LT, z nich 105 (60 žen a 45 mužů) podstoupilo LT v období od května 2015 do srpna 2018. Přítomnost sarkopenie a myosteatózy byla stanovena z CT snímků pořízených v rámci předtransplantačního protokolárního vyšetření na základě hodnot SMI (skeletal muscle index < 39 cm²/m² pro ženy a < 50 cm²/m² pro muže), resp. průměrné denzity m. iliopsoas (< 40 HU při BMI < 24,9 kg/m² a < 33 HU při BMI ≥ 25 kg/m² bez rozdílu pohlaví). Dále všichni pacienti podstoupili před LT a 6, 12 a 24 měsíců po LT klidovou 31P MR spektroskopii lýtkového svalu. Dlouhodobé přežívání pacientů bylo zhodnoceno k 15. říjnu 2022, medián sledování byl 6 let. Výsledky: Pacienti s myosteatózou a změnami zastoupení energetických sloučenin a pH lýtkového svalu zjištěné při 31P MR spektroskopii měli signifikantně horší dlouhodobé přežití (p = 0,03; HR 2,58; 95% CI 1,06–6,29; resp. p = 0,0021; HR 3,36; 95% CI 1,48–7,60) oproti pacientům s normálními hodnotami. V multivariantní analýze zahrnující všechny tři modality použité k hodnocení změn kosterního svalu byla klidová 31P MR spektroskopie významnějším prediktorem dlouhodobého přežití (p = 0,003; OR 3,49; 95% CI 1,53–7,97) ve srovnání se stanovením denzity m. iliopsoas (p = 0,042; OR 2,57; 95% CI 1,03–6,37). Přítomnost myosteatózy byla asociována s vyšším počtem chirurgických revizí (p = 0,038), podaných erymas během LT (p = 0,043), po LT (p = 0,002) a jejich celkovým počtem (p = 0,002). Pacienti s patologickým klidovým metabolizmem lýtkového svalu měli během LT větší krevní ztrátu (p = 0,038), byli déle hospitalizováni na ARO (p = 0,041) i celkově (p = 0,007), podobně jako pacienti s myosteatózou vyžadovali podání většího počtu erymas (p = 0,006). Přítomnost sarkopenie nebyla v predikci peritransplantačního průběhu ani dlouhodobého přežití v naší kohortě významná. Statisticky signifikantní zlepšení metabolických parametrů lýtkového stavu jsme pozorovali za 12 a 24 měsíců po LT, po 6 měsících od LT nebylo zlepšení patrné. Závěr: Hodnoty klidového metabolizmu lýtkového svalu stanovené 31P MR spektroskopií byly v našem souboru lepším prediktorem peritransplantačních komplikací a dlouhodobého přežití po LT než myosteatóza. Sarkopenie měla pro posuzování prognózy pacientů po LT omezený význam. K statisticky signifikantnímu zlepšení klidového metabolizmu kosterních svalů dochází do 1 roku po LT.

Podpořeno MZ ČR – RVO (Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001).

Aktuální pohled na chirurgickou léčbu karcinomu pankreatu

Autoři předkládají moderní pohled na chirurgickou léčbu karcinomu slinivky břišní. Narůstající incidence tohoto zákeřného onemocnění klade stále vyšší nároky na centra zabývající se touto terapií. Pracoviště autorů se snaží implementovat do praxe nejnovější mezinárodní doporučení zahrnující neoadjuvantní onkologickou terapii v selektovaných případech. Stejně tak je na našem pracovišti rutinně zaveden koncept onkovaskulárních výkonů v této oblasti, tedy nejčastěji resekcí portomezenterického komplexu. Jsou diskutovány klíčové faktory hrající roli ve stratifikaci nemocných indikovaných primárně k „up front“ chirurgickému výkonu nebo k neoadjuvantní onkologické terapii. Předmětem sdělení je představení nejnovějšího pohledu na chirurgické řešení karcinomu slinivky břišní. Jedná se o zkušenosti vysokoobjemového centra v kontextu nejnovějších doporučení mezinárodních odborných společností. Autoři se zaměřují na stratifikaci nemocných v rámci strategie léčby (up front chirurgická resekce/neoadjuvantní chemoterapie). Stejně tak je prezentován postup při infiltraci portální žíly, resp. horní mezenterické žíly tumorem.

Eozinofilní ezofagitida – guidelines, SÚKL a praxe

Úvod: Eozinofilní ezofagitida charakterizována imunitně spouštěným zánětem v jícnu s remodelací sliznice a různými klinickými projevy, dominantně dysfagií. Možnosti léčby v posledních letech rozšířeny o nová léčiva. Dostupná guidelines jsou zaměřena převážně na diagnostiku a efektivitu terapie, dlouhodobá péče není nejasná. Cíl a metodika: Retrospektivní vyhodnocení dlouhodobého průběhu léčby EoE na jednom pracovišti s ohledem na typ léčby a dlouhodobou compliance pacientů. Identifikace oblastí, které nejsou v mezinárodních doporučeních obsažena a odlišností léčby. Výsledky: Za roky 2010–2024 dostupné údaje o 48 pacientech (10/38 ženy/muži, průměrný věk v době dg. 33 let). Průměrná doba sledování 5,6 let. Úvodním symptomem bylo uvíznutí sousta u 66 %. Sedm pacientů nepřišlo na doporučenou kontrolu nebo nechtělo onemocnění po extrakci sousta dále řešit již v prvním roce. 40/41 pacientů bylo léčeno IPP, 17/41 pacientů v kombinaci s topickým steroidem, 3 pacienti jen na samotném kortikoidu, 12 pacientů PPI v kombinaci s individuálním dietním omezením (nejčastěji ořechy, ryby, mléko). U 10 pacientů přerušení sledování v dalším období pro absenci potíží nebo adaptaci na stav bez zájmu o další endoskopii. Nikdo z nich nezůstal na kortikoidech. Z 20 pacientů léčených kortikoidy zůstala udržovací léčba jen u 11 z nich. Dilataci v kombinaci s ostatní terapií podstoupilo 6 pacientů. Dva pacienti léčeni v rámci klinické studie biologickou léčbou pro nedostatečný efekt jiné terapie. Závěr: Praktické zkušenosti léčby eozinofilní ezofagitidy u dospělých se liší oproti mezinárodním doporučením především kombinovanou terapií a relativně nízkým využitím orodisperzní kortikoterapie a diety. Nízká adherence pacientů k léčbě a sledování je pravděpodobně díky adaptaci na onemocnění, omezenými možnostmi dlouhodobé terapie a malým obavám ze závažné remodelace jícnu.

