Funkce pravé komory srdeční a výskyt plicní hypertenze u pacientů se syndromem obstrukční spánkové apnoe

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zhodnotit celkovou funkci pravé komory srdeční (PK) a stanovit výskyt plicní hypertenze u pacientů s diagnózou středního a těžkého stupně obstrukční spánkové apnoe (OSA).

Soubor a metodika:
75 pacientů (65 mužů) průměrného věku 52,3 ± 10,0 let s diagnózou obstrukční spánkové apnoe bylo vyšetřeno na echokardiografickém přístroji GE VIVID 7 (rozměr PK, akcelerační čas proudění na plicnici, přítomnost regurgitace na pulmonální a trikuspidální chlopni, stanovení tlaku v pravé komoře, systolická a diastolická rychlost pravé komory pomocí tkáňového dopplerovského vyšetření a stanovení TEI indexu globální funkce PK). Ve skupině A se středním stupněm OSA bylo 17 pacientů (15 mužů), věk 54,6 ± 9,2 let, body mass index 33,6 ± 6,3, klidová hodnota saturace kyslíku (O₂) před vyšetřením (metoda ASTRUP) 94,0 ± 2,4 %. Ve skupině B s těžkým stupněm OSA bylo 58 pacientů (50 mužů), věk 51,7 ± 10,3 let, BMI 35,1 ± 5,9, klidová hodnota saturace O₂ před vyšetřením (metoda ASTRUP) 93,0 ± 3,2 %. U pacientů byly vyloučeny jiné příčiny plicní hypertenze.

Výsledky:
Skupiny A a B se nelišily v pohlaví (p = 0,829), věku (p = 0,283), výskytu arteriální hypertenze (p = 0,741), v hodnotě body mass indexu (p = 0,387), klidové hodnotě saturace O₂ před vyšetřením (metoda ASTRUP) (p = 0,158) ani v průměrné saturaci O₂ během spánkové monitorace (p = 0,130). Diagnóza plicní hypertenze (systolický tlak v plicnici nad 30 mm Hg) byla stanovena u 5 pacientů (5 mužů), tj. 6,6 % souboru, průměrná hodnota systolického tlaku byla 34,8 mm Hg (32–37). Všichni pacienti patřili do skupiny B. Patologická hodnota TEI indexu globální funkce pravé komory se vyskytla u celkem 31 pacientů (41,3 %): 2 pacienti (11,7 %) ze skupiny A a 29 pacientů (50,0 %) ze skupiny B. Skupiny se statisticky významně liší ve výskytu pacientů s patologickou hodnotou TEI indexu globální funkce pravé komory (p = 0,016). Průměrná hodnota TEI indexu globální funkce pravé komory je v souboru 0,31 ± 0,23, skupina A 0,19 ± 0,13 a skupina B 0,35 ± 0,24. Hodnota TEI indexu globální funkce PK se statisticky významně liší ve skupině A a B, u skupiny A je jeho hodnota nižší (lepší globální funkce pravé komory u skupiny se středním stupněm obstrukční spánkové apnoe) (p = 0,011).

Závěr:
Výskyt plicní hypertenze u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe je nízký. U pacientů s OSA se vyskytuje nejčastěji porucha diastolické funkce PK. Pacienti s těžkým obstrukční spánkové apnoe mají horší globální funkci pravé komory stanovenou pomocí TEI indexu globální funkce pravé komory.

Klíčová slova:
obstrukční spánková apnoe – plicní hypertenze – TEI index globální funkce pravé komory srdeční

Úvod

Spánková medicína dosáhla za poslední desítky let nebývalého rozvoje. Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) je nejčastější a nejvýznamnější poruchou dýchání ve spánku, a to z hlediska morbidity i mortality. Syndrom OSA je charakterizován výskytem více než 5 apnoických nebo hypopnoických pauz (trvání nejméně 10 s) za hodinu spánku. Podle počtu pauz dělíme syndrom OSA na lehký (5–15 pauz/h spánku), středně těžký (15–30 pauz/h spánku) a těžký (více než 30 pauz/h spánku) [1].

Typickými příznaky OSA je chrápání s apnoickými pauzami při spánku, nadměrná denní spavost, která je důsledkem opakovaných mikroprobuzení a fragmentace spánku, mikrospánky a usínání při monotónní činnosti, které vedou k častějším úrazům a dopravním nehodám. U pacientů dochází k poruše koncentrace, zhoršení výbavnosti paměti, snížení intelektuálních schopností a zhoršení pracovního výkonu, k depresivnímu ladění, ranním bolestem hlavy a suchosti v ústech, bývá ranní únava s pocitem nevyspání, jsou častější poruchy potence, noční polyurie a noční pocení [2].

