Vyhodnocení sběru epidemiologických dat u cévních mozkových příhod z registru IKTA. Incidence cévních mozkových příhod v okrese Zlín

Súhrn

Úvod:
Cerebrovaskulární onemocnění jsou globální zdravotní problémy. Cévní mozková příhoda (CMP) je velmi častá příčina smrti a hlavní příčina invalidity v dospělosti. Cílem vyhodnocování sběru dat v registru IKTA je zjišťování aktuálních epidemiologických údajů pro plánování zdravotní péče.

Metodologie:
Byly zpracovány a vyhodnoceny údaje vložené do registru IKTA za období 1/2010–12/2010 a za období 1/2011–12/2011 všech hospitalizovaných nebo ambulantně vyšetřených pacientů s akutní CMP v okrese Zlín.

Výsledky:
Incidence CMP podle registru IKTA je pro okres Zlín 315/100 tisíc obyvatel za rok. Ischemické CMP tvoří 88 % ze všech příhod, hemoragických je 12 %. Výskyt recidiv CMP za rok byl významně vyšší, než uvádí literatura – 37,2 % (2010), resp. 39,1 % (2011). Z rizikových faktorů dominuje arteriální hypertenze (87,9 % u ischemických CMP a 96,1 % u mozkových hemoragií).

Závěr:
V naší práci jsme zjistili, že incidence pro okres Zlín je v obou hodnocených letech nižší než doposud tradované literární údaje, stejně tak je nižší výskyt hemoragických CMP.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – incidence – epidemiologie – registr

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP, iktus) jsou nejen druhou nejčastější příčinou kardiovaskulární mortality [1,2], ale i nejčastější příčinou invalidizace v dospělém věku [2,3]. Proto je potřebné sledovat vývoj morbidity a mortality této skupiny onemocnění, ovlivňování jejich výskytu a průběhu primární a sekundární prevencí změnou organizace péče, diagnostiky a léčby. Trendy uvedených parametrů se v různých zemích vyvíjejí odlišně a rozdíly mezi zeměmi jsou stále výraznější [4,5], a proto je velmi užitečné získávat validní národní informace o všech aspektech CMP. To je cílem sběru dat v registru IKTA a jeho vyhodnocování.

Materiál a metodika

Před téměř 20 lety vznikl za podpory tehdejšího vedení Ministerstva zdravotnictví (MZd) projekt registru CMP nazvaný IKTA. Registr vycházel z European Stroke Databáze (ESDB) podle verze protokolu z roku 1994 a respektuje zákon o ochraně osobních dat a odpovídá všem mezinárodním normám. V 10 oddílech hodnotí věk a pohlaví, čas od vzniku příznaků do hospitalizace, funkční stav před iktem, místo přijetí (iktová jednotka, lůžkové oddělení neurologie, neurochirurgie), vstupní NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) a aktuální mRS (modifikované Rankinovo skóre), léčbu akutní fáze, provedená diagnostická vyšetření a čas jejich provedení od přijetí. V oddílu propuštění se hodnotí délka hospitalizace, místo propuštění, případně úmrtí, klinický stav při propuštění (NIHSS a mRS) s diagnostickým závěrem a zjištěné rizikové faktory [6]. Všechny údaje se odesílají do analytického centra anonymně. Odborným garantem registru IKTA je Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti. Od roku 2009 je registr na návrh MZd spravován Institutem biostatistiky a analýz (IBA) Masarykovy univerzity (Brno). Od roku 2010 probíhá tříletý společný projekt, na kterém se podílí 10 neurologických pracovišť. Analytici IBA vyhodnocovali garantovaná data zlínského okresu za roky 2010 a 2011 zejména pro zjištění incidence. Jde o region s minimální migrací a s prakticky rovnoměrným rozložením obyvatel podle pohlaví. Polovina obyvatel žije ve městech a zbytek na venkově. K 31. 12. 2010 žilo v okrese Zlín 192 639 obyvatel, z toho 98 999 žen [7]. Do registru byli zařazováni všichni nemocní s CMP hospitalizovaní a ambulantně vyšetření na neurologii a i na jiných odděleních zlínské nemocnice (ARO, neurochirurgie, akutní geriatrie) a léčebnách dlouhodobě nemocných, kteří trvale žili ve zlínském okresu (jenž je primární spádovou oblastí tohoto iktového centra), a to bez ohledu na dobu trvání příznaků akutního iktu. Do cerebrovaskulární poradny byli odesíláni nemocní s podezřením na mozkový inzult praktickými lékaři, ambulantními neurology a případně lékaři záchranné služby. V letech 2008–2009 se proto uskutečnily opakované odborné semináře pro tyto odbornosti, aby byl zajištěn maximální záchyt těchto nemocných. Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně byla v hodnocených letech jediné iktové centrum ve zlínském kraji. Pokud byla pro hodnocení provedena statistická analýza, byl použit Wilcoxonův test.

