Vertebrogenní algický syndrom – medicína založená na důkazech a běžná klinická praxe. Existuje důvod něco změnit?

Súhrn

Cílem našeho sdělení je náhled na současné možnosti péče o pacienty s bolestmi bederní páteře (LBP) vč. shrnutí výsledků letité péče dle Mechanické diagnostiky a terapie (dříve nazývané McKenzie metoda). Text je doplněn o výsledky vlastní dosud jediné v České republice provedené randomizované klinické studie u LBP. Vertebrogenní onemocnění patří mezi jednu z nejčastějších příčin návštěvy pacientů u lékařů různých odborností. Obecně používaná terminologie odpovídá současné diagnostice založené na morfologické patologii. Léčba je kvůli tomu nespecifická. V článku je uveden přehled literatury a aktuální doporučené postupy, které odkazují na možnost funkční klasifikace vertebropatů do skupin a následně cílené léčby, např. MDT (Mechanická diagnóza a terapie) (hodnocení symptomatické odpovědi na základě mechanické zátěže, léčba dle nalezené směrové preference). Každý syndrom se typicky projevuje v anamnéze a rovněž v objektivním vyšetření. Podobně jako lze odlišit chřipku od angíny, i v konceptu MDT lze dle typických projevů rozlišit, o který syndrom či zdroj problému se jedná. McKenzie metoda MDT je založena na reakci bolestivých symptomů na určité pohyby a pozice během pohybového vyšetření a podle výsledku vyšetření se určí směrová preference u daného jedince. Směrová preference je definována jako pohyb nebo pozice, při které dochází ke snížení nebo centralizaci bolesti vycházející z páteře nebo při níž dochází ke zvýšení rozsahu pohybu. Fenomén centralizace znamená vymizení distální bolesti v důsledku opakovaných pohybů (nebo pozic) v jednom směru. Často se jedná o rychlý průběh, tj. v řádu několika minut až dní.

Klíčová slova:
bolest zad – mechanická diagnostika a terapie – směrová preference – centralizace – výhřez meziobratlové ploténky – klasifikační algoritmus

Úvod

Vertebrogenní algický syndrom, lumbalgie nebo degenerativní onemocnění páteře jsou typickou ukázkou rozporu mezi nejnovějšími vědeckými poznatky a zdravotnickou praxí. Je to umožněno velkou benevolencí v definici tzv. lege artis postupu a nepochybně to vede k větší finanční zátěži v oblasti veřejného zdraví bez toho, aniž se sníží nemocnost. Na úvod obecný náhled na stanovení diagnózy poruch pohybového aparátu –  vychází se z klinického stavu, RTG, CT nebo MR nálezu či laboratorních výsledků, např. vertebrogenní algický syndrom, lumbago, ischias, hernie disku, listéza, kyfóza, skolióza, osteochondróza, artróza sakroiliakálního kloubu, osteoporóza a další. Tyto diagnostické kategorie jsou pro stanovení strategie léčby velmi nespecifické, neboť většina z nich skrývá řadu stejných symptomů. Ačkoli, např. ve fyzioterapii, je snaha rozdělit pacienty dle funkčního poškození, pro množství různých názorů a konceptů na danou problematiku nelze klasifikaci sjednotit. Z posledního doporučení NIH Task Force (NIH National Institute of Health) standardu pro výzkum chronické bolesti bederní páteře (Low Back Pain; LBP) vyplývá, že po 40letém zkoumání příčin LBP není diagnostika dle patofyziologických a patoanatomických kritérií žádným přínosem [1]. Přesto u nás máme stále platné doporučené postupy z roku 2001 pro bolest v kříži a bolest vertebrogenního původu, kde je diagnostický algoritmus a léčebný postup založen na strukturálních změnách [2].

Podle Cooka odpovídá diagnostika hybného systému posledních několika let tomuto: „V současné době dochází ke zřetelnému úbytku zkušených lékařů (a to napříč všemi obory), kteří jsou schopni stanovit diagnózu na základě vlastního klinického vyšetření. Více se důvěřuje laboratorním a zobrazovacím vyšetřením. Tento trend vede zejména ke stanovení nepřesné dia­gnózy a následně i k větším nákladům na léčbu.“ [3].