OSA se vyskytuje u 2 % žen a 4 % mužů ve věku 30–60 let [3]. Udává se, že až 80–90 % pacientů není diagnostikováno [4]. V poslední době je věnována velká pozornost vlivu OSA na kardiovaskulární mortalitu. Bylo prokázáno, že syndrom OSA je nezávislým faktorem pro vznik arteriální hypertenze [5], je znám jeho vliv na selhání srdeční [6] a dále souvislosti s výskytem cévní mozkové příhody [7,8] a výskytem srdečních arytmií [9].

Výskyt plicní hypertenze (PH) znamená u pacientů s plicními chorobami zhoršení jejich prognózy a mortality. Popisované echokardiografické nálezy jsou u čistého syndromu OSA většinou mírné a klinicky nevýznamné [10]. Výskyt plicní hypertenze u pacientů s OSA a vliv OSA na funkci pravé komory srdeční (PK) je nyní předmětem výzkumu více světových pracovišť s cílem snížení možných komplikací tohoto syndromu.

Cílem studie bylo zhodnotit celkovou funkci pravé komory srdeční a stanovit výskyt plicní hypertenze u pacientů s diagnózou středního a těžkého stupně OSA a dále porovnat TEI index globální funkce pravé komory ve skupině se středním a těžkým stupněm OSA.

Soubor a metodika

75 pacientů (65 mužů) průměrného věku 52,3 ± 10,0 let s diagnózou středního a těžkého stupně OSA stanovenou pomocí polysomnografického vyšetření na přístroji Alice 5 bylo vyšetřeno na echokardiografickém přístroji GE VIVID 7 (dvourozměrné zobrazení, pulzní, kontinuální, barevné, tkáňové dopplerovské zobrazení - TDI). Ve skupině A se středním stupněm OSA bylo 17 pacientů (15 mužů) průměrného věku 54,6 ± 9,2, s průměrným body mass indexem (BMI) 33,6 ± 6,3, klidová hodnota saturace kyslíku (O₂) před vyšetřením byla 94,0 ± 2,4 %. Ve skupině B s těžkým stupněm OSA bylo 58 pacientů (50 mužů) průměrného věku 51,7 ± 10,3, s průměrným BMI 35,1 ± 5,9 a klidová hodnota saturace kyslíku (O₂) před vyšetřením byla 93,0 ± 3,2 %.

Pacienti nebyli léčeni pro žádné plicní onemocnění a měli normální nález na spirometrickém vyšetření. Ze studie byli vyloučeni pacienti se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční a pacienti s onemocněním, které by mohlo vyvolat žilní (dříve postkapilární) plicní hypertenzi.

Při vyšetření byly stanoveny základní echokardiografické parametry se zaměřením na diagnostiku plicní hypertenze [11–13] (z parasternální dlouhé osy rozměr pravé komory - PK) (norma 27 ± 4 mm), v parasternální projekci na bázi srdeční hodnota akceleračního času proudění na chlopni plicnice (ACT) – patologická hodnota pod 100 ms a eventuálně přítomnost regurgitace na chlopni plicnice, z hrotové 4dutinové projekce přítomnost regurgitace na trikuspidální chlopni a její gradient, ze subxifoideální projekce rozměr vena cava inferior (VCI) a její respirační variabilita. Systolický tlak v pravé komoře byl stanoven jako součet maximálního systolického gradientu regurgitace na trikuspidální chlopni (na základě zjednodušené Bernoulliho rovnice) a odhadu tlaku v pravé síni. Odhad tlaku v pravé síni byl proveden hodnocením rozměru VCI a její respirační variability (rozměr VCI pod 15 mm a zachovaná respirační variabilita = tlak v pravé síni 5 mm Hg, rozměr VCI 20–25 mm a zachovaná respirační variabilita = tlak v pravé síni 5–10 mm Hg, rozměr VCI do 25 mm a respirační variabilita pod 50 % = tlak v pravé síni 10–15 mm Hg, rozměr VCI > 25 mm a absence respirační variability = tlak v pravé síni 20 mm Hg). Žádný pacient neměl stenózu plicnice, a proto stanovený systolický tlak v pravé komoře odpovídá systolickému tlaku v plicnici. Za normální hodnoty systolické tenze v plicnici jsou považovány hodnoty 30–45 mm Hg [12,14]. V naší práci jsme zvolili pro stanovení plicní hypertenze hodnotu systolického tlaku v plicnici vyšší než 30 mm Hg [14].

Dále byly stanoveny základní parametry systolické, diastolické a globální funkce pravé komory srdeční: systolická rychlost pohybu laterální strany trikuspidálního prstence v TDI S(a) (norma 15,5 ± 2,6) a systolická rychlost volné stěny pravé komory v TDI (S - stěna), diastolická rychlost E´ a A´vlny na laterální straně trikuspidálního prstence v TDI (E´, A´) v endexspiriu a jejich vzájemný poměr (E´/A´) – norma poměr E´/A´ > 1, a pro globální funkci PK byl stanoven TEI index globální funkce PK jako izovolumický kontrakční čas PK + izovolumický relaxační čas PK/ejekční čas proudění na plicnici (norma 0,28 ± 0,04) [12].

