Monitor­­ing tlakových lézí –  validace datasetu po druhém pilotním sběru dat

Súhrn

Cíl:

Prezentovat výsledky validace datového standardu (datasetu) pro sběr dat o dekubitálních lézích a zejména identifikovat nezbytné a naopak nadbytečné položky, které by měly být na lokální úrovni poskytovatelů zdravotních služeb monitorovány. Cílem není srovnání počtu záznamů o dekubitech a výskytu dekubitů, ale posouzení možnosti data v klinické praxi zadat a zhodnotit jejich výtěžnost a využitelnost ve vztahu k opatřením nezbytným při poskytování péče.

Metodika:

V pořadí druhá pilotní validace datasetu byla realizována ve třech zapojených fakultních nemocnicích (centrech) v ČR za období 6 měsíců (2. polovina roku 2017). První pre-pilotní validace byla realizována v předchozích 6 měsících. Statistická analýza dat byla provedena v programu SPSS (IBM Corp., Armonk, NY, USA) na hladině významnosti 0,05.

Výsledky:

Celkem byly ze všech tří center odevzdány údaje o 320 záznamech pa­cientů s 310 vyplněnými záznamy o anamnéze a 498 záznamy dekubitů. Nebyly ověřeny statisticky významné rozdíly v dostupnosti dat a vyplněnosti standardizovaného datového souboru v požadované struktuře (p > 0,05). Na základě zhodnocení administrativní zátěže a klinické přínosnosti sledovaných údajů byly provedeny změny ve finálním datovém standardu.

Závěr:

Připravený technický popis standardizovaného a validovaného souboru spolu s technickým popisem softwaru umožní jednoduchou implementaci na národní úrovni ke sjednocení souboru údajů o výskytu dekubitů.

Klíčová slova:

monitorování dekubitů – jednotné hodnocení – ošetřovatelské vzdělávání – sběr dat – validace

Tato práce byla podpořena z programového projektu MZ ČR č. 15-29111A „Registr dekubitálních lézí –  sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni“. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. Autoři by rádi poděkovali všeobecným sestrám participujícím na tvorbě finálního datasetu pro monitorování dekubitů (konstruktivní diskuse) a sběr dat v klinické praxi, který umožnil identifikaci vhodných parametrů pro sledování.

Úvod

Možnosti sledování výskytu tlakových lézí u pa­cientů jsou významnou výzvou pro zdravotnické systémy nejen v ČR, ale také na mezinárodní úrovni. Přestože dekubity představují jeden z nejčastějších, avšak zároveň relativně vysoce preventabilních incidentů, jsou metody hodnocení a sledování dekubitů významně zatíženy lokálním know-how na úrovni jednotlivce i vedení poskytovatelů zdravotních služeb a hodnocení je prováděno izolovaně v rámci decentralizovaných retrospektivních i prospektivních studií. V mnoha studiích není využívána ověřená klasifikace dekubitů vytvořená Evropským poradním panelem pro otázky dekubitů (EPUAP). Z toho důvodu je téměř nemožné realizovat národní či dokonce mezinárodní srovnání incidence a prevalence výskytu tlakových lézí/ dekubitů [1– 4]. Přesto je výskyt dekubitálních lézí stále vnímán jako indikátor kvality péče a zejména je významným faktorem, který ovlivňuje náklady na poskytované zdravotní služby v důsledku prodloužení hospitalizace, nákladů na terapii analgetickou a antibio­tickou a s vlivem na kvalitu života pa­cientů [4– 7]. Autoři jsou si vědomi, že reálná incidence dekubitálních lézí je podceňována a nedostatečně vykazována v administrativních datech a záznamech pa­cientů (např. v lokálních systémech sledování nežádoucích událostí, v Národním registru hospitalizovaných –  NRHOSP) [2,4]. Dekubitální léze jsou v podmínkách českého zdravotnictví vnímány spíše jako ošetřovatelský problém. Proto byl v roce 2015 připraven elektronický softwarový nástroj ve formě strukturovaného souboru údajů (dataset) spolu s pomocnými orientačními nástroji pro využívání objektivizujících škál [8]. Připravený dataset byl následně validován ve dvou pilotních sběrech dat realizovaných ve třech fakultních nemocnicích v rámci projektu „Registr dekubitálních lézí –  sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni“. Pre-pilotní fáze sběru dat a jejich analýza a validace byla realizována za první polovinu roku 2017. Na základě pre-pilotní fáze studie bylo zjištěno, že je nezbytné zkvalitnit proces edukace pracovníků v přímé péči. Data lze v klinické praxi získat a bylo rozhodnuto, že případné změny datasetu by byly realizovány po druhém pilotním sběru dat. Druhá pilotní fáze sběru dat a jejich analýza i validace proběhla ve druhé polovině roku 2017.