Navíc diagnostika, založená na strukturálních změnách posuzovaných dle zobrazovacích vyšetření, je problematická u páteře stejně jako u periferních kloubů.

Historicky již v roce 1987 Quebeck Task Force (QTF) skupina poprvé uveřejnila komplexní přehled o LBP, ze kterého vyšel tento závěr: „Je mnoho různých způsobů, dle kterých se stanoví diagnóza, od níž se následně odvíjí různé rutinně prováděné nepřesnosti, které dále komplikují úspěšné kroky v péči.“ [4].

Za posledních 28 let nenastalo mnoho změn. Současné klinické guidelines doporučují klasifikaci LBP do tří primárních kategorií (příloha 1). První je tzv. označení „red flags“ stavy závažné patologie, jako je malignita, infekce, fraktury atd., které vyžadují urgentní a cílenou léčbu. Druhá kategorie –  „kořenové dráždění“, často s neurologickým deficitem a korelujícím morfologickým nálezem herniace disku. U této jediné podskupiny můžeme stanovit precizní anatomickou diagnózu. Bohužel ostatní kategorie nelze anatomicky diagnostikovat a často bývá tato skupina označována jako „nespecifická“ LBP. Jedná se o 85 % všech LBP [4]. Tato klasifikace se běžně v klinických guidelines nazývá „diagnostická triáda“. Pacienti s nespecifickou LBP, tj. 85 % nemocných, jsou obvykle klasifikováni dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů a nespecificky léčeni. Seznam potenciálních „diagnóz“ je dlouhý a souvisí spíše s tím, které zařízení pacient navštíví (ortopedie, rehabilitace, neurologie atd.), než o jaký klinický stav pacienta se skutečně jedná. Všechny tyto „diagnózy“ jsou v QTF zprávě nazvány jako „podstata zdroje omylů“ [4]. Z klinické praxe je známo, že ne každý pacient se zlepší po stejné terapii. Proto zásadní otázkou zůstává, kdo jak bude reagovat na určitou terapii. Můžeme nahodile zkoušet různé postupy a doufat, že jeden z nich zabere, anebo využít systém, který je zaměřen na určení definované podskupiny dle Mechanické diagnostiky a terapie (MDT).

Přehled diagnostiky vertebrogenních onemocnění podložené výzkumem

Již před 28 lety Kopp a Alexander publikovali svou studii jako ukázku limitu použitelnosti naší nejpreciznější anatomické diagnózy –  herniace disku. Jednalo se o skupinu 67 námořníků s kořenovým drážděním a nervovým deficitem, s klasickou anamnézou akutní herniace disku. Byli hospitalizováni, protože konzervativní péče nepomáhala, a zvažovala se operace výhřezu disku. Neurochirurgové dali pacientům provést rychlý test dle McKenzieho, a to extenzi vleže. U 52 % z nich se ukázal fenomén centralizace svědčící o tom, že problém disku může být reverzibilní. Tito pacienti dostali za úkol cvičit sérii extenzí vleže 3– 4× denně. Za 2– 5 dnů se u všech 34 snížily symptomy a byli propuštěni bez nutnosti chirurgického zákroku. Z těch zbylých, bez směrové preference (Directional Preference; DP) a úlevy od bolesti, všichni, až na jednoho, podstoupili operaci disku.

Nehledě na jednoznačnou anatomickou diagnózu u všech těchto pacientů se více než polovina uzdravila poměrně snadno a rychle, bez operace.

To odkrývá otázku, zdali 50 % pacientů, kteří podstupují operace výhřezu disku, je skutečně potřebuje, nebo zda se mohli rychle uzdravit díky možnosti využití mechanické diagnostiky, zdali problém disku je reverzibilní derangement (neboli funkční blokáda) nebo mechanicky nereagující radikulopatie.

Problémy stanovení diagnózy u nespecifických mechanických problémů s páteří jsou velmi dobře dokumentovány [5,6]. McKenzie navrhl alternativní systém klasifikace problémů s páteří, aby se tyto obtíže se stanovením diagnózy vyřešily [7]. McKenzieho postup péče (dále MDT) patří mezi nejvíce výzkumem doložený konzervativní postup péče u myoskeletálních obtíží. V peer review časopisech bylo publikováno cca 400 článků se zaměřením na MDT, např. [8– 23]. Koncept je založen na symptomatických a mechanických odpovědích pacienta při funkčním testování v polohách, pohybech a opakovaných pohybech. Dle tohoto mechanického vyšetření lze klasifikovat problém pacienta a stanovit strategii cílené léčby.