Mikrobiom rektálních stěrů u pacientů s refluxní chorobou jícnu i s ohledem na jejich terapii inhibitory protonové pumpy

Úvod: Mikrobiální osídlení trávícího traktu je úzce spojeno s etiopatogenezí refluxní choroby jícnu a s užíváním inhibitorů protonové pumpy (PPIs). Diverzita a kompozice mikrobiomu střeva může reflektovat závažnost komplikací u této multifaktoriální choroby, jako jsou refluxní ezofagitida (RE), Barrettův jícen (BE) a adenokarcinom jícnu (EAC). Cílem této studie bylo porovnat charakteristiky mikrobiomu rektálních stěrů mezi pacienty s RE, BE a EAC i s ohledem na jejich terapii PPIs. Metodika: Do této studie bylo zařazeno celkem 118 pacientů: 40 s RE, 38 s BE a 40 s EAC, kteří podstoupili endoskopické a histopatologické vyšetření. Byla zaznamenána farmakoterapie pacientů, vč. užívání PPIs. Exkluzivním kritériem bylo užívání antibiotik méně než 8 týdnů před odběrem rektálního stěru. Z těchto vzorků a z 46 negativních kontrol (DNA-free voda) byla extrahována DNA, kterou jsme spikovali komerční mock komunitou a analyzovali pomocí 16S rRNA amplikonového sekvenování na platformě Illumina. Výsledky: Užívání PPIs v době odběru vzorků jsme zaznamenali u 95 % pacientů s RE, 100 % pacientů S BE a jen u 43 % pacientů s EAC. Alfa diverzita (Shannonův index a počet unikátních sekvenčních variant) mikrobiomu rektálních stěrů se statisticky významně lišil od negativních kontrol (p_adj < 0,001). Nezaznamenali jsme významné rozdíly v alfa diverzitě těchto vzorků při porovnání všech tří skupin pacientů, ani při porovnání skupin pacientů užívajících PPIs a těch bez této léčby. V rektálních stěrech pacientů byly nejvíce zastoupené bakteriální rody Bacteroides, Faecalibacterium, Finegoldia a Prevotella. Rod Faecalibacterium byl nalezen významně méně relativně zastoupený v rektálních stěrech u pacientů s EAC než s RE (p < 0,01), stejně tak jako při porovnání pacientů bez terapie PPIs a s terapií PPIs (p < 0,05). Při stratifikaci pacientů s EAC dle užívání PPIs jsme zjistili, že je tento rod významně více relativně zastoupen u pacientů, kteří podstupují farmakoterapii PPIs (p < 0,01). Závěr: V souladu s literaturou jsme v naší studii zjistili, že rod Faecalibacterium je ve fekálních vzorcích méně relativně zastoupen u pacientů užívajících PPIs, a navíc také u pacientů se závažnějšími komplikacemi refluxní choroby jícnu. Tento bakteriální rod je spojován se zdravím střeva a má probiotické vlastnosti. Z toho vyplývá, že jak farmakoterapie PPIs, tak diagnóza EAC mohou přispívat ke změnám mikrobiomu střeva u pacientů s refluxní chorobou jícnu.

This study was supported by the Ministry of Health of the Czech Republic, grant nr. NU20-03-00126 and by Ministry of Health of the Czech Republic – conceptual development of research organization (FNBr, 65269705). This work was carried out with the support of RECETOX Research Infrastructure (ID LM2023069, MEYS CR, 2023-2026). This project was supported by Program JAC – Project SALVAGE, no. CZ.02.01.01/00/22_008/0004644 and the European Union, DISCERN project No 101096888. Views and opinions expressed are however those of the author (s) only and do not necessarily reflect those of the European Union. Neither the European Union nor the granting authority can be held responsible for them.

 

Volná sdělení IV Top posters

Magneticky navigovaná kapslová gastroskopie – první zkušenosti v ČR

Magneticky navigovaná kapslová endoskopie (MNKE) je inovativní technikou pro neinvazivní vyšetření horního GIT. Využívá aktivní manipulace kapslí pomocí magnetického pole a umožňuje vizualizaci ve srovnatelné kvalitě jako standardní endoskopie. Cílem sdělení je představit první zkušenosti s touto technologií v ČR. V průběhu roku 2024 jsme vyšetřili 15 pacientů (12 mužů a 13 žen) s mediánem věku 53,5 (26–68) let pro obvyklé indikace gastroskopie: refluxní symptomatologie (n = 5), horní dyspepsie (n = 4), vyšetření před bariatrickým zákrokem (n = 2), bolesti břicha (n = 1) a v rámci dispenzáře pro rodinnou anamnézu (n = 3). U jedné pacientky (6,7 %) byl výkon zrušen pro psychický blok při polknutí kapsle. 12/14 (85,7 %) vyšetření bylo úspěšně provedeno v celém rozsahu (jícen–D2). V jednom případě kapsle prošla do žaludku před adekvátní vizualizací jícnu a v jednom nešlo hodnotit žaludeční sliznice pro evakuační poruchu s masivním obsahem stravy v žaludku. U 2/14 (14,3 %) pacientů byla doporučena návazná standardní gastroskopie (1× pro výše uvedenou poruchu evakuace a 1× pro předpoklad možného odběru biopsií u pacienta s těžkou ezofagitidou). 6/14 (42,9 %) vyšetření vykázalo normální nález; u ostatních byly detekovány následující patologie: refluxní ezofagitida (n = 4), gastritida (n = 3), bulbitida (n = 2). Rutinní rychlotest na H. pylori z krve byl u všech pacientů negativní. U žádného pacienta nedošlo ke komplikacím výkonu, který byl povšechně bez problému tolerován. Magneticky navigovaná kapslová endoskopie je bezpečnou a vysoce komfortní alternativou pro pacienty netolerující standardní gastroskopii. Nevyžaduje analgosedaci a umožňuje kvalitní vizualizaci slizničních patologií horního GIT.

Představení robotické jaterní chirurgie ve FN Plzeň

J. Fichtl, J. Moláček, V. Liška, T. Skalický
Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Trendem současné chirurgie jsou miniinvazivní výkony, v jaterní chirurgii šlo dlouho pouze o laparoskopické výkony a až v posledních několika letech se začala rozvíjet i robotická jaterní chirurgie. Ve FN Plzeň jsme od března 2023 provedli 52 robotických výkonů, ve shodě s learning curve doporučenou výrobcem systému jsme začínali výkony jednoduššími, typu cholecystektomie a fenestrace symtomatických cyst. Postupně jsme se přesunuli na ložiska benigních nádorů a nyní jsme schopni nabídnout široké spektrum resekcí i u ložisek primárních a sekundárních nádorů jater. Zásadní přínos oproti laparoskopii vidíme v lepší možnosti uvolnění jater, a tím zvýšení bezpečnosti a dostupnosti ložisek uložených mimo klasické laparoskopické segmenty. Hlavní výhodou robotické operativy je vynikající přehlednost operačního pole, výrazně nižší pooperační bolestivost, zkrácení doby hospitalizace a v neposlední řadě i kosmetický efekt. Cílem přednášky je představit odborné veřejnosti náš robotický program. Uvedením do širšího povědomí chceme naše možnosti nabídnout i dalším nemocným.

