Komentář k práci Juráň V et al. Indikace dekompresivní kraniektomie u traumat mozku

Česká verzia

Autoři: L. Navrátil
Působiště autorů: Neurochirurgické oddělení LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(5): 438
Kategorie: Komentář

V současné době je snaha o co nejširší začlenění medicíny založené na důkazech do klinické praxe. Nejlépe se to daří v oblasti farmakologické léčby, kde pro hodnocení efektu léku lze dobře použít dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie. V traumatologii, a zejména u chirurgických postupů, je situace z řady důvodů složitější. Nelze například náhodně vybranou část pacientů s objemnou intrakraniální expanzí ponechat zcela bez léčby. Současné doporučené postupy pro monitorování a farmakologickou léčbu úrazů mozku vycházejí z prací třídy I, II a III. V této oblasti dosahují tři doporučované postupy úrovně standardu – všechny jsou negativní – tj. zkoumané léky nemají u této skupiny pacientů efekt. Deset postupů má charakter doporučení – guidelines. Celá řada doporučení má charakter možností – options [1]. Doporučení pro chirurgickou léčbu úrazů mozku dosud vycházejí jen z prací třídy III, a žádné tedy nemá charakter standardu ani guidelines [2].

Názory na užití dekompresivní kraniotomie u mozkových traumat prodělaly u násv posledních dekádách zajímavý vývoj. Od 70. do 90. let byl profesor Mraček z Plzněosamělým mohykánem, který neúnavně prosazoval přínos dekompresivní kraniotomie pro pacienty po těžkém poranění mozku [3,4]. Oživení zájmu o dekompresi v zahraničí spolu se standardizací hodnocení grafického nálezu a rozvojem monitorovacích technik vedlo k zařazení dekompresivní kraniotomie mezi léčebné postupy na všech neurochirurgických pracovištích v republice. Dosud však zůstává mnoho nejasností.

Je velmi těžké přímo prokázat jasný efekt samotné dekompresivní kraniotomie na konečný výsledek léčby (outcome). Variabilita množství faktorů, které ovlivňují stav a průběh léčby, je u pacientů po poranění mozku ohromná: od věku, typu a rozsahu poranění mozku, přidružených poranění, rychlosti a kvality první pomoci, přes intenzivní péči a akutní chirurgickou léčbu v nemocnici, až po následnou fyzikální, pracovní, kognitivní a sociální rehabilitaci. Prezentované soubory mají dosud velmi různé věkové složení, nejsou shodná indikační kritéria pro provedení dekomprese a timing operace. Typ dekomprese a doba hodnocení výsledného stavu jsou též velmi různé [5]. V literatuře je popsáno celkem asi 30 různých variant dekompresivní kraniotomie, které se liší lokalizací, rozsahem dekomprese a způsobem otevření tvrdé pleny. Někteří autoři mezi dekomprese počítají pouhé kraniektomie bez otevření tvrdé pleny a její plastiky. Většinou se však při dominující jednostranné expanzi užívá rozsáhlá fronto-teporo‑parieto-okcipitální kraniotomie/kraniektomie s durotomií a plastikou tvrdé pleny. Pro dostatečnou dekompresi by měl být předozadní průměr kostního laloku větší než 14 cm (plocha nad 130 cm²). Při symetrickém otoku mozku je obvykle indikována bifrontální kraniotomie opět s plastikou tvrdé pleny.

Objevují se snahy o zkoumání efektu dekompresivní kraniotomie randomizovanými kontrolovanými studiemi (RESCUEicp, DECRA). Další možnou cestou je provádět podrobné analýzy skupin pacientů s poraněním mozku. Cílem je porovnat pacienty, kteří byli léčeni konzervativně, s pacienty léčenými dekompresivní kraniotomií. Analýza by měla obsahovat podrobné zhodnocení efektu všech významných faktorů, které ovlivňují výsledný stav pacientů, uvést způsob operační a konzervativní léčby i podrobný demografický rozbor souboru. Hodnocení stavu nemocných (outcome) má být provedeno až po jednom roce. Práce Juráně a spolupracovníků tato kritéria naplňuje [6]. Fundovaná metaanalýza dat získaných z většího množství dobře dokumentovaných studií může zhodnotit přínos jednotlivých způsobů léčby pro určité skupiny nemocných i vliv různých komplikujících faktorů na prognózu nemocných.