Výsledky

V roce 2010 bylo z okresu Zlín hospitalizováno na neurologii a případně na dalších odděleních (ARO, neurochirurgie, geriatrie) a ambulantně vyšetřeno v Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně s akutním iktem celkem 572 pacientů a v roce 2011 606 nemocných (graf 1). Věkovou strukturu souborů ukazuje graf 2. Uvádíme hlavní výstupy analýz těchto souborů. V roce 2011 bylo přijato do 3 hodin od vzniku příznaků CMP 53,8 % nemocných a dalších 14,4 % bylo přijato mezi 3. a 6. hodinou od manifestace CMP. Všichni nemocní přijatí do 12 hodin od vzniku příznaků byli hospitalizováni na iktové jednotce. NIHSS při přijetí ve srovnání s NIHSS při propuštění prokázal u pacientů s mozkovým infarktem statisticky významné snížení hodnoty skóre (< 0,001). Celková hospitalizační mortalita byla v roce 2011 9,3 %. Kombinovaná incidence CMP (první příhoda a recidivy) v okrese Zlín byla pro rok 2010 297/100 tisíc obyvatel, resp. 315/100 tisíc pro rok 2011. Výrazně převažují pacienti s ischemickými ikty (s mozkovými infarkty a tranzitorními ischemickými atakami), kterých bylo v roce 2011 hospitalizováno a vyšetřeno 546 (90,1 %). Pacientů s hemoragickými příhodami bylo 51 (8,4 %) a se subarachnoidálním krvácením (SAK) 9 (1,5 %). Nemocných hospitalizovaných nebo ambulantně vyšetřených bylo pouze s mozkovým infarktem v roce 2011 88,3 % a 11,7 % s hemoragickými příhodami (9,8 % mozkových hemoragií a 1,9 % SAK) (graf 3). Dalším zjištěním je významně vyšší podíl recidiv (graf 4), kterých bylo až dvakrát více (37,2 % v roce 2010 a 39,1 % v roce 2011), než udává literatura [9,10]. První příhodou CMP bylo podle registru IKTA v roce 2010 postiženo 360 nemocných (incidence první příhody byla 187,1/100 tisíc obyvatel) a v roce 2011 369 nemocných (incidence 191,5). Hlavním rizikovým faktorem u pacientů s mozkovým infarktem byla arteriální hypertenze (87,9 %), u nemocných s mozkovou hemoragií se tato hypertenze zjistila u 96,1 % (graf 5).