Hirschsprungova nemoc v dospělém věku

K. Hančin, F. Pazdírek
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Hirschsprungova choroba (HCH) je vrozená střevní aganglióza manifestující se v novorozeneckém věku, v dospělosti je raritní. Klinickým projevem HCH u dospělých je úporná chronická obstipace. Komplikací onemocnění v dospělém věku bývá rozvoj ileózního stavu tlustého střeva s obrazem megakolon, který může progredovat až v perforaci střevní stěny. Diagnóza onemocnění je postavena na typickém obraze při irigografii, event. CT kolografii a histologickém průkazu agangliózy stěny rekta. Léčba HCH je pouze chirurgická. Operace spočívá v resekci aganglionárního úseku a obnovení kontinuity trávicí trubice koloanální anastomózou. V kazuistice popisujeme případ mladého muže trpícího od dětství těžkou obstipací. V 20 letech se u pacienta rozvinul ileózní stav s obrazem megakolon. Na periferním chirurgickém pracovišti byla pacientovi akutně založena axiální sigmoideostomie a nástěnná cékostomie. Po odeznění akutního stavu byl pacient podrobně dovyšetřen a byla diagnostikována Hirschsprungova nemoc. Na našem chirurgickém pracovišti pacient podstoupil radikální operaci – roboticky asistovanou resekci rekta dle Swansona s transanálně šitou koloanální anastomózou a pojistnou axiální ileostomií. Pooperační průběh byl komplikován hematomem v pánvi, který byl řešen CT navigovanou drenáží. Ostatní pooperační průběh byl bez komplikací. Výskyt HCH v dospělém věku je vzácný. Projevem HCH v dospělosti je úporná obstipace, která může vyústit až v život ohrožující stav. Léčba HCH je pouze chirurgická. Operaci je možné nově také provést roboticky asistovaně.

Význam střevní mikroflóry pro management nádorů GIT z pohledu klinického onkologa

L. Holubec1,2, H. Korunková1
1Ambulance klinické onkologie, Karlovarská krajská nemocnice a. s., Karlovy Vary
2Katedra rehabilitačních oborů, ZČU v Plzni

Střevní mikrobiom je komplexní systém mikroorganizmů, které osidlují lidské střevo a má zásadní význam pro trávení, metabolizmus, imunitní systém a neurobehaviorální reakce. Dysbióza střevního mikrobiomu může vést k celé řadě patologických stavů, vč. vzniku a rozvoje nádorových onemocnění. S rychlým rozvojem molekulární genetiky se střevní mikrobiom stal předmětem výzkumu mnoha vědeckých týmů, které se onkologickou problematikou zabývají. V současné době je zřejmé, že dysbióza střevního mikrobiomu se podílí na etiopatogenezi vzniku kolorektálního karcinomu, karcinomu pankreatu a dalších nádorů zažívacího traktu. Zároveň z některých klinických studií vyplývá, že specifické změny střevního mikrobiomu by se v budoucnu mohly stát časnými diagnostickými markery vzniku nádoru. Mikrobiom střeva a nádorové mikroprostředí může v budoucnu také ovlivnit volbu onkologické léčby a její terapeutickou odpověď. Jedná se zejména o inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce, kde jsou již publikované práce o možnosti překonání rezistence na imunoterapii provedením fekální mikrobiální transplantace stolice. Specifickou otázkou je možná suplementace prebiotiky, probiotiky či postbiotiky v průběhu onkologické léčby. Další diskutovanou otázkou bude diverzita ve složení střevního mikrobiomu napříč populacemi, která danou problematiku komplikuje.

Immune-checkpoint inhibitory indukovaná pankreatitida – nový typ autoimunitní pankreatitidy?

Immune-checkpoint inhibitory (ICI) jsou monoklonální protilátky s imunomodulačním účinkem, které blokují brzdné dráhy aktivace T lymfocytů. Tento mechanizmus vede k aktivaci cytotoxických T-lymfocytů, čehož je využíváno v terapii některých nádorových onemocnění (melanom, karcinom plic). Mechanizmus účinku těchto léků je doprovázen i novými typy imunitně podmíněných nežádoucích příhod, které se svým charakterem blíží autoimunitním onemocněním – tzv. imunitně podmíněné nežádoucí účinky. Nejčastěji postiženými orgány jsou střevo, muskuloskeletální systém, kůže, endokrinní orgány, játra a plíce. Incidence postižení pankreatu je 2,7 % léčených pacientů, z nichž u 43 % se jedná o akutní pankreatitidu. Vzhledem k specifickým projevům je ICI indukovaná pankreatitida některými autory označována za autoimunitní pankreatitidu (AIP) 3. typu. Pro průběh onemocnění je typická mírná, protrahovaná zánětlivá afekce pankreatu, která vede k výrazné atrofii žlázy. Reakce na kortikoterapii není v případě této pankreatitidy jednoznačná. Literární údaje o tomto onemocnění jsou dosud rozporuplné. V tomto příspěvku prezentujeme zkušenosti našeho pracoviště s tímto onemocněním, vč. histologického obrazu pankreatitidy u pacienta léčeného nivolumabem v monoterapii. Naše zkušenosti konfrontujeme s dostupnými literárnímu údaji, a přinášíme tak souhrnné informace o tomto relativně neprobádaném onemocnění.

Velmi vzácná příčina krvácení do GIT

J. Csomor, P. Hříbek, K. Košťálová, N. Brodyuk, Š. Suchánek
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Objektivně: Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu z lipomu žaludku je velmi raritní, ale život ohrožující stav. Do současného období bylo ve světové literatuře publikováno kolem 50 případů (tzv. case reportů). Častěji se vyskytuje u lipomů lokalizovaných v antru žaludku, větších než 4 cm a s viditelnou erozí nebo ulcerací na povrchu. Může se projevovat okultní krevní ztrátou nebo akutním manifestním krvácením. Náš případ: Chtěli bychom prezentovat případ výrazně komorbidního pacienta vyššího kalendářního věku, s manifestním krvácením charakteru melény a subepiteliální expanzí antra žaludku s malou ulcerací a cévou na povrchu. Expanze byla úspěšně odstraněna technikou submukózní disekce a histologicky byl potvrzen nález objemného lipomu. Závěr: Podle dostupných literárních zdrojů prezentujeme první případ akutního krvácení do GIT z objemného lipomu antra žaludku v ČR, který byl úspěšně odstraněn technikou ESD.