Na našem pracovišti rehabilitační a fyzikální medicíny a Neurologickém oddělení ÚVN se s klasifikací dle MDT seriózně zabýváme již od roku 1998, kdy jsme poprvé provedli studii na 246 pacientech s výsledky:

• a) 72 % pacientů mělo prokázaný výhřez meziobratlové ploténky na CT,
• b) 22 % bylo pro výhřez operováno,
• c) 57 % pacientů dosáhlo okamžitého zlepšení díky cvičení dle směrové preference (100 pa­cientů s výhřezem meziobratlové ploténky, 39 bez výhřezu),
• d) 7 % nedokončilo terapii z důvodu špatné spolupráce,
• e) 5 % bylo vyřazeno pro agravaci,
• f) 9 % bylo z důvodů psychické nadstavby léčeno jiným způsobem [24].

Následně se po dobu několika let školil tým odborníků v MDT, kdy v současné době máme na neurologickém a rehabilitačním oddělení vyškolen tým lékařů a fyzioterapeutů se znalostí MDT. Přes všechny jednoznačné výsledky je začlenění MDT jako základního vyšetřovacího i léčebného postupu obtížné a nestačí pouze zkušenost daných odborníků, ale je třeba stálých důkazů. Proto jsme v roce 2012 jako první a dosud jediní v České republice provedli randomizovanou studii u pacientů s chronickou LBP o 62 pacientech [25]. Jedna skupina byla vedena v léčbě dle směrové preference a druhá skupina dle kritérií [25,26] pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému (dále používáme termín „stabilizace páteře“). Obě skupiny měly podobné vstupní údaje, sledované parametry byly bolest beder/ DK a Roland Morris dotazník [27,28]. Limitace této studie nastala vzhledem ke zkreslení dat sbíraných u skupiny pacientů léčených stabilizačním cvičením, kteří současně prováděli prvek metody dle směrové preference, extenční cvičení. U obou skupin jsme dosáhli významného rozdílu ve všech sledovaných parametrech v dlouhodobém sledování (p < 0,0001), ale nedošlo k významnému rozdílu mezi oběma skupinami. Výsledky u skupiny směrové preference (DP) ukázaly rychlejší uzdravení do 2 týdnů oproti skupině se stabilizačním cvičením do 4 týdnů. U sledování s ročním odstupem jsme měli 96% zlepšení nebo signifikantní zlepšení u DP a 78% u skupiny se stabilizačním cvičením. Současně se ukázalo, že terapie dle DP byla o něco více efektivní než stabilizační cvičení v krátkodobém sledování (4 týdny), než u 6 a 12 měsíců dlouhodobého sledování. Podobné výsledky byly nedávno publikovány u systematického přehledu cvičení dle směrové preference [8]. Zároveň jsme v této studii narazili na problém, a tím je platnost testu vleže na břiše dle McGill [26], kterým se posuzuje instabilita páteře a který patří mezi jeden z určujících testů (clinical preduction rules) k hodnocení posouzení zahájení stabilizace u daného pa­cienta. Deset pacientů z 23 mělo u vstupního vyšetření tento test pozitivní, ale i přesto byli léčeni podle pravidel směrové preference, kde je třeba opakovaně provádět v páteři plný rozsah do extenze, aby došlo k úplnému odstranění bolesti. A právě u instability se obecně očekává, že zlepšení nemůže nastat, tj. teoreticky se předpokládá, že by se cvičením do maxima extenze měli pacienti zhoršit. V našem případě došlo k 96% zlepšení u DP i přes pozitivitu tohoto testu.

