Neuropatie n. cutaneus antebrachii posterior – kazuistiky

Posterior Antebrachi al Cutaneous Nerve Neuropathy – Case Reports

The posteri or antebrachi al cutane o us nerve (PACN) is a sensory branch of the radi al nerve. Isolated PACN ne uropathy is rare and mostly i atrogenic. It occurs particularly after surgery in lower humerus or elbow. PACN ne uropathy is associ ated not only with sensory loss in the nerve are a but pain and dysesthesi as are common. PACN lesi on can be ascertained in noninvasive ne urography. The paper describes two cases of pati ents with PACN ne uropathy and electrodi agnostic technique of sensory nerve conducti on study of the PACN.

Key words:
posterior antebrachial cutaneous nerve – sensory neurography – nerve conduction study – complications after surgery – neuralgia

Autori: Z. Ambler
Pôsobisko autorov: Ne urologická klinika LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(5): 453-455
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Nervus cutane us antebrachii posteri or (NCAP) je senzitivní větví n. radi alis. Samostatná ne uropati e NCAP je vzácná a je většino u i atrogenní. Dochází k ní hlavně při operacích v oblasti distální části humeru a lokte. Manifestuje se nejen senzitivním deficitem v are a nervina, ale často i ne uropaticko u bolestí a dysestezi emi. Lézi NCAP je možno objektivizovat neinvazivní antidromní senzitivní ne urografi í. Jso u popsány dvě stručné kazuistiky paci entů s ne uropati í NCAP a elektrodi agnostická technika ne urografi e NCAP.

Klíčová slova:
nervus cutaneus antebrachii posterior – kondukční studie – senzitivní neurografi e – pooperační komplikace – neuralgie

Úvod

Nervus cutaneus antebrachii posterior (NCAP) je senzitivní větví n. radialis. Odstupuje v sulcus nervi radialis, někdy v jeho proximální části, sestupuje dorzálně při laterálním okrajim. brachioradialis mezi olecranon a laterální epikondyl humeru na zadní plochu předloktí a větví se v kůži na zadní straně distální části paže a zadní straně předloktí. Senzitivně zásobuje malou oblast dolní poloviny paže a hlavně dorzální část předloktí (obr. 1). Distálně mohou jeho větve anastomozovat s větvemi n. cutaneus antebrachii medialis i lateralis. Vzhledem k odstupu v sulcus n. radialis a počátečním průběhu společně s n. radialis může být NCAP poškozen při poměrně častých lézích n. radialis v této lokalizaci [1]. Při dominující motorické symptomatice se většinou současné postižení NCAP nevyšetřuje, ale i při cíleném vyšetření může být při lézi n. radialis v této lokalizaci NCAP ušetřen [2]. Samostatná neuropatie NCAP není příliš častá. Její příčiny jsou hlavně iatrogenní, k poranění může dojít při operacích distální části humeru a lokte (fraktury, epikondylitidy), ale i při artroskopii loketního kloubu [3–5]. Méně často dochází k lézi NCAP při vlastním traumatu. Symptomatika izolované neuropatie NCAP je pouze senzitivní, kromě poruchy čití na dorzu předloktí jsou časté neuropatické bolesti a dysestezie. Příčinou postoperační léze může být také traumatický neurom, který je možno i chirurgicky ošetřit jeho resekcí a implantací nervu proximálně dom. brachioradialis [6].

**Obr. 1. Oblast senzitivní inervace nervus cutaneus antebrachii posterior.**

Neurografie

Neurografie NCAP se běžně neprovádí, přestože jde o techniku velmi jednoduchou [7]. Standardním způsobem jako při běžné antidromní senzitivní neurografii stimulujeme povrchovou elektrodou nerv 1–2 cm nad laterálním epikondylem a aktivní registrační elektrodu umístíme 12 cm distálně na spojnici stimulační elektrody a středu zápěstí (obr. 2). Obvykle stačí několik zprůměrnění, abychom registrovali kvalitní reprodukovatelný senzitivní nervový akční potenciál (SNAP). Počáteční latence SNAP jsou průměrně 2 ms (rozsah 1,8–2,6), vrcholové latence 2,3 ms (2–2,9), amplituda koreluje s věkem a bývá kolem 6 μV (2,9–21). Stranová diference rozdílu amplitud se udává 0,8 μV (0,6–1) [7]. Rychlost vedení je průměrně 60 ms/s. Při lézi NCAP většinou SNAP nevybavíme, případně při lehčí lézi je amplituda ve srovnání s nepostiženou stranou podstatně nižší. Pokud jde o distálnější manifestaci léze, může být vhodná i distálnější registrace, resp. srovnání ve vzdálenostech 12, 15 a 20 cm pod stimulační elektrodou [8].

