Stroke-heart syndrom – kardiální komplikace u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou

Súhrn

Pacienti s ischemickou CMP čelí zvýšenému riziku výskytu celé řady kardiovaskulárních komplikací. Ty se mohou projevit například jako akutní myokardiální postižení, akutní koronární syndrom, dysfunkce levé komory (včetně syndromu Takotsubo). Dále se objevují závažné arytmie nebo náhlá srdeční smrt. Vedle těchto klinicky manifestních komplikací se u části pacientů vyskytnou oligosymptomatické abnormity jako například elevace specifických biomarkerů nebo změny na EKG. Tyto komplikace jsou spojeny s těžším neurologickým postižením a vyšší mortalitou pacientů s akutní CMP. Diagnostika a léčba kardiálních komplikací u pacientů s CMP má svá specifika a odvíjí se zejména od typu CMP. Patofyziologie těchto komplikací zůstává částečně nejasná. Podle nového konceptu tzv. stroke-heart syndromu se na vzniku časných kardiálních komplikací u pacientů s CMP mimo tradičních rizikových faktorů podílejí také další mechanizmy, jako je autonomní dysregulace nebo systémová zánětlivá odpověď, ke kterým dochází následkem CMP. Přes narůstající zájem o tuto problematiku a nové poznatky v její patofyziologii specifické léčebné postupy tohoto tzv. stroke-heart syndromu zatím chybí. V běžné klinické praxi je při včasné diagnostice a léčbě kardiálních komplikací u pacientů s akutní CMP zásadní úloha neurologa.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – akutní koronární syndrom – srdeční arytmie – kardiologické komplikace – stroke-heart syndrom

Úvod

Srdeční onemocnění zvyšují riziko vzniku ischemické CMP. Zároveň také platí, že pacienti, kteří prodělali CMP, mají zvýšené riziko rozvoje kardiálních komplikací, a to jak bezprostředně po iktu, tak i v subakutní a chronické fázi. Tyto komplikace výrazně zhoršují prognózu pacientů. Jejich patofyziologie však není zatím přesně objasněna, terapeutické možnosti jsou omezené, a proto je jejich studiu věnována v posledních letech zvýšená pozornost [1,2].

Pacienti po prvním ischemickém iktu, kteří nemají v anamnéze kardiální onemocnění, jsou v prvních 30 dnech po iktu vystaveni 25× vyššímu riziku vzniku závažných kardiovaskulárních komplikací ve srovnání s osobami, které CMP neprodělaly [3]. Pro nově zjištěné kardiální komplikace v prvních 30 dnech po CMP zavedla výzkumná skupina z Center for Stroke Research Berlin v roce 2018 termín stroke-heart syndrom (tab. 1). Pro souhrn patofyziologických mechanizmů se pak využívá termín stroke induced heart injury. Podle tohoto konceptu podkladem těchto časných komplikací nejsou jen tradiční cévní rizikové faktory, ale mohou se uplatňovat i další mechanizmy, které vznikají jako následek poškození mozkové tkáně při CMP. Jedná se např. o autonomní dysregulaci nebo lokální a systémovou zánětlivou odpověď [2,4–6].

Cílem tohoto přehledného referátu je upozornit na kardiální komplikace u pacientů s ischemickou CMP a popsat aktuální poznatky o jejich patofyziologickém podkladu, vč. nového konceptu tzv. stroke-heart syndromu.

 

Klinické manifestace

Celkem 10–20 % pacientů prodělá v prvních dnech a týdnech po akutní CMP závažné kardiální komplikace [1,7–9]. Mezi tyto komplikace patří akutní koronární syndrom (AKS) a akutní myokardiální postižení, které je dokumentováno dynamikou troponinu. Dále se u části pacientů manifestuje dysfunkce levé síně nebo komory, vč. syndromu Takotsubo, mohou být zaznamenány závažné arytmie nebo dochází k náhlé srdeční smrti. Tyto příhody jsou spojeny s těžším neurologickým postižením a jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v subakutním období po CMP [1,5,6].

Myokardiální postižení

Nejcitlivějším ukazatelem myokardiálního postižení – bez ohledu na jeho etiologii – je zvýšení hladiny kardiálního troponinu (cTn). Myokardiální postižení je definováno jako detekce hodnoty cTn nad 99. percentil horního referenčního limitu (obr. 1). Pro rozlišení akutního a chronického myokardiálního postižení je však důležité zhodnotit dynamiku cTn. Postižení je považováno za akutní, pokud dojde k nárůstu nebo poklesu hodnot cTn. Je-li hodnota stacionární, jedná se o postižení chronické [10].