V současné době se podílíme na mezinárodní multicentrické pilotní studii s názvem „Clinical outcomes in the MDT setting“, kde máme průběžné výsledky u sledovaných parametrů Patient Specific Outcomes (PSO) [29] –  měření tří činností (vybraných pacientem) s maximálním skóre 30 (10 bodů za jednu činnost), kde významná změna nastala u PSO (pre = 11; post 21 –  p < 0,001) a u bolesti (vstupní bolest = 5, výsledná = 2 –  p < 0,05). Pod skupinu derangement bylo klasifikováno 74 % pacientů, 2 % dysfunkce, 0 % posturální syndrom a 24 % odpovídalo podskupině jiné. Při hodnocení držení těla (Sed: správný = 4 %; dobrý = 40 %; špatný = 56 %, stoj: správný = 9 %; dobrý = 71 %; špatný = 20 %). Korekce držení těla dosáhla zlepšení v symptomech u 65 % a neměla vliv na 35 % zbývajících pacientů. Celkem 91 % označilo, že MDT péči doporučí dalším klientům a 89 % by tuto samou léčbu dle MDT zopakovalo v případě potřeby [30].

Kromě dosavadních klinických a výzkumných zkušeností s MDT studenti vysokých škol oboru fyzioterapie dochází na naše pracoviště právě z důvodu zájmu o MDT a vybírají si téma McKenzie Mechanické diagnostiky a terapie ke zpracování jejich diplomových prací. Právě v letošním roce jedna taková práce proběhla na našem oddělení se zaměřením na moderní trendy kinezioterapie u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Soubor tvořilo 64 pacientů s diagnózou bolesti dolní části zad, 49 pacientů mělo pozitivní nález kořenové symptomatologie a 50 mělo pozitivní nález ze zobrazovacího vyšetření, u všech proběhla péče dle MDT. O výsledcích posouzení, zda odstranění přítomných bolestí dolní části zad ovlivní faktory, jako byla přítomnost kořenové symptomatologie, svalové dysbalance a přítomnost zjištěné patologie ze zobrazovacího vyšetření vás seznámíme v jiném článku. Nicméně z výsledků vyplývá, že faktory jako přítomnost kořenové symptomatologie, svalové dysbalance či morfologické patologie nemají vliv a nekorelují s výskytem bolesti dolní části zad.

Diskuze

Celosvětově se mnoho odborných skupin zabývá tématem, jak nejefektivněji rozčlenit 85 % nespecifických bolestí LBP. Těchto skupin je několik, např. STarT Back (Subgroups for Targeted Treatment), Cognitive Behavioural Treatment, obojí se zaměřením na psychologické, pracovní a sociální faktory. Dále skupiny s hledáním CPR (Clinical Prediction Rules) k určení úspěchu léčby na základě daných kritérií CPR. Všechny tyto skupiny hledají další kategorie podskupin této velké nespecifické skupiny podobně jako MDT koncept, který se poprvé prezentoval již v 70. letech minulého století.

Právě MDT koncept dokáže funkčním mechanickým vyšetřením velkou heterogen­ní skupinu nespecifických bolestí dolní části zad rozčlenit do čtyř základních syndromů [30,31]. Klasifikace pacientů se děje pomocí analýzy pohybů, identifikace tzv. fenoménu centralizace, směrové preference a mechanické diagnózy [7,31,32]. Tímto lze z velké skupiny vertebropatů, a to i přes multifaktoriální problematiku, přesně vymezit skupinu pacientů, kteří se mohou rychle a efektivně léčit převážně autoterapií [7,25]. Jedním z ověřených vyšetřovacích faktorů je fenomén centralizace, který se potvrdil u více než 70 % pacientů v akutním stadiu a u 50 % chronických bolestí dolní části zad. Využití fenoménu centralizace k určení preference směru pohybu svědčí o kvalitě vybrané péče [9,10– 14,22,25,33]. Specifická léčba stanovená terapeutem na základě funkčního mechanického vyšetření prokazuje úspěšné výsledky u akutního, subakutního i chronického stadia bolestí dolní části zad [8,9,34].