Kazuistiky

Jako příklad léze NCAP uvádíme dvě stručné kazuistiky.

Kazuistika 1

48letá žena. V květnu roku 2008 byla provedena operace mediální epikondylitidy vpravo, při které došlo k popálení laserem na dorzu nad loktem. Od operace měla subjektivní pocit mrtvění na dorzu předloktí a bolesti, které se zesilovaly hlavně při zátěži prstů. Při vyšetření v únoru 2009 byla přítomna hypestezie na dorzu pravého předloktí v typické oblasti pro NCAP, ostatní nález byl normální. Při neurografii NCAP vlevo byl registrován normální SNAP s latencí 2 ms a amplitudou 21 μV (obr. 3-1), vpravo SNAP nebyl vybaven. K poranění NCAP nedošlo při vlastní operaci mediální epikondylitidy, ale při popálení laserem nad laterálním epikondylem.

**Obr. 3. Normální SNAP n. cutaneus antebrachii posterior na zdravé straně u pacientů 1 a 2.**

Kazustika 2

25letý muž. V lednu 2008 při autohavárii utrpěl tříštivou zlomeninu diafýzy pravého humeru, která byla léčena osteosyntézou. Od března roku 2008 si stěžoval na brnění a bolesti na dorzu pravého předloktí, někdy i v prstech a neurčitý pocit slabosti pravé ruky. Při vyšetření v lednu roku 2009 byla přítomna hypestezie na dorzu pravého předloktí, ostatní nález byl normální a žádné projevy motorické léze nebyly zjištěny. Při neurografii nebyl vybaven SNAP NCAP. Vlevo byl nález normální, SNAP s latencí 2,8 ms a amplitudou 6,9 μV (obr. 3-2).

Závěr

V krátkém sdělení jsme chtěli upozornit na dosud málo diagnostikovanou neuropatii NCAP a možnost objektivizace léze jednoduchou neinvazivní neurografií. Problematika by měla být známa nejen neurologům, ale i ortopedům, event. chirurgům, kteří provádějí operace v oblasti distálního humeru a lokte a měli by vědět o riziku poranění NCAP [9]. Pacienti často po operaci udávají bolesti a dysestezie, které nejsou správně interpretovány a někdy se chybně považují i za psychogenní. Přitom diagnóza je jednoduchá, pokud na tuto možnost myslíme, a je možno ji i objektivizovat senzitivní neurografií.

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.
Neurologická klinika
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e‑mail: ambler@fnplzen.cz

Zdroje

1. Marki ewitz AD, Merryman J. Radi al nerve compressi on in the upper extremity. J Am Soc Surg Hand 2005; 5: 87– 99.

2. Lo YL, Prakash KM, Le oh TH, Tan YE, Dan YF, Xu LQ et al. Posteri or antebrachi al cutane o us nerve conducti on study in radi al ne uropathy. J Ne urol Sci 2004; 223(2): 199– 202.

3. Chang CW, Oh SJ. Posteri or antebrachi al cutane o us ne uropathy. Case report. Electromyogr Clin Ne urophysi ol 1990; 30(1): 3– 5.

4. Doyle JJ, David WS. Posteri or antebrachi al cutane o us ne uropathy associ ated with lateral elbow pain. Muscle Nerve 1993; 16(12): 1417– 1418.

5. Kelly EW, Morrey BF, O’Driscoll SW. Complicati ons of elbow arthroscopy. J Bone Jo int Surg Am 2001; 83(1): 25– 34.

6. Dellon AL, Kim J, Ducic I. Painful ne uroma of the posteri or cutane o us nerve of the fore arm after surgery for lateral humeral epicondylitis. J Hand Surg Am 2004; 29(4): 387– 390.

7. Prakash KM, Le oh TH, Dan YF, Nurjannah S, Tan YE, Xu LQ et al. Posteri or antebrachi al cutane o us nerve conducti on studi es in normal subjects. Clin Ne urophysi ol 2004; 115(4): 752– 754.

8. So u ayah N, Bhatt M, Sander HW. Posteri or antebrachi al cutane o us nerve conducti on study technique. Ne urol Ne urophysi ol Ne urosci 2007; 5: 1– 8.

9. MacAvoy MC, Rust SS, Green DP. Anatomy of the posteri or antebrachi al cutane o us nerve: practical informati on for the surge on operating on the lateral aspect of the elbow. J Hand Surg Am 2006; 31(6): 908– 911.