V budoucnu nás čeká postupné upřesňování indikace a timingu dekompresivní kraniotomie. Předčasná indikace dekomprese je zbytečná, pozdní indikace pacienta poškozuje. K upřesnění indikace dekompresivní kraniotomie může vést podrobnější analýza monitorovaného nitrolebečního tlaku (ICP) s hodnocením cerebrovaskulární reaktivity a její kompenzatorní rezervy [7,8]. Epizody hypoxie mozku, které téměř v polovině případů nejsou spojeny s vzestupem nitrolebečního tlaku, lze zachytit kontinuální monitoringem mozkové saturace – ptiO₂. Dekompresi pak lze u těchto pacientů indikovat ještě před nevratným poškozením mozkové tkáně hypoxií, a zlepšit tak prognózu nemocných [9,10]. Zpřesňování kritérií, která vedou k indikaci dekompresivní kraniotomie, pomůže optimalizovat léčbu pacientů s těžkým poraněním mozku.

MUDr. Luděk Navrátil, Ph.D.
Neurochirurgické oddělení
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e‑mail: navratil@fnplzen.cz

Zdroje

1. Brain Tra uma Fo undati on, American Associ ati on of Ne urological Surge ons, Jo int Secti on on Ne urotra uma and Critical Care. Guidelines for the management of severe he ad injury. J Ne urotra uma 1996; 13(11): 641– 734.

2. Brain Tra uma Fo undati on and the Congress of Ne urological Surge ons. Guidelines for the surgical management of tra umatic brain injury. Ne urosurgery 2006; 58 (Suppl 3): 1– 6.

3. Mraček Z. Význam veliké dekompresivní krani otomi e při edému mozku u těžkých krani ocerebrálních poranění. Rozhl Chir 1977; 56(9): 597– 605.

4. Mraček Z. Ide a dekompresivní krani otomi e. Plzeň Lék Sborn Suppl 2000; 74: 195– 199.

5. Navrátil L. Dekompresivní krani otomi e u krani ocerebrálních poranění – hodnocení přežití a jeho kvality po jednom roce od úrazu. Cesk Slov Ne urol N 2007; 70/ 103(3): 294– 301.

6. Juráň V, Smrčka M, Svoboda K, Fadrus P, Šprláková A, Gál R. Indikace dekompresivní krani ektomi e u tra umat mozku. Cesk Slov Ne urol N 2009; 72/ 105(5): 439–445.

7. Czosnyka M, Smi elewski P, Timofeev I, Lavini o, Gu azzo E, Hutchinson P et al. Intracrani al pressure: more than a number. Ne urosurg Focus 2007; 22(5): E10.

8. Timofeev I, Czosnyka M, Nortje J, Smi elewski P, Kirkpatrick P, Gupta A et al. Effect of decompressive crani ectomy on intracrani al pressure and cerebrospinal compensati on following tra umatic brain injury. J Ne urosurg 2008; 108(1): 66– 73.

9. Sti efel MF, Spi otta A, Graci as VH, Garuffe AM, Guillamondequi O, Maloney- Wilensky E et al. Reduced mortality rate in pati ents with severe tra umatic brain injury tre ated with brain tissue oxygen monitoring. J Ne urosurg 2005; 103(5): 805– 811.

10. Ho CL, Wang CM, Lee KK, Ng I, Ang BT. Cerebral oxygenati on, vascular re activity, and ne urochemistry following decompressive crani ectomy for severe tra umatic brain injury. J Ne urosurg 2008; 108(5): 943– 949.