Faktory ovlivňující outcome u pacientů se syndromem kaudy equiny

Súhrn

Syndrom kaudy equiny (cauda equina syndrome; CES) patří mezi onemocnění s potenciálně vysokou neurologickou morbiditou. Pacienti přicházejí s různě vyjádřeným neurologickým deficitem, zahrnujícím zejména sfinkterové potíže, který je nutné včasně diagnostikovat a správně indikovat chirurgickou léčbu. V naší retrospektivní studii jsme se zaměřili na různé prognostické faktory a jejich vliv na výsledný neurologický stav pacientů s CES. Do studie bylo zařazeno celkově 44 pacientů s CES. Statisticky významným faktorem se ukázala doba trvání příznaků. Pacienti s kratší anamnézou neurologické symptomatologie měli lepší výsledný neurologický stav. Také je průkazně pozitivní vztah mezi vstupním a výstupním skóre, tedy výsledný stav se odvíjí od tíže neurologického deficitu při přijetí pacienta. Ostatní faktory byly statisticky nevýznamné.

Klíčová slova:

prognostické faktory – kauda equina – syndrom kaudy equiny – močová retence

Úvod

Syndrom kaudy equiny (cauda equina syndrome; CES) se řadí mezi akutní stavy. Nesprávně diagnostikovaný či včasně neléčený může negativně ovlivnit kvalitu života pacienta. Incidence onemocnění se pohybuje kolem 0,3–1,3/100 000 obyvatel a rok [1]. Zatímco výhřez meziobratlového disku je nejčastější příčinou CES, jen 1–3 % ze všech výhřezů meziobratlové ploténky vedou k CES [2,3]. Diagnóza zahrnuje pečlivé odebrání anamnézy, neurologické vyšetření vč. změření postmikčního rezidua, vyšetření per rectum a vyšetření MR ke stanovení etiologie a eventuálně k chirurgické indikaci. Optimální léčbou je chirurgická dekomprese páteřního kanálu provedená do 24–48 h [4]. Velká systémová review zaměřená na určení prognostických faktorů ovlivňujících výsledný neurologický stav u CES prezentuje jako hlavní faktor tíži vstupního neurologického deficitu [5]. Dalšími často zmiňovanými parametry jsou délka trvání potíží a načasování operačního výkonu. I když se většina prací shoduje v provedení výkonu do 48 h, celkový vliv na outcome zůstává nejistý [2]. U velké části případů však nejsme schopni určit přesný začátek obtíží. Práce uvádějí průměrně až 11 dní mezi nástupem prvních příznaků a určením diagnózy [3]. I přes včasné provedení operačního výkonu může být neurologický deficit již permanentní [6]. Naše retrospektivní studie hodnotí vliv prognostických faktorů na výsledný neurologický stav pacientů s CES, kteří byli chirurgicky ošetřeni na našem pracovišti.

Metodika

Do retrospektivní studie jsme zařadili pacienty operované na našem pracovišti v letech 2016–2022 pro CES. Selektivním kritériem pro zařazení do studie bylo potvrzení CES na základě klinického vyšetření, pozitivního zobrazení MR s následným operačním výkonem. U pacientů jsme sledovali následující parametry – pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti (body mass index; BMI), délku trvání obtíží a dynamiku jejich nástupu, postmikční reziduum, přítomnost asociovaného motorického deficitu a načasování operačního výkonu ve standardní pracovní době či mimo ni. Na základě klinických projevů byli pacienti rozděleni do skupin – CESI, CESR a CESC (Cauda Equina Syndrom Incomplete, Retention a Complete) [7]. Dynamika nástupu potíží byla hodnocena dle Lavyho: typ A – akutní rozvoj CES bez předchozí anamnézy lumboischiadického (LI) syndromu; typ B – předchozí akutní LI syndrom s akutní progresí do CES a typ C – chronické lumbalgie s postupnou progresí do CES [7].

K objektivizaci vstupního i výsledného stavu na poslední ambulantní kontrole byla využita metoda Scoring System Cauda Equina Syndrome (SSCES) (tab. 1). Tato metoda zahrnuje osm symptomů typicky doprovázejících CES s následným bodovým ohodnocením jednotlivých příznaků [8]. Ke zhodnocení prognostických faktorů jsme využili rozdílů mezi vstupním a výstupním SSCES, resp. při přijetí a při ambulantní kontrole po 3 měsících od výkonu. Výsledný bodový rozdíl jsme porovnávali v různých skupinách pacientů.