Parametry byly stanoveny jako průměr z opakovaného měření. Ke statistickému zhodnocení byl použit χ² test (Fischerův exaktní test), dvouvýběrový t-test a neparametrický Mannův-Whitneyův test.

Výsledky

Skupiny A a B se nelišily v pohlaví (p = 0,829), věku (p = 0,283), výskytu arteriální hypertenze (p = 0,741), v hodnotě BMI (p = 0,387), klidové hodnotě saturace kyslíku (O₂) před vyšetřením (p = 0,158) ani v průměrné saturaci O₂ během spánkové monitorace (p = 0,130).

V tab. 1 jsou uvedeny hodnoty měřených parametrů (průměr ± směrodatná odchylka) a statistická významnost rozdílů mezi skupinami A a B.

Diagnóza plicní hypertenze (systolický tlak v plicnici nad 30 mm Hg) byla stanovena u 5 pacientů (5 mužů), tj. 6,6 % souboru, průměrná hodnota systolického tlaku byla 34,8 mm Hg (32–37). Všichni pacienti patřili do skupiny B.

Patologickou hodnotu systolické rychlosti trikuspidálního anulu v TDI S(a) má celkem 17 pacientů (22,6 %): 6 pacientů (35,2 %) ze skupiny A a 11 pacientů (18,9 %) ze skupiny B. Skupiny se neliší ve výskytu počtu pacientů s patologickou hodnotou S(a) (p = 0,157). Průměrná hodnota S(a) v souboru je 14,19 ± 3,61, skupina A 12,41 ± 2,42, skupina B 14,71 ± 3,77. Skupina B má statisticky významně lepší průměrnou systolickou rychlost trikuspidálního anulu než skupina A (p = 0,021).

Patologický poměr diastolických rychlostí trikuspidálního anulu E´/A´ v TDI má celkem 62 pacientů (82,6 %): 14 pacientů (82,3 %) ze skupiny A a 48 pacientů (82,7 %) ze skupiny B. Skupiny se neliší ve výskytu počtu pacientů s patologickou hodnotou E´/A´ (p = 0,969). Průměrná hodnota E´/A´v souboru je 0,84 ± 0,32, skupina A 0,83 ± 0,29, skupina B 0,84 ± 0,33. Skupiny se v tomto parametru statisticky významně neliší (p = 0,856).

Patologická hodnota TEI indexu PK se vyskytla u celkem 31 pacientů (41,3 %): 2 pacientů (11,7 %) ze skupiny A a 29 pacientů (50,0 %) ze skupiny B. Skupiny se statisticky významně liší ve výskytu pacientů s patologickou hodnotou TEI indexu PK (p = 0,016).

Průměrná hodnota TEI indexu PK je v souboru 0,31 ± 0,23: skupina A 0,19 ± 0,13 a skupina B 0,35 ± 0,24. Hodnota TEI indexu PK se statisticky významně liší ve skupině A a B, u skupiny A je jeho hodnota nižší (lepší globální funkce pravé komory u skupiny se středním stupněm OSA (p = 0,011) – graf 1.

Závěry testů byly pro parametry S(a) a TEI index PK vzhledem k přítomnosti odlehlých hodnot ověřeny také neparametricky Mannovým- Whitneyovým testem (p = 0,037, p = 0,007).

Sledované parametry nebyly statisticky významně závislé na výskytu hypertenze: S(a) (p = 0,130), TEI index PK (p = 0,600), E´/A´ (p = 0,583).

V našem souboru pacientů se středně těžkým a těžkým stupněm OSA se vyskytovala nejčastěji porucha diastolické funkce pravé komory a porucha globální funkce pravé komory stanovená pomocí TEI indexu globální funkce PK.

Diskuse

V literatuře je udáván velmi různý výskyt PH u pacientů s OSA. Yamakawa et al stanovili výskyt PH u 21,6 % s těžkým OSA [15] a Arias et al u malé skupiny 23 pacientů u 43 % pacientů [14]. Na druhé straně Tkáčová uvádí ve své monografii, že pouze u těžkých forem OSA dochází ke chronickému zvýšení systolického tlaku v plicnici, které je ale pravděpodobně klinicky nevýznamné [3]. Plicní hypertenze pak vzniká pouze u těch pacientů, kteří mají ataky hypoxie přes den (pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí, extrémní obezita, neuromuskulární choroby) a samotný syndrom OSA pravděpodobně ke vzniku významné plicní hypertenze nevede. Podobné závěry uvádí ve své práci Chaouat et al [16], kteří v neselektované skupině 220 pacientů s OSA zjistili plicní hypertenzi u 17 % osob a její výskyt byl závislý na nálezu obstrukční poruchy, hypoxemie a hyperkapnie. V našem souboru, ve kterém jsme již v úvodu vyloučili všechny pacienty s přidruženou plicní chorobou, byl výskyt plicní hypertenze minimální, což odpovídá výsledkům recentní práce Shivalkara [17]. Pokud se známky plicní hypertenze vyskytovaly, pak jen u pacientů s těžkým syndromem OSA.