Diskuze

Výskyt rizikových faktorů a jejich význam pro vznik CMP, prevalence a incidence cévních mozkových příhod je sledován v okolních zemích Evropy dlouhodobě [5]. Některé studie mají svá omezení. Např. projekt MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) [10,11] hodnotil převážně výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů a incidenci iktů zjišťoval pouze ve věkové kategorii 35 až 65 let. Další epidemiologické studie, které se uskutečnily na přelomu století v mnoha zemích Evropy, v Severní Americe, Austrálii a na Novém Zélandu [12–16], shodně potvrdily, že i když desítky let trvale klesá úmrtnost na toto onemocnění [4,17], začíná opět stoupat incidence, a to nejen pro nepříznivý demografický vývoj v industriali­zovaných zemích [3], ale rovněž je výskyt cévních mozkových příhod stále častější v produktivním věku [14]. Limitujícími faktory pro srovnávání incidence v těchto studiích je rozdílná metodologie. Některé studie zjišťují jen incidenci první mozkové příhody, jiné kombinovanou incidenci (první příhody a recidivy), nebo jen incidenci úmrtí na CMP. Podkladem pro zjišťování incidence v jednotlivých oblastech a zemích jsou většinou hospitalizační registry. V některých studiích se určuje incidence podle hospitalizačních registrů a registrů úmrtí na CMP, případně kombinací s informacemi ve výkazech praktických lékařů nebo terénních sester. Často se hodnotí incidence jen v městských a průmyslových aglomeracích, a tak nereflektují průměrnou incidenci v dané zemi, polovina těchto studií nemá věkové omezení, jiné incidenci ohraničují věkovým rozhraním, mnohdy jsou studie vázány na věkové skupiny a pohlaví [16]. Z těchto důvodů je srovnávání incidence v jednotlivých zemích Evropské unie (EU) obtížné. Např. v projektu MONICA se uvádí věkově vázaná incidence prvního iktu pro evropské země u mužů v rozmezí od 101 po 285/100 tisíc obyvatel a u žen od 45 do 198/100 tisíc obyvatel. U kombinované incidence (první iktus a recidivující iktus) se odhaduje tato incidence vyšší o 20 % [10]. Podle European Registries of Stroke (EROS) je standardizovaná věkově vázaná incidence prvního iktu v západní Evropě 100,4 až 136,4 [13]. Naše studie splňuje „ideální“ kritéria [18], protože polovina obyvatel okresu žije ve městě a druhá na venkově a vyhodnocuje kombinovanou incidenci.

Přestože se předpokládá stále účinnější kontrola primárních rizikových faktorů iktů a zdravější životní styl, podle trendů prevalence CMP se má zvyšovat výskyt cévních mozkových příhod v Evropě v průměru o 1 % až 1,5 % za rok. Počet nových CMP se v roce 2000 odhadoval na 1,1 miliónů a v roce 2025 má to být více než 1,5 miliónů/rok [16]. Poprvé byla incidence iktů u nás, která je v naší literatuře udávána podle našich závěrů nadhodnoceně [1,19], zjištěna vyhodnocením sběru dat za rok 2001 registrem IKTA, jenž byl totožný se současným, a při sběru dat byla použita stejná metodika. Na tomto projektu se podílelo celkem 14 neurologických pracovišť a z přesně definovaných oblastí zahrnující 2 091 243 obyvatel byla zjištěna obdobná incidence pacientů s akutní CMP, tj. 292/100 tisíc obyvatel, výskyt hemoragických mozkových příhod byl proti literárním údajům také poloviční (9,7 %) (graf 6) [20]. V současné odborné literatuře je již procentuální výskyt typů CMP podobný [21,22].

Je nepochybné, že rozdíly v úmrtnosti i incidenci CMP mezi západní a východní Evropou nelze změnit během jednoho desetiletí [23,24]. Např. porovnáváním trendů úmrtnosti v jednotlivých zemích za období 1968 až 1994 se prokázal v bývalém Československu až trojnásobně vyšší počet zemřelých na iktus jak žen, tak mužů proti státům západní Evropy [25] a také incidence CMP byla ve východní Evropě vyšší než v západní [10].