Adherence k terapii u pacientů s IBD na podkožní biologické léčbě

M. Kolář
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

Úvod: Nonadherence je problémem v léčbě chronických onemocnění vč. idiopatických střevních zánětů (IBD) a dle literatury je nedostatečná u čtvrtiny pacientů. Důsledkem je riziko selhání terapie a relapsu. Významným je tento faktor v případě domácí aplikace podkožní biologické léčby (BL). Cílem je hodnocení adherence konvenčně sledovaných IBD pacientů s podkožní formou BL ve srovnání s využitím monitoringu telemedicínskými prostředky. Metodika: K hodnocení adherence je využito retrospektivních údajů jednoho centra o četnosti návštěv a vydané medikaci u pacientů vedených na platformě Virtuální klinika s aktivním zasílám upozornění na nutnost aplikace s výpočtem metriky medication possession ratio (MPR). Kontrolní skupinou jsou konvenčně sledovaní pacienti matchovaní podle typu léčby, diagnózy, pohlaví a věku. Sekundárním parametrem bylo sledování sérových hladin léčiva v subpopulaci pacientů s adalimumabem. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 69 pacientů s podkožní BL aktivních v období od července 2022 do července 2023 na platformě Virtuální klinika. K této skupině byla v poměru 2: 1 přiřazena kontrolní skupina 138 konvenčně sledovaných pacientů. Průměrný věk pacientů je 40,6 ± 11,1 let; 43,5 % mužů. Crohnova nemoc je diagnostikována u 83,1 % pacientů. Adalimumabem je léčeno 91,3 % pacientů, 7,2 % má podkožní vedolizumab a 1,5 % golimumab. Medián sledování činí 517 dní. Adherence hodnocená MPR byla vysoká v telemedicínské i konvenční skupině (0,960 ± 0,084 vs. 0,967 ± 0,094; p = 0,6123). Podíl neadherentních pacientů s MPR pod 0,86 činil 9,0 % a 7,6 % (ns). V celém souboru byla adherence signifikantně nižší u žen a tendence k vyšší adherenci u pacientů s UC. Věk pacientů nehrál roli. U pacientů s nízkými hladinami adalimumabu byl výrazně vyšší podíl nonadherentních pacientů (36,8 % vs. 4,9 %; p = 0,0002). Závěr: Přestože celková adherence k aplikaci podkožní BL je relativně vysoká a nezávislá na způsobu sledování pacientů, lze hodnocením MPR pomoci identifikovat rizikové skupiny pacientů. Nízké hladiny léčiva jsou ve třetině případů důsledkem nonadherence.

EUS navigované ošetření subkardiálních varixů pomocí coilů a tkáňového lepidla

J. Stehlík ml., J. Stehlík st.
Gastroenterologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

V naší prezentaci představíme nové možnosti endovaskulárních intervencí pomocí endosonografie. Rádi bychom je demonstrovali na kazuistice 64letého pacienta, který byl urgentně ošetřen pro krvácení z horní části trávicího traktu. Při gastroskopii byl jako zdroj krvácení nalezen subkardiální varix, který jsme ošetřili pomocí coilů a tkáňového lepidla implantovaných pod EUS kontrolou. Hemostáza byla úspěšná, pacient byl hospitalizován krátce na monitorovaném lůžku a velmi brzy přeložen na standardní oddělení. EUS intervence vidíme jako moderní metodu, kdy jsem schopni přesně a cíleně ošetřit léze, které by byly klasickou endoskopií velmi obtížně řešitelné.

Endoskopické možnosti terapie horní dysfagie – retrospektivní analýza

D. Šimková1, J. Mareš2, K. Hugová1, M. Vašátko1, J. Martínek1
1Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha
2Oddělení datových analýz, statistik a umělé inteligence OI, IKEM, Praha

Úvod: Krikofaryngeální achalázie (CA) se projevuje především horní dysfagií, přičemž její diagnóza je obtížná. Myotomie horního jícnového svěrače (C-POEM) se zdá být slibnou terapeutickou možností pro pacienty s CA. Cíle a metody: Prezentujeme naše zkušenosti s diagnostikou a léčbou horní dysfagie, u které jsme měli podezření na CA, u pacientů odeslaných do našeho centra mezi květnem 2022 a dubnem 2024. Všichni pacienti podstoupili RTG polykací akt, manometrii a endoskopii. U pacientů s podezřením na CA byla podána injekce botulotoxinu (100 IU) do horního jícnového svěrače. Kontroly po aplikaci botulotoxinu byly naplánovány 1, 5 a 12 měsíců po výkonu. Pokud byl efekt botulotoxinu pozitivní, bylo po odeznění jeho účinku zváženo provedení C-POEM. K hodnocení efektu léčby bylo použito FOSS skóre (function outcome swallowing score) a Dakkakovo a Bennettovo skóre dysfagie. Výsledky: Deset pacientů (4 muži, 6 žen) s dlouhodobou horní dysfagií podstoupilo aplikaci botulotoxinu. U jedné pacientky se týden po aplikaci objevila paréza hlasivek, která se zlepšila po podání kortikoidů. Žádné další nežádoucí účinky botulotoxinu nebyly pozorovány. Zlepšení příznaků dysfagie bylo pozorováno u 7 pacientů po injekci botulotoxinu, zatímco u 3 nedošlo k žádné změně symptomů. Jeden měsíc po zákroku se průměrné FOSS skóre zlepšilo z 3,3 na 1,56 (p = 0,015) a Dakkakovo a Bennettovo skóre dysfagie z 2,7 na 1,33 (p = 0,012). Dva pacienti podstoupili úspěšný C-POEM, zbývajícím pacientům s pozitivním efektem botulotoxinu bude C-POEM nabídnut při recidivě příznaků. Tři pacienti bez jakéhokoliv efektu botulotoxinu byli považováni za endoskopicky nevyléčitelné a odesláni zpět na odesílající neurologická, resp. otorinolaryngologická oddělení. Závěr: Injekce botulotoxinu může být účinnou léčbou horní dysfagie způsobené spazmem krikofaryngeálního svalu a může sloužit jako užitečný indikační nástroj pro C-POEM.

Stomie u Crohnovy nemoci jako řešení i problém – vlastní 10leté zkušenosti

V. Zbořil, L. Prokopová, Š. Konečný, P. Kavříková, K. Poredská, V. Zvárová
Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Současné poznatky ukazují, že množství operací pacientů s Crohnovou chorobou (CD) v éře biologické terapie kleslo, ale počet dočasných a zejména trvalých stomií zůstal bez zásadních změn. Do 10 let trvání nemoci se pohybuje mezi 11 a 37 %, v případě perianální CD pak dosahuje průměrně 26 % případů. Hlavními indikacemi jsou refrakterní exntenzivní kolitida a zejména perianání choroba s komplikacemi. Realizovaná stomie je zatížena rizikem časných (≥ 30 dnů) nebo pozdních komplikací. Nejzávažnější lokální komplikace představují peristomální kožní afekce, ischemie či nekróza, retrakce, parastomální hernie, prolaps stomie, mukokutánní separace, peristomální pyoderma gangrenosum a zejména recidiva CD: ta se objevuje 10–15 cm orálně od ústí stomie, po 5 letech dosahuje až 37 %, po 10 letech se posouvá její výskyt nad 40 %, nicméně někteří autoři hovoří až o 81 %. Tyto komplikace spolu s nedostatečným hojením anoperanální krajiny limitují možnosti zrušení stomie. Dle Müllerové, Barnese Pelliniho et al. je destomizace (zrušení stomie a obnovení střevní kontinuity) po 5 letech efektivní u 7–20 %. Autoři analyzovali retrospektivně soubor 532 pacientů s CD sledovaných v letech 2010–2020: 54 mělo stomii, z nich 18 trvalou ileostomii. Časné komplikace se vyskytly u 7 pacientů (12,9 %), pozdní u 42 (77,7 %). Recidiva CD byla registrována u 32 pacientů (59,2 %). Léčba biologiky a u 5 pacientů také upadacitinibem dosáhla jen relativně malé efektivity (9 pacientů = 16,6 %), nicméně u 5 z nich byla realizována destomizace, která i po 5 letech zůstává funkčně a morfologicky příznivá. Z naší zkušenosti vyplývá nejen potřeba dispenzarizace pacientů s CD a stomií, ale také zachování efektivní biologické terapie s perspektivním využitím malých molekul.

