Endovaskulární léčba arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace (AVM) mozku jsou velmi nesourodá skupina jak etiologií, tak angioarchitekturou, klinickými projevy i možnostmi léčby. Endovaskulární léčba přichází v úvahu jednak u piálních AVM, jednak u durálních AVM.

Mnohem častější, naprostou většinou kongenitální, piální AVM jsou z hlediska terapeutického přístupu rozděleny na prasklé a neprasklé. Zatímco neprasklé AVM mají roční riziko krvácení 2– 4 %, u již krvácejících AVM dosahuje riziko recidivy krvácení v prvním roce až 15 %, dále průměrně 6 % za rok [1]. Je proto snahou vyřadit krvácející AVM co nejdříve. Pro volbu léčby AVM je rozhodující její rozsah, lokalizace, vztah k elokventním oblastem a angioarchitektura. Významná je přítomnost faktorů zvyšujících riziko krvácení, zejména přidružená aneuryzmata, stenóza odvodné žíly a uložení v hlubokých strukturách mozku. V roce 2011 byla publikována metaanalýza zahrnující téměř 14 000 pacientů s AVM léčených invazivně [2]. Sledovala výskyt komplikací a efektivitu jednotlivých léčebných metod. U mikrochirurgické léčby se úmrtí nebo neurologický deficit vyskytovaly s mediánem 7,4 % (0– 40 %), u radiochirurgické léčby byl medián 5,1 % (0– 21 %) a u embolizace 6,6 % (0– 94 %). Medián kompletní obliterace po mikrochirurgii byl 96 % (0– 100 %), po radiochirurgii 38 % (0– 75 %) a po embolizaci 13 % (0– 94 %). Embolizace byla většinou prováděna ve více sezeních, s mediánem 2 (1– 11), hlavní embolizační látkou byl kyanoakrylát. Tyto výsledky dokládají postavení endovaskulární léčby, která jen v menším procentu docílí kompletní vyřazení léze a je indikována jako adjuvantní před mikrochirurgickým odstraněním nebo radiochirurgií k redukci vaskularizace a zmenšení léze. Od roku 2005 je dostupné nové lepidlo Onyx, které postupně nahrazuje dříve používané rychle tuhnoucí kyanoakrylátové lepidlo (Histoakryl). Výhodou Onyxu je menší přilnavost k cévní stěně, lepší průnik do cév nidu a mnohem pomalejší tuhnutí s výrazně lepší kontrolou jeho aplikace. Zvýšila se tak účinnost embolizace na více než 50 %, snížil se počet procedur u jednoho pacienta i výskyt komplikací. Stále však jde o metodu rizikovou, s možnými závažnými komplikacemi, které je třeba brát v úvahu. Mortalita je udávána kolem 2 %, permanentní morbidita embolizace AVM kolísá mezi 7 a 10 % [3]. Při zvažování endovaskulární léčby je třeba zvážit endovaskulární dostupnost léze, vztah přívodných tepen ke zdravé tkáni, přítomnost intranidálních či perinidálních aneuryzmat, rychlost AV zkratu, stenózy na odvodných žilách a další.

Jiná situace je v léčbě neprasklých AVM, která je v současnosti významně ovlivněna výsledky prospektivní randomizované studie ARUBA, publikovanými v roce 2014 v Lancetu [4]. Studie porovnávala riziko úmrtí a neurologického deficitu u pa­cientů s neprasklou AVM léčenou buď pouze medikamentózně nebo navíc i některou z invazivních metod, tj. mikrochirurgicky, endovaskulárně, radiochirurgicky nebo jejich kombinací. Studie plánovala randomizo­vat 800 pa­cientů, ale po randomizaci 226 pacientů byla předčasně ukončena pro signifikantně lepší výsledek medikamentózní léčby. Riziko úmrtí nebo neurologického deficitu hodnoceného podle mRS stupněm 2 a horším bylo po 36 měsících sledování u medikamentózní léčby nižší, pouze 14,0 %, zatímco u intervenční léčby dosáhlo 38,6 %. Ve studii byla jako samostatná léčba nejčastěji použita radiochirurgie (u 27,2 % pacientů) následována embolizací v 26,3 %, chirurgicky bylo léčeno pouze 4,4 % pa­cientů. Embolizace v kombinaci s chirurgickou léčbou byla použita u 10,5 % a embolizace v kombinaci s radiochirurgií u 12,3 %. Embolizace byla tedy celkem použita u 36,8 % pa­cientů. Studie vyvolala rozsáhlou polemiku [5]. Byla kritizována velká nesourodost AVM, chybějící standardizace léčby s rozdílným terapeutickým přístupem participujících center, malý počet nemocných v jednotlivých léčebných skupinách, zejména malý počet chirurgicky léčených nemocných, léčba části pa­cientů mimo randomizaci a relativně krátkodobé sledování vzhledem k povaze onemocnění. Byla proto navržena nová prospektivní randomizovaná studie TOBAS, která by měla tyto nedostatky eliminovat [6].

Odlišnou skupinu tvoří méně časté a převážně získané durální arteriovenózní malformace (DAVM), u kterých je endovaskulární léčba metodou první volby a ve většině případů zůstává také samostatnou léčbou. Jejich nejzávažnějším projevem je krvácení a příznaky související s narůstající žilní a nitrolební hypertenzí. K léčbě jsou indikovány zejména DAVM s drenáží do kortikálních žil, které se vyznačují agresivním chováním, s roční mortalitou a morbiditou až 10 %. Mohou být embolizovány arteriální nebo žilní cestou s rizikem komplikací kolem 4 %, většinou nezávažných.

Závěrem lze konstatovat, že endovaskulární léčba má dominantní postavení pouze v léčbě durálních AVM, u piálních AVM jde o léčbu většinou pouze adjuvantní. Volba léčby by měla vycházet z mezioborového rozhodnutí.

MUDr. Ladislava Janoušková, CSc.

Radiodiagnostická klinika Nemocnice Na Homolce,

Praha