Před trombektomií NENÍ třeba vždy provést IVT
Vyšlo v časopise:
Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(2): 149
Kategorie:
Kontroverze
Recentní velké randomizované multicentrické klinické studie jednoznačně prokázaly superioritu mechanické trombektomie (MT) s využitím především „stent retrieverů“ (± intravenózní trombolýzy (IVT)) nad nejlepší medikamentózní léčbou (± IVT) v léčbě ischemických iktů v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny [1– 5].
Podle platných doporučení by u způsobilých pacientů měla být provedena IVT v časovém okně do 4,5 hod i v případě zvažování endovaskulární terapie (EVT) při příčinné okluzi a. carotis interna nebo proximální a. cerebri media (ACM – segmentu M1), u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symptomů. Stejně jako v případě IVT je také u EVT kratší čas od rozvoje symptomů do dosažení reperfuze významně spojen s lepším výsledným klinickým stavem. U pacientů po IVT přitom není doporučeno před provedením EVT jejich sledování k vyhodnocení klinické odezvy. EVT pomocí „stent retrieverů“ dokončená během 6 hod od rozvoje iktu je opodstatněná u pečlivě vybraných pacientů s okluzí v přední cirkulaci s kontraindikací IVT. Užití EVT pomocí „stent retrieverů“ může být opodstatněno i u pečlivě vybraných pacientů s akutním ischemickým iktem, u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symptomů při příčinné okluzi segmentů M2 nebo M3 ACM, a. cerebri anterior, a. vertebralis, a. basilaris nebo a. cerebri posterior, i když je její prospěch nejistý. V čase MT mohou být zváženy angioplastika a stenting proximální krční aterosklerotické stenózy nebo kompletní okluze [6].
Poskytují nám ale recentní studie data o účinnosti MT bez předchozí IVT? V případě studií EXTEND-IA [2] a SWIFT PRIME [4] tomu tak není, protože v nich u všech pacientů léčených MT předcházela IVT. Jinak je tomu ale ve třech zbývajících recentních studiích (tab. 1). Ve studii MR CLEAN byly při subanalýze hodnoty OR 1,71 (95% CI: 1,22– 2,4) u pacientů s léčbou zahrnující IVT, resp. 2,06 (0,69– 6,13) s léčbou bez IVT. Publikovaná data však neumožňují přímé srovnání pacientů s MT bez IVT s pacienty léčenými MT po předchozí IVT [1]. Toto srovnání však bylo možné provést ve zbývajících dvou studiích. Z uvedených výsledků vyplývá, že užití IVT před EVT léčbou, resp. její vynechání nijak neovlivnilo výsledný klinický stav.
Závěrem lze konstatovat, že u pacientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny:
- je podle platných doporučení nadále před EVT indikováno provedení IVT u pacientů způsobilých k této léčbě a
- ve studiích ESCAPE [3] a REVASCAT [5] byla prokázána superiorita EVT reprezentované především MT s užitím „stent retrieverů“, a to i bez předchozí IVT, nad nejlepší medikamentózní léčbou s IVT.
V běžné klinické praxi by u pacientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny měla o (ne)provedení IVT (během 4,5hod časového okna) před EVT (během 6hod časového okna) rozhodovat místní a časová dostupnost těchto metod tak, aby nedocházelo ke zdržení zahájení rekanalizační léčby; v časovém okně mezi 4,5 a 6 hod je pak EVT indikována přímo bez předchozí IVT. K potvrzení účinnosti a bezpečnosti EVT v běžné klinické praxi slouží v České republice registr CERBERUS (Czech Registry of Cerebral Mechanical Recanalizations in Acute Ischemic Stroke) a na mezinárodní úrovni registr SITS-THROMBECTOMY (TBYP-S).
prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN
Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum
LF UK a FN Hradec Králové
Zdroje
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11– 20.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009– 18.
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019– 30.
4. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2285– 95.
5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296– 306.
6. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/ American Stroke Association focused update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2015;46(10):3020– 35.
Štítky
Detská neurológia Neurochirurgia NeurológiaČlánok vyšiel v časopise
Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie
2016 Číslo 2
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Antidepresivní efekt kombinovaného analgetika tramadolu s paracetamolem
- Kombinace metamizol/paracetamol v léčbě pooperační bolesti u zákroků v rámci jednodenní chirurgie
Najčítanejšie v tomto čísle
- Ramsay-Huntov syndróm – vzácna manifestácia pomerne častého ochorenia
- Management tranzitorní ischemické ataky a minor stroke
- Neurosarkoidóza u muže středního věku – kazuistika
- Autonomní dysfunkce a její diagnostika u roztroušené sklerózy