Všechna data byla statisticky zpracována. Všechny analýzy a grafické výstupy byly provedeny v programu R (Core Team, Vídeň, Rakousko), verze 4.2.2 [9,10]. Výběr statisticky významných faktorů byl proveden pomocí postupného výběru na základě Akaikeho informačního kritéria (AIC). Výsledný model zahrnující vybranou proměnnou byl analyzován pomocí lineární regrese, kde zlepšení klinického stavu pacientů bylo použito jako odpověď na délku trvání potíží pacientů. Vztah mezi vstupním a výstupním skóre byl analyzován také pomocí lineární regrese.

Výsledky

Do studie jsme celkově zařadili 44 pacientů – 18 žen (41 %) a 26 mužů (59 %), průměrný věk v době operace byl 55 let. Průměrná hodnota BMI u pacientů byla 29,5 kg/m², 19 pacientů (43 %) mělo hodnotu BMI nad 30.

Etiologií CES byly výhřez meziobratlové ploténky u 20 pacientů (46 %), kombinace stenózy a výhřezu u 10 pacientů (24 %), u 9 pacientů (21 %) lumbální stenóza a olistéza u dvou (5 %). V jednom případě (2 %) se jednalo o iatrogenní hematom v páteřním kanále, v posledním pak o frakturu obratle (2 %). Postiženy byly všechny etáže bederní páteře s převahou L4/5 u 16 pacientů (36 %), L5/S1 u 9 pacientů (20 %), L3/4 u 7 pacientů (16 %), etáže L1/2 (5 %) a L2/3 (5 %) každá po dvou případech, víceetážové postižení u 8 případů (18 %).

CESC byl diagnostikován u 18 pacientů (41 %), CESI také u 18 pacientů (41 %) a CESR u osmi pacientů (18 %). Průměrná doba trvání příznaků byla 89 h v rozpětí 7–300 h (delší časový úsek již nebyl hodnocen). V rámci dynamiky se u 14 pacientů jednalo o akutní typ A (32 %), u 21 pacientů o subakutní typ B (48 %) a u 9 pacientů o chronický typ C (20 %). U 21 pacientů (48 %) byla naměřena vstupně močová retence (průměrně 380 ml), u 18 z nich (41 %) nad literárně uváděné statisticky významné množství 200 ml. Zbylých 23 pacientů (52 %) bylo bez močové retence.

Asociovaný motorický deficit na dolních končetinách byl zaznamenán u 26 pacientů (59 %), z nichž 3 (7 %) měli již v době diagnostiky CES akroplegii, jeden pacient (2 %) paraplegii.

V našem souboru byla doba od příjmu do operačního řešení průměrně 6,8 h, většina pacientů však byla operována do 6 h od příjmu. V rámci standardní pracovní doby bylo operováno 23 pacientů (52 %), mimo tuto dobu pak 21 pacientů (48 %).

Statisticky významným faktorem (F1,42 = = 8,84; p = 0,005) pro zlepšení klinického stavu pacientů se ukázala délka trvání potíží (obr. 1). Čím kratší bylo trvání klinických potíží, tím větší bylo u sledovaných pacientů zlepšení neurologického stavu. Dále je průkazně pozitivní (F1,42 = 67,36; p < 0,001) vztah mezi vstupním a výstupním skóre (obr. 2). Pacienti přijímaní v lepším neurologickém stavu mají větší pravděpodobnost dosažení lepšího výsledného stavu. Naopak pacienti s více vyjádřenou neurologickou symptomatologií mají horší výsledný stav. Ostatní sledované faktory (věk, BMI, pohlaví, močová retence, přítomnost motorického deficitu, typ CES, dynamika nástupu CES, operace v pracovní dobu či mimo ni) byly v naší studii statisticky nevýznamné – nemají tedy prokazatelný vliv na výsledný neurologický stav pacienta (tab. 2).