Koncem 90. let se obrátila pozornost na funkci pravé komory srdeční při OSA. Sanner et al [18] zkoumali pomocí radionuklidové ventrikulografie ejekční frakci pravé komory u pacientů s OSA a s vyloučenou plicní chorobou. U skupiny 107 pacientů zjistili zhoršenou ejekční frakci pravé komory u 18 % pacientů. Stanovit ejekční frakci pravé komory echokardiograficky bývá někdy pro anatomický tvar složité, proto jsme tento parametr ve své práci nestanovovali.

V naší práci jsme se zaměřili na sledování funkce pravé komory pomocí dopplerovských metod se zaměřením na využití TDI jako poměrně nové metody, která přináší nové možnosti neinvazivního posouzení hemodynamických parametrů funkce srdeční. TEI index globální funkce PK by měl dát globálnější pohled na celkovou funkci srdeční komory [11]. Parametry jsme srovnávali u skupin se středně těžkým a těžkým stupněm OSA, protože se dá předpokládat, že s tíží OSA poroste i výše postižení srdeční funkce. V literatuře jsme nenalezli práci, která by tyto parametry u těchto skupin srovnávala.

Funkci pravé komory srdeční u pacientů s OSA sledovali ve své práci Dursunoglu et al [19]. U skupiny pacientů s těžkým OSA prokázali globální dysfunkci pravé komory pomocí TEI indexu globální funkce PK a dále ve své další práci zlepšení TEI indexu globální funkce PK po úspěšné léčbě pomocí neinvazivní ventilace s použitím kontinuálního pozitivního přetlaku (CPAP) [20]. Shivalkar et al [17] sledovali funkční parametry levé a pravé komory u pacientů s těžkým stupněm OSA a srovnávali je s kontrolní skupinou zdravých osob. U pacientů s OSA nalezli statisticky významně větší rozměr levé i pravé komory, nižší srdeční výdej, horší TEI index globální funkce pravé i levé komory a sníženou rychlost mitrálního a trikuspidálního anulu a volné stěny pravé komory. Po 6měsíční léčbě pomocí CPAP došlo ke statisticky významnému zlepšení srdečního výdeje, rozměru a TEI indexu globální funkce PK a rychlostí mitrálního, trikuspidálního anulu a volné stěny pravé komory. TEI index globální funkce PK byl u skupiny pacientů 0,29 ± 0,05.

Naše výsledky se shodují s výsledky těchto studií. Potvrdili jme zároveň naši hypotézu, že výskyt globální poruchy funkce pravé komory bude horší u skupiny pacientů s těžkým stupněm OSA.

Na druhé straně jsme nepotvrdili hypotézu, že skupina se středně závažným syndromem OSA bude mít statisticky významně lepší systolickou funkci pravé komory hodnocenou pomocí TDI systolické rychlosti pohybu trikuspidálního prstence, naopak průměrná hodnota systolické rychlosti byla vyšší u skupiny s těžkým syndromem OSA.

Někteří autoři se zabývají diastolickou dysfunkcí levé komory u OSA [21]. V literatuře jsme nenalezli práci, která by hodnotila diastolickou dysfunkci pravé komory pomocí TDI. Při tom v našem souboru jsme nalezli více než 82 % pacientů s poruchou diastolické funkce pravé komory srdeční. Je pravděpodobné, že diastolická dysfunkce předchází systolickou dysfunkci, a proto je její výskyt v souboru vyšší než výskyt poruchy globální funkce vyjádřené pomocí TEI indexu globální funkce srdeční nebo než poruchy systolické funkce vyjádřené snížením systolické rychlosti trikuspidálního prstence v TDI.

Často se diskutuje možnost ovlivnění srdeční funkce u pacientů s OSA přítomnou arteriální hypertenzí, někteří autoři ale tuto souvislost nepotvrzují [22]. I v našem souboru jsme nepotvrdili závislost sledovaných parametrů na výskytu arteriální hypertenze.

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 23 Olomouc

e-mail: eliska.sovova@fnol.cz

Přijato k recenzi: 26. 6. 2007

Přijato do tisku: 28. 2. 2008