Při použití vysoce senzitivních metod může být u 30–60 % pacientů zaznamenána elevace cTn nad referenční limit laboratoře [5,11]. Dle metaanalýzy dvaceti studií s celkem 9 779 pacienty je zvýšení hladiny cTn spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí za hospitalizace i během dlouhodobého sledování [12]. I mírné zvýšení cTn může být prognosticky závažné. Ve studii TRELAS byla ve skupině 1 016 pacientů s CMP hodnota cTn nad 16 ng/l (při využití vysoce senzitivní metodiky s cut-off < 14 ng/l) spojena s těžším výsledným neurologickým deficitem (modifikovaná Rankinova škála [mRS] ≥ 2) při dimisi [5].

Dle AHA/ASA guidelines z roku 2019 má byt u pacientů s akutní CMP stanovena vstupní hladina troponinu [13], ovšem vzhledem k četnosti výskytu její elevace není interpretace jednoduchá. Pro rozlišení akutního a chronického myokardiálního postižení je důležité zhodnotit dynamiku cTn. Diferenciální diagnostika akutního myokardiálního postižení u pacientů s CMP vč. stroke-heart syndromu je uvedena v tab. 2 [6].

 

Akutní koronární syndrom

Přestože pro stanovení diagnózy AKS platí obecná diagnostická kritéria (tab. 3), může být jeho rozpoznání u pacientů s akutní CMP obtížné, zejména u pacientů s poruchou vědomí nebo s afázií [4,10]. Dle údajů z kanadského registru prodělalo 2,3 % pacientů s akutní CMP ještě během hospitalizace akutní infarkt myokardu. Mortalita těchto pacientů byla po jednom roce 56,4 % (ve srovnání s 21,9 % u pacientů, kteří akutní infarkt myokardu neprodělali) [14]. Významné aterosklerotické postižení koronárních tepen je při provedení koronarografie odhaleno u 51 % procent pacientů s CMP a elevací cTn [15]. Pokud byla koronarografie indikována nejen při pozitivitě cTn, ale i při klinickém podezření na AKS, vyskytovala se ateroskleróza koronárních tepen u 76 % pacientů s CMP [16]. U pacientů s podezřením na AKS a absencí aterosklerózy koronárních tepen byly častější léze insulárního kortexu. Léze inzulárního kortexu by tak mohly způsobovat kardiální symptomatologii nezávisle na ateroskleróze koronárních tepen [16].

Léčba AKS u pacientů se odvíjí od typu CMP. Rozhodnutí o invazivních procedurách musí být individualizované. Pacienti s vysokým rizikem krvácivých komplikací budou léčeni převážně konzervativně. Koronarografie je indikována u pacientů s akutní CMP pouze tehdy, když je diagnóza akutního infarktu myokardu téměř jistá a když ohrožuje pacienta více než probíhající CMP. Koronarografie je sice spojena s podáním heparinu, který může zvyšovat riziko hemoragické transformace iktu, u selektovaných pacientů s akutní CMP však může být bezpečná. Je-li rozhodnuto o koronární intervenci, lze riziko krvácení snížit např. použitím drug eluting stentů nebo drug coated balonů [6,16].

 

Dysfunkce levé komory

Řada echokardiografických studií prokázala výskyt dysfunkce levé komory (vč. vzácného syndromu Takotsubo) u pacientů s akutní CMP. Studie jsou však metodologicky nejednotné a incidence záchytu dysfunkce levé komory kolísá v rozmezí 1,8–30 %. Pokud chybí informace o předcházející kardiální anamnéze nebo předchozím echokardiografickém vyšetření, nelze vyloučit, že se jedná o záchyt preexistujícího kardiálního onemocnění [6]. Jsou-li ve studii zahrnuti i pacienti s mírnou poruchou levé komory (ejekční frakce 35–50 %) a s preexistující diagnózou srdečního selhání, dysfunkce levé komory je zjištěna u 30 % pacientů [17]. Naopak závažná porucha levé komory byla v jiných studiích zaznamenána pouze u 7,8 %, nebo dokonce jen u 1,8 % pacientů s akutní CMP [18,19]. Dysfunkce levé komory může a nemusí být doprovázena elevací cTn [19].

U pacientů s akutním srdečním selháním jsou indikována kličková diuretika, při známkách hypoperfuze má být zváženo podání inotropik, pokud je jejich podání bez efektu, jsou indikovány vazopresory. Progreduje-li stav do plicního edému (dušnost, respirační selhání, zvýšená dechová práce) podává se navíc kyslík a při vysokém krevním tlaku vazodilatátory [20].

Takotsubo syndrom je reverzibilní forma dysfunkce levé komory, která se může klinicky manifestovat jako AKS. Charakteristický je echokardiografický nález poruchy kinetiky apikálních a středních částí levé komory, která svým tvarem připomíná nádobu na lov chobotnic v Japonsku. Diagnostická kritéria uvádějí, že vyvolávacím momentem může být emoční stres, ale i neurologické či psychiatrické onemocnění [21]. Dle údajů z registru je po intenzivním emočním traumatu akutní neurologické onemocnění dokonce nejčastějším spouštěčem syndromu Takotsubo [22]. Patofyziologie není přesně objasněna, vedle aktivace sympatiku a vyplavení katecholaminů může hrát roli strukturální a funkční narušení limbického systému a jeho integrace s autonomním nervovým systémem [23].