Diskuze

Jako kauda equina se označují lumbosakrální a kokcygeální nervové kořeny od úrovně prvního až druhého bederního obratle, kde končí mícha jako tzv. conus medullaris. Tyto nervové kořeny zajišťují hybnost a čití dolních končetin (oblast L2–L4), sfinkterové funkce, perianogenitální čití a ovlivňují také sexuální funkce jako erekci a ejakulaci (oblast S2–S4). CES je výsledkem jakékoli patologie těchto nervů v jejich průběhu [3]. Přímou kompresí zde dochází k žilní stagnaci s nedostatečným přívodem arteriální krve s následným edémem, další kompresí ke vzniku tzv. kompartment syndromu. Tyto patologické mechanizmy vedou k ischemii nervových kořenů a k jejich ireverzibilnímu poškození [11]. Ke vzniku ischemie přispívá fakt, že přívodné tepny mezi sebou nemají žádné anastomózy ani kolaterální oběh [12]. Přibližně ve 45 % případů je příčinou výhřez meziobratlového disku [3]. I v našem souboru byla tato etiologie nejčastější. Uvádí se, že k projevům CES je potřeba zúžení lumen páteřního kanálu alespoň z jedné třetiny, jiné práce uvádějí alespoň ze 45 % [3]. Kaiser et al. prokázali ve svém souboru, že závažnější neurologický deficit vzniká při obstrukcí páteřního kanálu z více než 60 % [13]. Predisponujícím faktorem vzniku CES i při malém výhřezu jsou spinální stenóza či zesílené ligamentum flavum [3]. Dalšími příčinami CES mohou být iatrogenní léze, hematom, infekce, poranění páteře či tumorózní proces v páteřním kanálu [12].

Mezi tzv. „red flags“ v diagnostice CES řadíme bolest zad, poruchu perianogenitálního čití, sfinkterové a sexuální dysfunkce. Důležitým anamnestickým údajem je i dynamika nástupu potíží. Bylo prokázáno, že výsledný stav pacientů s rychlejším nástupem a progresí příznaků je horší [3]. V rámci postmikčního rezidua se jako diagnosticky významná ukazuje hodnota vyšší než 200 ml [14]. Pacienti většinou přicházejí k vyšetření při plně vyjádřených sfinkterových dysfunkcích. U některých však nemusí být příznaky zcela typické, a tak opět dochází ke zpoždění diagnostiky i případné následné chirurgické terapie. V klinické praxi zatím není určený jeden symptom s pozitivní prediktivní hodnotou pro diagnostiku CES, většinou je vyjádřena kombinace symptomů [15].

Často diskutovaným prognostickým faktorem je načasování samotného operačního výkonu [2,6,16]. Heyes et al. prezentují výsledky retrospektivní studie 136 pacientů s CES. Uvádějí, že i přes provedení operace do 24–48 h nemusí vždy dojít k úpravě sfinkterových funkcí [2]. Podobné výsledky najdeme i v jiných studiích [17,18]. Je však prokázáno, že operace do této doby zlepšuje výsledný stav lépe než operace provedená po 48 h. Myšlenka je tedy taková, že včasný výkon zabrání další možné progresi neurologické deficitu [4,19,20]. Mirza et al. přinášejí další možný pohled na operování CES. Porovnávají outcome v závislosti na tom, zda operační výkon proběhl ve standardní pracovní době, nebo později v odpoledních hodinách či v noci. Neprokázali signifikantně horší outcome u operací mimo pracovní dobu [21], podobně tomu bylo i v našem souboru. Naopak Francis et al. prokázali vyšší riziko pooperačních komplikací při operování mimo operační program [22]. Důležitým faktorem pro outcome je i typ CES. Hazelwood et al. ve své práci prezentují, že pacienti s CESI mají celkově lepší outcome než ti s CESR [1].

Závěr

Statisticky významným faktorem ovlivňujícím outcome u pacientů s CES se v naší studii ukázala být doba trvání příznaků. Dále je průkazně pozitivní vztah mezi vstupním a výstupním skóre. Pacienti s iniciálně mírnějšími příznaky dopadají lépe než pacienti s plně vyjádřenou neurologickou symptomatologií.

Ostatní zkoumané faktory v naší studii neměly statisticky významný vliv na výsledný neurologický stav pacienta.

Etické aspekty

Studie nepodléhá schválení etickou komisí, pacienti podepsali souhlas s diagnostickým a léčebným procesem.

Konfliktů zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s prací nemají žádný konflikt zájmů.