 

POSTERY

Transplantace jater pro akutní hepatitidu E, zkušenosti jednoho pracoviště

V. Pítová, M. Holinka, J. Šperl, E. Kieslichová, L. Janečková, S. Fraňková
Transplantcentrum, IKEM, Praha

Naprostá většina případů HEV infekce probíhá asymptomaticky, u pacientů s preexistující cirhózou jater či imunosuprimovaných může způsobit jaterní selhání. Cílem studie bylo popsat soubor nemocných indikovaných k transplantaci jater (LTx) pro HEV infekci a zhodnotit účinnost léčby ribavirinem (RBV). Retrospektivně jsme zhodnotili soubor pacientů s jaterním selháním při HEV infekci v IKEM. V letech 2012–2023 jsme diagnostikovali akutní HEV jako příčinu jaterního selhání u 13 pacientů (6 mužů, 7 žen, věk 44–71 let), 11 pacientů mělo jaterní cirhózu, akutní HEV infekce byla vyvolavatelem ACLF (acute on chronic liver failure). Čtyři pacienti měli diabetes, 1 pacient byl po LTx pro PSC, 1 pacientka byla léčena methotrexátem. Všechny pacienty jsme zvažovali jako kandidáty LTx: 1 pacientka nebyla nezařazena do čekací listiny (WL) pro komorbidity, zemřela 7. den, 1 pacientka zemřela 2 dny po zařazení do WL, 1 nemocná byla vyřazena z WL pro zlepšení jaterních funkcí. Deset pacientů podstoupilo LTx, medián čekací doby byl 8 dnů. Devět z 10 pacientů, kteří podstoupili LTx, bylo léčeno RBV již před LTx a dále po dobu 3–6 měsíců, 6 z 9 pacientů (66 %) mělo významnou hemolytickou anemii. U jedné neléčené pacientky došlo k rekurenci HEV ve štěpu, RBV byl podán po LTx. HEV infekce je vzácnou příčinou akutního selhání jater v Evropě, u pacientů s jaterní cirhózou může vyvolat ACLF. Léčba RBV při ACLF nezvrátí nepříznivý průběh onemocnění, ale zabrání rekurenci HEV ve štěpu.

Raritní příčina ascitu – vesikoperitoneální píštěl v terénu chronické postradiační cystitidy – kazuistika

J. Klevar1, P. Hrabák1, A. Novotný1, L. Zámečník2
1IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze
2Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

V našem příspěvku prezentujeme raritní příčinu recidivujícího objemného ascitu komplikovaného peritonitidou u 71leté pacientky, která v roce 1990 podstoupila hysterektomii, adnexetomii a chemoradioterapii pro karcinom dělohy. Pacientka byla opakovaně vyšetřována pro bolesti v podbřišku, oligurii a výraznou elevaci renálních parametrů (urea: 18,3 mmol/l; kreatinin 625 umol/l). Vstupně byla doplněna základní paraklinická vyšetření, která však neobjasňují příčiny obtíží (USG, biochemická vyšetření krve a moči). Na CT bylo vysloveno podezření na karcinomatózu peritonea (susp. recidivu základního onemocnění). Provedena open laparoskopie s biopsií peritonea a evakuací ascitu. Histologicky byl ve všech odběrech zjištěn nález organizujícího se exsudátu, původně zřejmě fibrinózně-hnisavého, buňky podezřelé z maligního nádorového bujení nebyly pozorovány. Biochemickou analýzou ascitu byly prokázány vysoké hladiny kreatininu a urey (urea 10,7 mmol/l; kreatinin 201 umol/l). Po zavedení PMK došlo k rychlému poklesu renálních parametrů a regresi ascitu. Pro podezření na komunikaci mezi močovým měchýřem a peritoneální dutinou doplňujeme cystoskopii, která komunikaci neprokazuje. Fistulizaci nakonec prokazujeme pomocí cystografie. Stav byl řešen konzervativně, po dobu 6 týdnů ponechán permanentní močový katétr. Kontrolní cystografie již bez známek píštěle, PMK extrahován. Pacientka je nadále klinicky bez obtíží, bez recidivy ascitu či peritonitidy. Závěr: Vesikoperinoteální píštěl, prezentující se jako ascites a pseudorenální selhání, je neobvyklou příčinou ascitu. V ojedinělých kazuistických sděleních je popisována zejména v časném pooperačním období u pacientek po gynekologických výkonech. V našem případě se však jednalo o opožděnou komplikaci radioterapie. Ve světle dostupných literárních údajů a vlastní zkušenosti diskutujeme optimální způsob diagnostiky a managementu tohoto onemocnění.

Léčba dehiscencí po robotických resekcích rekta pomocí endoluminální vakuové terapie – vlastní zkušenosti našeho centra

J. Dyntr, J. Stehlík
Gastroenterologické oddělení, Endoskopické centrum, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

V posledních letech se v chirurgické terapii karcinomu rekta stále více uplatňuje operační přístup využívající robotickou techniku. I robotické resekce rekta jsou ale spojeny s rizikem dehiscence anastomózy, kdy se v oblasti malé pánve v důsledku unikajícího střevního obsahu tvoří infikovaná zánětlivá dutina. Tento stav nezřídka vyžaduje další intervenci – ať už chirurgickou, nebo endoskopickou. Prostřednictvím posteru prezentujeme zkušenosti našeho endoskopického centra s metodou endoluminální vakuové terapie. Během let 2023–2024 bylo touto metodou na našem pracovišti úspěšně ošetřeno celkem 5 pacientů. U všech bylo nutné provést několik sezení, kdy byla rektálně pod endoskopickou kontrolou zavedena do zánětlivé dutiny pórovitá houbička, která byla následně napojena na podtlakovou drenáž. Tím dochází k nasávání sekretu z oblasti dehiscence, a je tak urychlováno hojení a produkce granulační tkáně, která dutinu postupně uzavírá. V pravidelných intervalech pak byly prováděny výměny této houbičky – její velikost byla vždy přizpůsobena postupně se zmenšujícímu objemu zánětlivé dutiny. Endoluminální vakuovou terapii hodnotíme jako velmi efektivní a zároveň bezpečnou metodu léčby dehiscencí anastomóz po robotických resekcích rekta. I v dostupných literálních zdrojích je úspěšnost této metody uváděna v rozmezí 56–100 %.

Využití molekulárně genetických metod v diagnostice a terapii deficitů disacharidáz – deficit sacharázy-izomaltázy v klinické praxi

Deficity disacharidáz (laktázy, sacharázy, izomaltázy, maltázy, trehalázy) se projevují nadýmáním, křečemi v břiše, borborygmy, průjmy, bolestmi břicha, nauzeou či zvracením. Jsou způsobené poruchou trávení disacharidů, které následně slouží jako substrát střevním sacharolytickým bakteriím, po jejichž přemnožení a rychlém štěpení disacharidů dochází k projevu typických příznaků. Diagnostika je často svízelná, lze je diagnostikovat pomocí anamnézy či klinického stavu, dechových testů či imunohistochemického vyšetření sliznice tenkého střeva. Do gastroenterologické poradny FTN přichází 48letý pacient s vleklými potížemi, v minulosti u něj byla 2krát imunohistochemicky potvrzena nulová aktivita sacharázy, mírně snížena byla i aktivita laktázy a trehalázy. Eliminační dieta ani substituce enzymů nepřinesla očekávanou úlevu. Dlouho trvající potíže a nízká pestrost stravy naopak vedly k dysbióze, postupně se přidávaly i jiné intolerance. Molekulárně genetické vyšetření u pacienta vedlo k odhalení typu deficitu (primární vs. sekundární). Výsledek vyšetření umožnil individualizaci dietních i terapeutických opatření vč. úpravy omezeného jídelníčku vedoucího k nežádoucímu úbytku hmotnosti a snížené vitalitě pacienta.