Proč se liší údaje o incidenci CMP podle registru IKTA a údajů v ročenkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS)? Např. počet hospitalizovaných s diagnózou I60–I69 se podle ÚZIS v roce 2001 (tj. v poprvé hodnoceném roce registrem IKTA) mírně zvýšil na 65 174. Incidence CMP vyhodnocená z počtu hospitalizovaných s výše uvedenými dia­gnózami tak byla 639/100 tisíc obyvatel a přibližně každý osmý hospitalizovaný pacient umíral. V roce 2010 bylo na cévní nemoci mozku (kódy diagnóz I60–I69) hospitalizováno již jen 46 374 osob, z toho počtu hospitalizovaných zemřelo 5 826 a jako příčina smrti byly tyto diagnózy uvedeny celkem u 11 567 zemřelých [26]. Rozdíly mezi údaji ÚZIS a registru IKTA jsou způsobeny jinou metodikou hodnocení. V kategorii kódů I60–I69 [27], které ÚZIS statisticky hodnotí, jsou totiž nejen sledované akutní cévní mozkové příhody (I60 – skupina subarachnoidálních krvácení, I61 – skupina krvácení do mozku a I63 – skupina mozkového infarktu), ale i vágní kódy I64 (neurčené CMP, tj. ani hemoragické nebo ischemické), nebo I65 definující stenózy či uzávěry přívodných mozkových tepen nekončící mozkovým infarktem a I66 se stejnou definicí pro změny intrakraniálních tepen. Další problémovou kategorií jsou kódy I69 (následky cévních onemocnění mozku) a naopak v uvedeném rozhraní kódů diagnóz nejsou tranzitorní ischemické ataky (TIA) (kód G45). Ikty mohou být také obsaženy v kódech G46 (cévní syndromy mozku při cerebrovaskulárních nemocech) nebo G81 (hemiplegie). Informace z ÚZIS shrnují celou problematiku cerebrovaskulárních onemocnění, nejen akutních mozkových příhod, a tak nemohou poskytnout odpovídající informace o incidenci, typech akutních CMP, jejich úmrtnosti či potřebě hospitalizací. Není tak možné vypočítávat incidenci akutních CMP podle údajů z Národního registru hospitalizací. Ročních výkazů praktických lékařů pro dospělé a statistiky zemřelých Českého statistického úřadu. Určité limity v hodnocení incidence všech typů akutních CMP jsou zejména u hemoragických CMP, kde je vyšší přednemocniční úmrtnost. Např. u SAK, kdy se v literatuře uvádí až 40% přednemocniční úmrtnost [28], by to znamenalo pro zlínský registr zvýšení počtu z 9 postižených až na 12. Šlo by tak o nevýznamné navýšení počtu nemocných s hemoragickým iktem, které by nepodstatně ovlivnilo celkovou incidenci. Při vyhodnocování sběru dat ve zlínském okrese za rok 2010 a 2011 je patrný malý meziroční rozdíl v počtu hospitalizovaných (34 pacientů). Ten je vysvětlitelný skutečností, že tato neurologie byla v roce 2010 zařazena do sítě péče o cerebrovaskulární onemocnění jako iktové centrum a v roce 2010 byli někteří nemocní s akutní CMP z okraje okresu ještě tradičně převáženi do jiné nemocnice mimo okres.

Přesto v jedné monografii publikované před několika lety se stále uvádí incidence 550–570/100 000 obyvatel [19] a až v poslední monografii z roku 2010 je uvedená incidence akutních iktů shodná se zjištěním v r. 2001 [8]. I když se u nás v posledních 20 letech také snižuje úmrtnost na toto onemocnění, nelze souhlasit se stanovením incidence akutních CMP podle počtu hospitalizací metodikou ÚZIS a již vůbec ne s tvrzením, že léčba akutní fáze se u nás výrazněji nezměnila [29]. Protože u nás jsou prakticky všichni takto nemocní (s výjimkou přednemocničně zemřelých na akutní mozkový inzult) přiváženi do nemocnice nebo do neurologické ambulance, pokládáme získané údaje o incidenci za validní a statisticky hodnotitelné. Sběr dat byl prováděn nezávislými pracovníky.

Závěr

Vyhodnocení registru IKTA ze zlínského okresu za rok 2010 a 2011 potvrdilo, že nemocní s akutním iktem jsou velmi riziková populace. Incidence CMP je vyšší proti zemím západní, severní a jižní Evropy. Procento recidiv u ischemických příhod je až dvakrát vyšší, než uvádějí literární údaje. I když registrem IKTA nemůžeme zjistit počet přednemocničních úmrtí zejména u hemoragických iktů, je procento hemoragických mozkových příhod nižší (okolo10 %), než se stále ještě uvádí v literatuře. Také ve shodě se zahraničními údaji konstatujeme nižší hospitalizační úmrtnost a průběh iktů je příznivější, s mírnějšími následky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc.

Institut biostatistiky a analýz MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: kalita@iba.muni.cz

Přijato k recenzi: 29. 5. 2012

Přijato do tisku: 8. 10. 2012

Sběr a analýza dat registru jsou podpořeny projektem „Vzdělávací síť iktových center“, registrační číslo projektu CZ.1.07/2.4.00/12.0046.