Cílem příspěvku je prezentovat výsledky analýzy druhého pilotního sběru validace datového standardu pro sběr dat o dekubitálních lézích a zejména identifikovat nezbytné a naopak nadbytečné položky, které by měly být na lokální úrovni poskytovatelů zdravotních služeb monitorovány. Cílem příspěvku tak není srovnání počtu záznamů o dekubitech a výskytu dekubitů, ale možnost data v klinické praxi zadat a zhodnotit jejich výtěžnost a využitelnost ve vztahu k opatřením nezbytným při poskytování péče.

Soubor a metodika

Ve druhé pilotní fázi sběru dat za druhou polovinu roku 2017 byla realizována analýza úplnosti a dostupnosti dat ve třech fakultních nemocnicích (centrech) v ČR zapojených do projektu. Analýza byla provedena v několika krocích, které byly nezbytné s ohledem na skutečnost, že v jedné fakultní nemocnici využívali výhradně speciální softwarový nástroj připravený v rámci projektu –  dále v tabulce jako FN 2 (v databázi dekubitů vytvořené v rámci projektu). Ve fakultní nemocnici (označené FN 1) využívali data získaná z nemocničního informačního systému a chybějící údaje doplňovali v samostatném souboru MS Excel ve struktuře podle exportu databáze projektu. Ve třetí fakultní nemocnici (FN 3) využívali informační systém nemocnice s exportem dat do požadovaného formátu podle struktury exportu databáze projektu. Proto byla data nejprve sloučena ze všech tří center a následně byla provedena analýza úplnosti a konzistence hlavních částí záznamu („Pa­cient“ –  „Anamnéza“ –  „Dekubitus“). Záznamy, u kterých ně­kte­rá z částí chyběla, nebyly zahrnuty do dalšího hodnocení. V navazujícím kroku byla provedena analýza možných duplicit záznamů („Anamnéz“ a „Dekubitů“). Záznamy identifikované jako potenciálně duplicitní nebyly zařazeny do dalšího hodnocení. Analýza úplnosti jednotlivých parametrů byla provedena s ohledem na tyto faktory: logické vazby mezi proměn­nými v rámci navrženého datasetu (zohlednění, zda dané pole je vyplnitelné vždy nebo pouze v závislosti na vyplnění pole souvisejícího); informační úplnost uvedených údajů (hodnoty uvedené jako „neznámo“ byly hodnoceny ve zvláštní kategorii). V posledním kroku byly připraveny podklady pro jednotlivá centra s výsledky kontroly jednotlivých záznamů tak, aby bylo možno provést zpětnou validaci. Kromě výstupů analýz uvedených dále byly pro centra vyhotoveny podklady na úrovni jednotlivých záznamů s vyznačením zjištěných nedostatků a provedených oprav v datech, vč. popisu možných duplicitních záznamů tak, aby analýzy sloužily jako podklady pro provedení potřebných opatření zajišťujících konzistentní sledování údajů o dekubitech ve všech zapojených centrech. Celkem byly ze všech tří center odevzdány údaje o 320 záznamech pa­cientů s 310 vyplněnými záznamy o anamnéze a 498 dekubity. Analýza dat byla provedena v programu SPSS (IBM Corp., Armonk, NY, USA) na hladině významnosti 0,05.

Výsledky a diskuze

Ve druhém pilotním sběru dat bylo nezbytné z celkového počtu 320 pa­cientů vyřadit z analýzy celkem 161 záznamů (analyzováno bylo 159 záznamů pa­cientů). Z celkového počtu vyplněných 310 anamnéz bylo nutno vyřadit 144 anamnestických záznamů (analyzováno bylo 166 anamnestických záznamů) a ze 498 záznamů dekubitů bylo vyřazeno 192 (k analýze využito 306 záznamů o dekubitech) (tab. 1). Z hlediska vyplněnosti záznamů nebyly ve druhém pilotním sběru dat ověřeny statisticky významné rozdíly (p > 0,05) i přesto, že pilotní sběry byly realizovány na klinických pracovištích různých specializací, a že ve FN 1 byl větší počet záznamů o pa­cientech, jejichž hospitalizace byla ukončena úmrtím.