Melanom přenesený transplantací jater – případová studie

Transplantace jater je léčebná metoda určená především pro nemocné s akutním jaterním selháním a s jaterní cirhózou různé etiologie. Transplantace obnáší rizika, jedním z nich je přenos předem nediagnostikované malignity dárce. Dárci jsou testováni na infekce, nikoliv na přítomnost malignity, přitom příjemci jsou náchylní k agresivnímu šíření malignity zejména následkem imunosuprese. Tato studie popisuje případ možného přenosu maligního melanomu z dárce na příjemce po transplantaci jater. Multiorgánovým dárcem byl 58letý komorbidní muž, jehož rodinná onkologická anamnéza či zvyk kouření nebyl znám. 20. den po transplantaci byla u dárce diagnostikována metastáza maligního melanomu v paratracheální uzlině. Příjemcem jater byl 56letý pacient s cirhózou kombinované etiologie, u něhož byl 395 dní po transplantaci diagnostikován maligní melanom. I přes nejistotu kvůli neprovedenému genetickému vyšetření, zda se jednalo o de novo malignitu či malignitu přenesenou od dárce, se lze domnívat, že šlo o případ přeneseného zhoubného onemocnění od donora. Prevence maligního přenosu by měla zahrnovat zevrubnou osobní anamnézu, fyzikální vyšetření a racionální užití zobrazovacích a laboratorních metod bez prodloužení čekací doby na transplantaci.

Sérologické markery propustnosti střevní bariéry a fekální kalprotektin jako potenciální prediktory rekurence primární sklerotizující cholangitidy po transplantaci jater

M. Hlavatý
IKEM, Praha

Úvod: Rekurence primární sklerotizující cholangitidy (rPSC) je častou pozdní komplikací u pacientů po transplantaci jater (LT) pro primární sklerotizující cholangitidu (PSC), která významně snižuje přežití štěpů a celkové přežití pacientů. Dosavadní data naznačují, že se v patogenezi rPSC významně uplatňuje dysregulace mikrobiomu a porucha funkce střevní bariéry. Metody: Cílem této průřezové studie bylo zhodnotit sérologické markery propustnosti střevní bariéry (Reg3a, iFABP a Zonulin) u pacientů s PSC po LT a u kontrolní skupiny a stanovit potenciální biomarkery pro rPSC. Pacienti byli rozděleni na základě přítomnosti rPSC (rPSC a non-rPSC). Kontrolní skupinu tvořili pacienti po LT pro alkoholickou jaterní cirhózu a/nebo hepatocelulární karcinom. Pro počáteční hodnocení byly použity neparametrické testy. Dále jsme sestavili zobecněné lineární modely pro predikci diagnózy PSC nezávisle na rekurenci, pro predikci non-rPSC a pro predikci rPSC s použitím všech tří markerů propustnosti, BMI a fekálního kalprotektinu jako prediktorů. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 113 pacientů po LT pro PSC, z toho 26 s diagnózou rPSC, a 69 kontrol. Nebyl zjištěn významný rozdíl v mediánu koncentrací Reg3a mezi skupinou PSC a kontrolní skupinou (p = 0,01). Zajímavé je, že mediány koncentrací iFABP (p < 0,01) a (p < 0,0001) Zonulinu byly významně vyšší u kontrolní skupiny ve srovnání se skupinou PSC. ROC AUC pro Model_1 pro predikci diagnózy PSC jako takové byla 0,79. Zvýšená pravděpodobnost výskytu PSC byla spojena s vyšší koncentrací Reg3a v séru, zatímco BMI, zonulinem a iFABP byly negativně ascoiované s PSC jako takovou. Model_2, predikce PSC bez recidivy (non-rPSC) dosáhl ROC AUC = 0,83, ale prediktory a jejich koeficienty a OR byly blízké Modelu_1. Přesnost Modelu_3 (predikce rPSC) byla 0,73 a výskyt rPSC byl pozitivně asociován s fekálním kalprotektinem a sérovými koncentracemi zonulinu, zatímco byl nezávislý na Reg3a, iFABP nebo BMI. Závěr: Prezentovaná pilotní data naznačují, že parametry střevní permeability a fekální kalprotektin jsou odlišné u pacientů s rPSC a bez rPSC. Tyto údaje by mohly sloužit jako základ pro testování na větší nezávislé validační kohortě a v případě potvrzení jako potenciální biomarker rekurence PSC.

„Viník, ochránce nebo náhodný kolemjdoucí?“ Retinol a all-trans retinová kyselina u karcinomu pankreatu, chronické pankreatitidy a diabetu 2. typu – vlastní výsledky

Úvod: Navzdory důležité roli v hojení a homeostáze pankreatu hrají pankreatické stelátní buňky (PSC) rovněž důležitou úlohu v rozvoji patologií slinivky břišní. PSC se významně podílejí na tvorbě extracelulární matrix ve stromatu karcinomu pankreatu (PC) a u chronické pankreatitidy (ChP). Jsou zároveň jedinými buňkami pankreatu, v nichž je skladován retinol. Výsledky prací zkoumajících roli retinolu a all-trans retinové kyseliny (ATRA) jsou limitované a nejednoznačné. Cílem naší práce bylo shrnout dosavadní poznatky o roli retinolu a ATRA u onemocnění pankreatu a změřit hladiny retinolu a ATRA u pacientů s PC, ChP, diabetem 2. typu (T2DM), porovnat je se zdravými kontrolami a stanovit korelace s dalšími biochemickými parametry. Metody: Koncentrace retinolu a ATRA byly měřeny u 64 pacientů v různých stadiích PC, 59 pacientů s T2DM, 46 pacientů s ChP a u 51 zdravých kontrol pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie s UV detekcí. Výsledky: Hladiny retinolu u PC (0,44 ± 0,18 mg/L) byly až o třetinu nižší nežli u T2DM, ChP a kontrol (p < 0,001). Sérové koncentrace ATRA u PC (1,14 ± 0,49 ug/l) byly o 25 % nižší ve srovnání se zdravými kontrolami a T2DM (p < 0,001). Rozdíly mezi časnými stadii PC (I+II) a ostatními „nenádorovými“ skupinami nebyly významné. Zjistili jsem rovněž významné korelace mezi hladinami retinolu, prealbuminu a transferinu, stejně tak byly významně korelovány koncentrace ATRA a inzulinu podobný faktor vázajícím proteinem 2 (IGFBP-2). Závěr: Ačkoli retinol ani ATRA nejsou ve světle našich výsledků využitelné jako biomarkery časného karcinomu pankreatu, prokázali jsme nižší hladiny obou látek u PC ve srovnání s T2DM, ChP i zdravými kontrolami. Toto zjištění podporuje dosavadní důkazy o těsném vztahu derivátů retinolu a PC. Zjištěné korelace svědčí o možném vztahu mezi ATRA a IGF-řízenými signálními drahami. Pokles hladin ATRA a retinolu u PC má pravděpodobně komplexnější příčiny než jen zhoršený stav výživy.