Nejčastěji odpovídají vertebrogenní potíže klasifikaci tzv. derangement syndromu –  tj. funkční blokády segmentu [15]. Ostatní se dělí mezi další dva syndromy a podskupiny jiné (klasifikační algoritmus viz příloha 2) [16,17,35,36]. Oproti jiným léčebným systémům vykazuje klasifikace do jasně definovaných podskupin velmi dobrou spolehlivost mezi vyškolenými terapeuty McKenzieho metody [18– 23]. Nejen pro tyto důkazy od zahraničních autorů, ale i z důkazů našeho pracoviště preferujeme tento postup péče, který pacientům přináší díky specifické klasifikaci možnost rychlé úzdravy nebo včasného odeslání pacienta k dalšímu vyšetření či jinému postupu péče.

Ze současného výzkumu je zřejmé, že mnoho diagnostických úvah a léčebných postupů z oblasti myoskeletální medicíny staví klinické úvahy na nepodložených důkazech a testech [37– 39]. Často se tak stává, že různé diagnózy se léčí stejně, a naopak stejné diagnózy se léčí různě. Těžko lze dnes akceptovat tradiční náhled, že nejvhodnější léčebný postup pro pacienta je ten, který terapeut nejlépe ovládá. Problém je i to, že v náplni pregraduální výuky je kladen důraz více na individuální schopnosti terapeuta než na objektivní pojetí v duchu evidence-based medicine. Následkem toho vynaložená péče vč. kontrolovaného motorického učení, stabilizačního cvičení nebývá efektivnější než placebo nebo jakákoli jiná péče [40– 43]. Často vídaná preference stabilizačního cvičení není opodstatněná, protože toto cvičení je stejně tak vhodné jako jakékoli jiné cvičení [44,45].

Navíc v rámci klasifikace hybného aparátu mezi MDT terapeuty je až 93% shoda o diagnóze oproti tradiční myoskeletální medicíně, kde je jen 0,04 %; toto jsou opakující se data za posledních 20 let. Přesto je stále zcela běžné, že standardně užívaná léčba je postavena na nespolehlivé diagnostice kloubních blokád, svalových dysbalancí a dalších asymetrií [21].

Pokud na základě funkčního vyšetření dle MDT diagnostikujeme zdroj bolesti mechanického charakteru a bolest během vyšetření pohybových testů centralizuje, lze považovat postižení za reverzibilní a klasifikujeme je jako derangement syndrom. Strategie léčby se stanovuje dle směrové preference. Tato standardizovaná léčba znamená vysokou úspěšnost a rychlé uzdravení. Při trvání léčby déle než 2 měsíce je nutné brát v úvahu společný faktor spontánní úzdravy, proto u veškerých léčebných výsledků nelze aplikovanou léčbu trvající déle než 2 měsíce považovat za klíčovou.

Závěr

U mnoha nespecifických diagnóz bývá léčba zahájena bez standardního postupu a často podle toho, kterého klinika pacient navštíví. Nicméně u nejčastěji se vyskytující bolesti dolní části zad z důvodu mechanické blokády (dle MDT reverzibilního derangementu) se léčba stává poměrně standardizovanou s velmi dobrou prognózou, proto se domníváme, že odtud se odvíjí cesta k přesnější diagnostice a následně efektivnější léčbě nejen u LBP. Důvodem, proč je třeba se naučit tyto syndromy od sebe rozpoznávat, je specifická terapie u každého z nich.

U většiny pacientů s bolestmi bederní nebo krční páteře a periferních kloubů lze určit prognosticky efektivní, standardizovanou léčbu, která je přesně cílena na individuální příčinu než jenom na symptom nebo popis odchylky těla či sporná oslabení svalů.

Pacientům s funkčním problémem lze vrátit plnou funkci na základě jejich aktivní spolupráce; a nikoli stálým opakováním klinických testů a hledání patoanatomických odchylek, které nepřináší žádný význam do diagnostiky ani terapie (WHO, 2005).

Dr. Jack Wennberg, průkopník, který zmapoval rozsáhlou rozmanitost poskytování zdravotní péče, si položil otázku: „Pokud odoperujeme špatnou nohu, považujeme to za „medicínský omyl“. „Jak nazveme operaci někoho, kdo operaci nepotřebuje?“

Věříme, že nejen příklad z našeho a dalších pracovišť ze světa může pomoci změnit péči o pacienty s LBP.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Eva Nováková, Dip. MDT

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny

ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: en@mckenzie.cz

Přijato k recenzi: 27. 7. 2016

Přijato do tisku: 17. 3. 2017