Celkové přehledy analyzovaných záznamů u části „Anamnéza“ dokumentuje obr. 1. Je zřejmé, že informace, které jsou nezbytné pro identifikaci hospitalizačního případu, vykazují vysokou míru vyplněnosti (číslo chorobopisu, hlavní a vedlejší dia­gnózy dle mezinárodní klasifikace nemocí; MKN). Stejně pozitivní je, že je hodnocena úroveň spolupráce a mobilita pa­cienta, které jsou důležitými faktory v hodnocení celkového stavu pa­cienta. Vzhledem ke skutečnosti, že jsou běžnými součástmi dokumentace pa­cientů, není nutné, aby byly prvkem speciálního datasetu. Méně pozitivní již ale je, že není zaznamenána výška a váha pa­cienta a ani body mass index (BMI), které mohou být minimálně orientační informací o nutričním stavu pa­cienta a v případě zjištění upozorňujících na riziko malnutrice motivací pro možnost využití dalších skríningových nástrojů [9]. Na základě analýzy dat a po konzultacích s kolegy z jednotlivých center byla z finálního datasetu vyjmuta položka hodnocení dlouhodobých komplikací zdravotního stavu pa­cienta i s ohledem na fakt, že jsou k dispozici vedlejší lékařské dia­gnózy, které mohou informace poskytnout. Úplnost údajů a jejich vyplněnost v části „Dekubity“ dokumentují obr. 2– 4.

Opět bylo ověřeno, že v klinické praxi není významný problém data získat a zadat, ale je nezbytné zajistit, aby případná administrativní zátěž nepřevažovala nad klinickou využitelností údajů s ohledem na možnost plánování vhodných preventivních opatření a aby byly využívány vhodné dia­gnostické nástroje a škály [1,8]. Riziko, že vnímaná administrativní zátěž převyšuje potřeby jak pečujících, tak příjemců péče, vede nejen k neochotě data zadávat, ale především by mohla být ovlivněna jejich správnost a úplnost. Jako nepovin­né položky tak jsou ve finálním datasetu označeny např. položky zjišťující souvislost výskytu dekubitu ve vztahu k operačnímu výkonu. Vznik dekubitu v návaznosti na operační výkon je prokázán výzkumnými studiemi [10– 12]. S ohledem na zjištění, že prevenci v perioperační péči je v tuzemsku věnována stále větší pozornost, kdežto vymezení kompetencí v předoperační přípravě a perioperační péči v rámci prevence perioperačně vzniklých dekubitů je stále problematické, je položka nepovin­ná. Přestože ne vždy je vyplněno podrobné hodnocení škály rizika vzniku dekubitů, jsou souhrn­né informace o míře rizika k dispozici. Věříme, že je to ovlivněno také tím, že přímo v databázi je k dispozici přehledná tabulka s pomocným textem k hodnocení stavu pa­cienta [8] a také faktem, že zkušené všeobecné sestry mohou využívat své znalosti pro klinické zhodnocení, což někteří zahraniční autoři pokládají za minimálně srovnatelně přínosné a efektivní [12,13]. Tvůrci datasetu jsou však přesvědčeni, že využívání objektivizující škály je přinejmenším pro začínající zdravotnické profesionály vhodnou, ne-li nezbytnou pomůckou. Poměrně překvapivé bylo zjištění, že nejsou dostupná data o lokální prevenci dekubitů v době jeho zjištění. Po navazující analýze a diskuzích se zástupci zapojených fakultních nemocnic bylo zjištěno, že lokální prevence bývá zahajována až v momentě výskytu primárních známek postižení tkání tlakem. Položka byla sice do finálního datasetu upravena na nepovin­nou, ale sledování lokální prevence a její včasné načasování tím není zpochybněno. Ve sledovaných centrech byla právě na tuto oblast zacílena pozornost při realizaci vzdělávacích aktivit. Obr. 3 dokumentuje vyplněnost při posuzování lokálního nálezu dekubitu. Tato část datasetu byla revidována a upravena nejvíce. Pozitivní je, že velikost dekubitu je měřena. Výjimkou je hloubka, přičemž zde jsme se domnívali, že není měřena zejména u dekubitů I. a II. stupně/ kategorie, ale to jsme neověřili srovnávací analýzou, protože hodnocení hloubky nebylo zaznamenáno také u dekubitů vyšších stupňů/ kategorií. Nedostatečná vyplněnost byla rovněž zjištěna u záznamů o lokálních komplikacích dekubitů. Opět se jedná spíše o důsledek nedostatečných zkušeností a znalostí než o nepřítomnost komplikací, protože komplikace nebyly vyplněny ani u případů, u nichž byly zpětnou analýzou závažné komplikace a jejich příznaky odhaleny. Také s ohledem na podporu správné ošetřovatelské dia­gnostiky byly připraveny edukační materiály, které jsou rovněž volně dostupné na portálu dekubity.eu. Po dobu 4 let trvání projektu byl ověřen pozitivní dopad edukačních aktivit také s ohledem na záznam lokality dekubitů, přičemž právě jednoduchý piktogram zvyšoval vyplněnost a správnost záznamů (obr. 5). Zcela zrušena byla položka hodnotící názor na podezření na sor­rorigen­ní ránu. V posledních položkách v části datasetu „Dekubity“, které byly vyplňovány v době ukončení péče jako výstupní hodnocení, byly opět po druhém pilotním sběru dat provedeny úpravy. Změněna byla formulace položky „Způsob ukončení hospitalizace“ na nové znění „Hodnocení ukončeno z důvodu“ tak, aby bylo možno provést záznam při zhojení dekubitu a současném pokračování hospitalizace. Zároveň došlo ke změně technických vazeb mezi položkami a v případě, že pa­cient v průběhu hospitalizace zemřel, jsou při vyplňování znepřístupněny další položky hodnotící celkový stav pa­cienta i lokální nález (stav rány), neboť právě u pa­cientů zemřelých zcela logicky nebylo provedeno detailní posouzení stavu. Monitorování dekubitálních lézí i nadále zůstává v kompetenci nelékařských zdravotnických pracovníků, kteří musí informace sdílet v rámci multidisciplinárního týmu tak, aby byly dekubity vykazovány také jako lékařské dia­gnózy a péče o ně mohla být odpovídajícím způsobem hrazena. Aktuálně, jak vyplývá z analýz, nejsou dekubitální léze vykazovány v reálné míře [1,2,4]. Vzhledem k platné legislativě není možné, aby vznikl speciální registr pro monitorování dekubitálních lézí ani jiných nežádoucích událostí a incidentů na národní úrovni. Z toho důvodu je nezbytné posilovat centralizované snahy o sjednocení lokálních strategií s využitím standardizovaných datových souborů. Nezbytným předpokladem pro funkčnost sytému jsou lidské zdroje. Způsob, jakým jsou cíloví uživatelé seznamováni s novým elektronickým systémem, přispívá ke změně postojů ve využívání a následně změně firemní kultury [8,14– 16]. Proto byla při validaci datového souboru věnována významná pozornost jednotlivým uživatelům, jejich zkušenostem a názorům a také z toho důvodu je součástí datového souboru několik doplňujících nástrojů, které slouží jako prostředky pro sebevzdělávání (obr. 5). Další aspekt, který je třeba vzít v úvahu, je počítačová gramotnost ošetřovatelského personálu. Někteří členové týmu mají přetrvávající negativní postoje k využívání informačních technologií (IT), což může souviset s jejich vzděláním, ale i předchozími zkušenostmi a možnostmi pracoviště. Je nezbytné k této otázce přistupovat citlivě a obezřetně, protože právě již zmiňovaná zkušenost s přínosy využívání IT a elektronických záznamů o pa­cientech ovlivňuje jejich přijetí v budoucnosti a ochotu ně­kte­rých zdravotnických pracovníků s nimi pracovat [17,18].