Podpořeno projekty Cooperatio, MH CZ DRO VFN64165, BBMRI.cz LM2023033 and SVV260630.

Srovnání tělesného složení měřeného pomocí metod DXA a BIA u pacientů s idiopatickými střevními záněty na biologické léčbě

Pacienti s IBD mají zvýšené riziko sarkopenie. Ztráta svalové hmoty, síly a funkce je u těchto pacientů často sekundární, způsobená základním onemocněním. Množství svalové hmoty (SMM) lze měřit pomocí MR, CT, DXA nebo bioimpedance (BIA), jejíž výhodou je cenová dostupnost a přenositelnost. Multifrekvenční BIA přístroje měří fázový úhel, ukazatel buněčné hmoty (BCM), který je prognostickým ukazatelem malnutrice. V Centru pro biologickou léčbu na Interní klinice 3. LF UK a FTN, kde se léčí 135 pacientů s IBD, probíhala studie srovnávající tělesné složení metodami DXA a BIA. Cílem bylo ověřit spolehlivost odvozených hodnot na BIA přístroji mBCA seca515. Stanovení tělesného složení vykazuje při srovnání metod DXA a BIA srovnatelné odchylky u pacientů s IBD jako uvádí literatura u běžné populace. Studie potvrdila, že BMI může maskovat malnutrici a sarkopenii, a odhalila změněné tělesné složení u významné části pacientů s IBD, zejména v hodnotách svalové hmoty (SMM), viscerálního tuku (VAT) a buněčné hmoty (BCM).

Těžká pankolitida indukovaná imunoterapií a její úspěšná léčba infliximabem

Imunoterapie představuje v současné době v onkologii jednu z významných léčebných modalit. Jedná se o látky biologické povahy (cílené monoklonální protilátky), z nichž mezi nejpoužívanější patří ipilimumab a nivolumab. Vedle nesporného léčebného potenciálu s sebou však nesou i rizika nežádoucích účinků. Na poli gastroenterologie se nejčastěji setkáváme s indukovanou kolitidou a hepatitidou. K léčbě indukovaného střevního zánětu jsou k dispozici schémata s doporučenými postupy. V nejlehčích případech postačí symptomatická léčba, v závažnějších jsou pak po vyloučení jiných příčin kolitidy indikovány kortikoidy. V nutných případech pak může stav dospět k podání biologické léčby (infliximab jako první volba). Prezentujeme případ pacienta s generalizovaným karcinomem ledviny léčeného duální imunoterapií (ipilimumab a nivolumab), při které se rozvinula těžká pankolitida nereagující na kortikoidy, která si následně vyžádala podání infliximabu. Po úvodních 2 podáních infliximabu v dávce 5 mg/kg byla navozena klinická i endoskopická remise. Postupně byla vysazena kortikoidní léčba a pacient dále úspěšně pokračuje v monoterapii nivolumabem (méně rizikový stran nežádoucích účinků), ipilumumab zůstává trvale kontraindikován.

Ošetření perforace jícnu kombinací endoskopických technik

M. Černá, J. Stehlík
Gastroenterologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

V našem sdělení prezentujeme kazuistiku 64leté pacientky, která v květnu tohoto roku podstoupila totální gastrektomii pro nízce diferencovaný karcinom žaludku. Již v časném pooperačním období neprosperovala, jako příčina byla na provedeném CT identifikována perforace jícnu, 15 mm nad chirurgickou ezofagojejunoanastomózou. Tato komplikace byla spojena s fluidopneumothoraxem vlevo, mediastinitidou a peritonitidou. V terapii jsme byli zapojeni v rámci široké multioborové spolupráce – intenzivní péče, hrudní chirurgie, břišní chirurgie. Iniciální gastroenterologické ošetření se sestávalo z adaptace dehiscence 2 soupravami X-tack. Zbytkový otvor jsme zalepili tkáňovým lepidlem Glubran. Dehiscence byla významně zmenšena, přetrvávaly však drobné fistuly na okrajích, které jsme dohojili aplikací podtlakového vakuového systému do jícnu, který jsme 2× vyměnili. U pacientky došlo ke kompletnímu vyhojení, pomalu se realimentovala na běžnou stravu a v současné době podstupuje adjuvantní chemoterapii.

Walled-off pancreatic necrosis – kazuistika 9leté pacientky s dětskou mozkovou obrnou a sekundární epilepsií

O. Šácha1, J. Stehlík2, J. Škvor1
1Dětská klinika FZS UJEP a Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.
2Gastroenterologické oddělení, Endoskopické centrum, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

V kazuistickém sdělení prezentujeme případ 9leté dívky s dětskou mozkovou obrnou, sekundární farmakorezistentní epilepsií a zavedeným PEG. Pacientka byla přijata sekundárním transportem na JIP dětské kliniky pro intoleranci stravy a suspekci na ileózní stav. Provedená zobrazovací vyšetření však prokázala rozsáhlou tekutinovou kolekci v okolí kaudy pankreatu, sleziny, zasahující podél levého tračníku až do pánve. Postupně došlo k ohraničení kolekce do obrazu walled-off pancreatic necrosis (dále WOPN). Pod endosonografickou navigací byla provedena gastrická drenáž apozičním stentem se zajištěním double pigtail plastikovým stentem. Následovalo několik endoskopických kontrol s nekrektomiemi a lavážemi WOPN. Díky této intervenci bylo následně možné ihned obnovit enterální výživu do PEG. Jako etiologie onemocnění se jeví předchozí změna antiepileptické terapie, která byla rozšířena o topiramát. Nekrotické pankreatické tekutinové kolekce mohou vzniknout jako komplikace akutní či chronické pankreatitidy. Drenáž je indikována při perzistující walled-off pancreatic necrosis (WOPN) spojené s dalšími příznaky, jako jsou bolesti břicha, intolerance stravy nebo ikterus způsobený kompresí žlučových cest. Způsob provedení drenáže závisí na charakteristice, lokalizaci a zralosti stěny kolekce a na komunikaci s pankreatickým vývodem.

