Komentář ke článku Kříž et al.
Neurorehabilitace senzomotorických funkcí po poranění míchy

Spinální poranění je vždy závažné trauma, které trvale ovlivní život pacienta, jeho rodiny a blízkých. Díky rychle se rozvíjející komplexní multidisciplinární péči se ale prognóza, délka přežití a kvalita života spinálních pacientů v poslední době významně zlepšuje. Po poranění míchy se rozvíjí senzomotorický i autonomní deficit. Mezi faktory, které ovlivňují přežití a prognózu pacienta, patří věk v době poranění, neurologická úroveň léze, včasnost dekompresní spondylochirurgické intervence, rozsah léze a úroveň komplexní poúrazové terapie [1]. Lepší prognóza z hlediska mobility, event. chůze se očekává u pacientů s nižší úrovní léze a v případě inkompletního míšního poranění [2]. Je ale nutné upozornit na to, že i u pacientů s kompletní míšní lézí dochází při adekvátní péči k redukci neurologického deficitu a že i minimální funkční zlepšení může mít zásadně pozitivní vliv na soběstačnost a kvalitu života pacienta [3]. Významné zlepšení funkce končetin se může dostavit hlavně během prvního roku po poranění [4]. K parciální restituci motorických funkcí proximálních končetinových svalů inervovaných z míšních segmentů pod úrovní léze může docházet díky descendentní regeneraci axonů předních provazců míšních, které bývají traumatickým mechanizmem méně postiženy a mají větší restituční kapacitu než laterální provazce míšní inervující svaly uložené distálně [5]. V rámci akutní a postakutní poúrazové terapie je proto nutné objektivně zhodnotit funkční deficit pacienta, jeho potenciál pro obnovení ztracených funkcí či nácvik substitučních a kompenzačních mechanizmů a tyto zbývající kapacity pak maximálně využít a rozvinout všemi dostupnými prostředky rehabilitace. Kvalitní spinální program neřeší pouze akutní neurologický poúrazový stav, ale i sekundární komplikace plynoucí ze systémových dysregulací po míšní lézi [6], jedná se tedy o program celoživotní.

Péče o pacienty po poranění míchy je v České republice na vynikající úrovni díky centralizaci péče na spinálních jednotkách a spinálních rehabilitačních jednotkách rehabilitačních ústavů. Článek prezentuje možnosti rehabilitačních postupů s cílem maximálního dosažení soběstačnosti a zlepšení kvality života jedinců po míšním poranění [7]. Neurorehabilitace nepředstavuje tedy pouze stimulaci nervového systému za účelem zmírnění neurologického deficitu, ale celkovou snahu o dosažení maximální možné úrovně pohybových funkcí k zajištění soběstačnosti a nezávislosti v běžných denních činnostech a optimálně i návrat pacienta do pracovního procesu. Práce je originální v detailním popisu nejčastěji využívaných postupů fyzioterapie založených na neurofyziologických principech, z nichž některé jsou pro rehabilitaci v České republice specifické, neboť Vojtova reflexní lokomoce a dynamická neuromuskulární stabilizace jsou originální koncepty českých autorů, které se ale v poslední době výrazně prosazují i v měřítku mezinárodním. Zásadní význam má i důraz kladený na propojení funkcí senzomotorických, protože disabilita po míšní lézi nenastává pouze v důsledku spastické motorické parézy, ale i v důsledku deficitu senzorického, který může být pro prognózu pacienta zásadní. Práce upozorňuje i na možnost moderní roboticky asistované terapie a protetiky. V neposlední řadě je důležité si uvědomit zásadní úlohu ergoterapeuta pro stanovení funkční kapacity pacienta, nácvik běžných denních činností, výběr adekvátních protetických pomůcek vč. vozíku i stanovení kapacity klienta pro návrat do práce, školy či rekvalifikaci.

Představení cílů a metod fyzioterapie v předložené práci je důležité pro pochopení, proč je nutné každého pacienta po poranění míchy indikovat k rehabilitaci na specializovaném pracovišti, neboť pouze zkušený multidisciplinární tým, který pracuje se spinálním pacientem od prvních dnů po úrazu, může klienta dovést k maximální nezávislosti. Stav těchto pacientů není stacionární, ale vyvíjí se ať už v důsledku stárnutí či v důsledku častých komplikací, a proto i péče o pacienty chronické spadá do center specializované péče ve snaze o prevenci a včasné řešení komplikací gastrointestinálních, urogynekologických, respiračních, muskuloskeletálních a dalších. Neméně důležitým aspektem terapie jak akutních, tak chronických pacientů je bolest, o které je ve článku taktéž pojednáno z pohledu zkušeného specialisty. Kvalitu života spinálních pacientů určují nejen faktory neovlivnitelné, jako je výška a kompletnost léze, zásadní vliv mají i faktory terapií ovlivnitelné, jako např. spasticita, bolest [8], soběstačnost a sociální integrace [9].

Na kvalitě života a funkčním deficitu spinálních pacientů se zásadním způsobem podílí též porucha autonomních funkcí, vč. poruch vyměšování a dysfunkcí sexuálních. Ačkoliv o těchto poruchách článek neinformuje, neboť jsou již nad rámec sdělení, jedná se o problematiku závažnou, kterou je nutné řešit doslova u každého spinálního pacienta.

Předloženou minimonografii považuji za velmi přínosný počin, protože pouze informovaná zdravotnická veřejnost může zajistit pacientům (často mladým) po závažném úrazu s celoživotními následky adekvátní péči, dosažení soběstačnosti a optimální kvalitu života.

doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D.

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FN v Motole, Praha

e-mail: alena.kobesova@lfmotol.cuni.cz