Závěr

V rámci validace nového datového standardu pro monitorování dekubitů jsme ve druhém pilotním sběru dat ověřili, že pro potřeby řešení projektu byla nejvhodnějším nástrojem ke sběru údajů on-line databáze vytvořená ve speciálním elektronickém prostředí v rámci projektu. Připravený technický popis softwaru by tak měl umožnit její jednoduchou implementaci na národní úrovni. Software je aplikovatelný u různých poskytovatelů péče využívajících vlastní informační systém ke sjednocení souboru údajů sledovaných u pa­cientů v riziku dekubitů či s dekubitem vzniklým za hospitalizace, ale i dekubitem vzniklým mimo zdravotnické zařízení (tzv. přineseným). Přesný technický popis nově připraveného a validovaného datasetu povede k eliminaci problémů, s nimiž byla konfrontována centra, která realizovala sběr dat jinou formou (využití primárně dat ve vlastním informačním systému nemocnice a následná kompletace exportu dat pro projekt). Nejčastější nedostatky/ neúplnosti byly zjištěny u údajů souvisejících s ukončením poskytované péče (propuštění, překlad, úmrtí), a proto byly navrženy změny ve finálním datasetu. Nově vytvořený datový soubor nesmí být nástrojem, který by zvyšoval administrativní zátěž zdravotnických pracovníků. Musí umožnit získání nových znalostí a zkušeností, stejně jako podpořit jednotné postupy v monitorování výskytu dekubitů a účelné plánování a realizaci preventivních opatření.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství LF MU

Kamenice 3, 625 00 Brno

e-mail: apokorna@med.muni.cz

Přijato k recenzi: 20. 6. 2018

Přijato do tisku: 8. 7. 2018