Vankomycin v terapii ulcerózní kolitidy s primární sklerózující cholangitidou

Š. Šembera
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Nemocní s ulcerózní kolitidou (UC) a primární sklerózující cholangitidou (PSC) jsou zatíženi rizikem vzniku cholangiogenního karcinomu a nádoru kolorekta, nicméně i obtížně léčitelnými relabsy ulcerózní kolitidy a rychlou progresí jaterního postižení. Jednou z léčebných možností je užití vankomycinu k navození a udržení remise ulcerózní kolitidy i zmírnění jaterního postižení. Tento postup, někdy užívaný u dětských pacientů, zatím nemá jasnou roli v léčebném algoritmu IBD u dospělých. Kazuistika: 38letý nemocný má UC a PSC diagnostikovánu od 18 let věku, dlouhodobě léčen mesalazinem, přechodně topickými steroidy a ursodeoxycholovou kyselinou. Od 1/2022 u nemocného probíhal kortikodependentní relaps UC (endoskopické Mayo subskóre 3). Od 6/2022 do 10/2022 užíval vedolizumab, léčba byla primárně neefektivní, následně podáván infliximab do 3/2023, který také v udržení remise selhal. Následně byl v terapii užit perorálně podávaný vankomycin (3 × 500 mg až 2 × 1 000 mg). Na této terapii dochází k navození klinické remise s možností ukončit kortikoidní terapii, ednoskopicky Mayo 1. Závěr: U obtížně léčitelných nemocných s UC+PSC lze zvážit off-lable použití vankomycinu per os k navození a udržení remise onemocnění.

Komplikace gastrické perorální endoskopické myotomie (G-POEM) – retrospektivní analýza

D. Šimková D1, J. Mareš2, K. Hugová1, M. Vašátko1, J. Martínek1
1Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha
2Oddělení datových analýz, statistik a umělé inteligence OI, IKEM, Praha

Úvod: Gastrická perorální endoskopická myotomie je nová endoskopická metoda léčby refrakterní gastroparézy, ze které benefitují hlavně pacienti s pylorospazmem. Metody: Jedná se o retrospektivní analýzu dat získaných revizí hospitalizační dokumentace u pacientů, kteří podstoupili G-POEM pro gastroparézu v období 11/2017–8/2024 v IKEM. Hlavním cílem byla analýza komplikací souvisejících s výkonem v perioperačním a časném pooperačním období. Komplikace byly rozděleny následovně: Odchylky od standardního operačního a postoperačního průběhu byly definovány jako tzv. undesirable events. Následně byly undesirable events, které splňovaly podmínky chirurgické klasifikace Clavien Dindo (C-D), označeny jako „true adverse events“. Výsledky: Z 64 výkonů proběhlo 50 výkonů (78,1 %) bez jakýchkoliv nežádoucích událostí. Perioperačně se u 13 výkonů vyskytly následující nežádoucí události: poranění žaludeční (3; 4,7 %) a duodenální sliznice (2; 3,1 %), významnější krvácení během výkonu ošetřené endoskopicky (1; 1,6 %), perforace serózy (11; 17,2 %), kapnoperitoneum s nutností punkce (3; 4,7 %) a podkožní emfyzém (1; 1,6 %). V časném postoperačním období se vyskytly komplikace u 3 pacientů: jedna pacientka si stěžovala na významné bolesti břicha, na CT byl popsán drobný leak z oblasti pyloru do podjaterní krajiny, gastroskopie potvrdila ulceraci v místě tunelu. Léčba byla konzervativní a úspěšná. U dalších 2 pacientů s diabetickou gastroparézou došlo během hospitalizace po výkonu k dekompenzaci diabetu. Za opravdové (true) komplikace podle akceptované klasifikace byly považovány následující komplikace: perforace serózy (11; C-D I), leak vyžadující prodlouženou dobu hospitalizace (1; C-D IIIa) a dekompenzace diabetu (2; C-D II). Tyto komplikace se vyskytly u 11 výkonů (17,2 %). Průměrní doba hospitalizace byla 3,95 (±1,7) dnů. Tři měsíce po výkonu se u 1 pacientky vyvinul dumping syndrom, pro který byla hospitalizována. Závěr: G-POEM je velmi bezpečnou procedurou, výskyt komplikací je nízký. G-POEM splňuje předpoklady zákroku v režimu „jednodenní chirurgie“.

Duální biologická terapie ustekinumab a upadacitinib u pacientky s Crohnovou nemocí

J. Jirsa, D. Ďuricová, M. Lukáš
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

Úvod: Ustekinumab (UST) je monoklonální protilátka proti společné podjednotce p40 IL-12 a IL-23. Upadacitinib (UPA) je inovativní malá molekula selektivně inhibující Janus kinázu (JAK) 1. Evidence o účinnosti a bezpečnosti duální terapie UST a UPA u pacientů s Crohnovou nemocí je velmi limitovaná a omezena na retrospektivní soubor 10 pacientů léčených touto duální terapií. Naše kazuistika prezentuje účinnost a bezpečnost duální léčby UST a UPA u mladé pacientky s těžkou formou Crohnovy nemoci. Kazuistika: Jedná se o 22letou pacientka s Crohnovou chorobou diagnostikovanou v dětském věku, s postižením tračníku, která byla v minulosti léčená 3 liniemi biologické léčby (infliximab i.v., adalimumab, infliximab s.c.). Počátkem roku 2024 při převzetí do naší péče byla zjištěná těžká recidiva v oblasti řitního kanálu a levého tračníku s maximem na rektosigmatu, ve 20 cm od anu byla zánětlivá stenóza neprostupná pro endoskop, která byla navíc komplikovaná nitrobřišní píštělí končící v zánětlivém infiltrátu. Pro refrakterní průběh nemoci nereagující na systémové kortikosteroidy a reindukci infliximabem u ní byla v dubnu 2024 zahájena duální biologická terapie UST 90 mg s.c. Q4W + UPA 45 mg. Při této léčbě bylo dosaženo klinické remise a normalizace laboratorních zánětlivých parametrů. Podařilo se vysadit antibiotika i systémové kortikosteroidy. Při kontrolní koloskopii po 3 měsících od zahájení léčby dominovaly pozánětlivé změny levého tračníku a stenóza sigmatu byla již volně prostupná pro přístroj. Kontrolní ultrazvuk po 4 měsících léčby prokázal taktéž významné zlepšení s regresí zesílení stěny levého tračníku na polovinu původní hodnoty (4,3 vs. 8,6 mm). Při terapii nebyly zaznamenány zatím žádné nežádoucí účinky. Závěr: Tato kazuistika demonstruje výbornou, zatím krátkodobou, účinnost duální terapie UST a UPA u mladé pacientky s těžkou formou Crohnovy nemoci v oblasti levého tračníku.

Vyšetření Gastrointestinální panel 2 v praxi klinické laboratoře

J. Poláková, L. Jankovičová, R. Koláčková
Diagnostika s. r. o., BioTech a. s., Ústí nad Labem

Gastrointestinální panel 2 od firmy Qiagen (dodavatel firma BioTech) je specifická real-time multiplexová PCR technika, která je z velmi malého množství stolice schopna detekovat 16 patogenů gastrointestinálního traktu. Díky tomu jako laboratoř umíme poskytnout výsledky ve velmi krátké době a lékař může zhodnotit případnou léčbu pacienta. Gastrointestinální panel detekuje bakterie, viry i parazity. Obrovskou výhodou panelu je jednoduchost a rychlost. Stačí, aby pacient dodal stolici v odběrové nádobce (jako na Helicobacter či calprotektin), v laboratoři je odběr snadno zpracován, a pokud přijde jeden vzorek, PCR stroj QIAstat-Dx vydá výsledek za 80 min. Lékař poté dostane výsledek všech 16 detekovaných patogenů. V přednášce budou prezentovány výhody a úskalí této metody a prozatímní vyhodnocení přijetí metody u lékařů.