V akutní fázi se u hemodynamicky nestabilních pacientů podává inotropní léčba. Alternativou katecholaminů, které jsou dle některých studií spojeny s až 20% mortalitou, může být podávání levosimendanu. U stabilních pacientů se mohou podávat betablokátory, na místě je zvážení antikoagulace pro vysoké riziko vzniku trombů [24].

 

Závažné arytmie a náhlá srdeční smrt

Závažné arytmie, tedy takové, které vyžadují zhodnocení lékařem a v indikovaných případech léčbu, jsou zachyceny u 20–30 % pacientů přijatých na iktovou jednotku s ischemickým nebo hemoragickým iktem při délce kontinuální EKG monitorace 24–72 h. Častěji je zachycena tachyarytmie (TF nad 120 nebo 130/min) než bradyarytmie (TF pod 40 nebo 45/min). Arytmie se častěji vyskytovaly u starších pacientů s těžším neurologickým postižením [25–27].

Mezi nejzávažnější arytmie v akutním stadiu patří komorové arytmie, které mohou vyústit v zástavu oběhu. Dle analýzy dat z Floridského registru obsahujícího údaje 215 150 pacientů hospitalizovaných s ischemickým a hemoragickým iktem byl výskyt komorových arytmií zaznamenán u 2 % pacientů, tito měli během hospitalizace o 75 % vyšší riziko mortality [28].

Zásadní u pacientů s ischemickým iktem je detekce fibrilace síní. Dle Framinghamské studie zvyšuje fibrilace síní riziko ischemického iktu pětinásobně [29], antikoagulační léčba může toto riziko snížit až o dvě třetiny [30,31]. Podle metaanalýzy 50 studií s 11 685 pacienty po ischemickém iktu nebo tranzitorní ischemické atace je nově diagnostikována fibrilace síní u 23,7 % pacientů, z toho u 12,8 % ještě během hospitalizace a celková prevalence fibrilace síní v populaci pacientů po CMP je odhadována na 39 % [32]. Nově detekovaná fibrilace síní je často paroxysmální, kdy jsou zaznamenány epizody s délkou trvání pod 30 s a je spojena s menším rizikem recidiv iktu než známá fibrilace síní. Bývá zachycena u pacientů s nižším výskytem kardiovaskulárních komorbidit a je častější u pacientů s lézemi v inzulárním kortexu [33]. Předpokládá se, že tyto léze mohou vést k poruše centrální autonomní sítě a k rozvoji systémové zánětlivé odpovědi, a tím způsobit vznik arytmie [34,35].

U pacientů s fibrilací síní má být podle klinického skóre CHA2DS2-VASc zahájena antikoagulace, preferenčně přímými antikoagulancii (DOAK). Nedílnou součástí léčby je kontrola frekvence. Pro zlepšení kvality života může být indikována kontrola rytmu s využitím kardioverze, antiarytmik nebo katetrizační ablace [36].

Náhlá srdeční smrt u pacientů s CMP je uváděna jako manifestace stroke-heart syndromu [4]. S jistotou však může být stanovena jen v případech, kdy je provedena pitva [37]. Vzhledem k metodologickým odlišnostem provedených studií chybějí přesná data o jejím výskytu [1]. V patofyziologii náhlé srdeční smrti se uplatňuje nadměrná aktivace sympatiku, která může vyústit v srdeční selhání a maligní arytmii [38].

 

Oligosymptomatické kardiální abnormality

Kromě výše uvedených klinicky a prognosticky závažných komplikací jsou u části pacientů pomocnými vyšetřovacími metodami detekovány oligosymptomatické kardiální abnormality – např. elevace specifických biomarkerů nebo změny na EKG.

Až u 90 % pacientů je zaznamenán abnormální nález na EKG – nejčastěji se jedná o změny ST segmentu, prolongovaný QTc interval nebo změnu morfologie T vlny, zejména její inverzi [39]. Hluboké inverze T vlny (více než 5 mm) alespoň ve čtyřech prekordiálních svodech se v zahraniční literatuře nazývají cerebral T waves a jsou častěji nalezeny u pacientů s ischemickým iktem [40]. Tyto změny mohou být pouze přechodné, s nejvyšším výskytem bezprostředně po iktu. Např. hodnota QTc intervalu byla zvýšena u 65,2 % pacientů při přijetí, ale jen u 26,1 % po 48 h. Dále bylo prokázáno, že tyto subklinické změny na EKG korelují s mRS při dimisi a s dlouhodobou mortalitou po CMP [41,42].

Někdy může být obtížné určit, zda se jedná o nové, iktem podmíněné změny, nebo zda jde o známky preexistujícího kardiálního postižení. Ve skupině pacientů s ischemickým a hemoragickým iktem a subarachnoidálním krvácením, u kterých bylo dostupné EKG před vznikem neurologického postižení, byly nové abnormality na EKG nalezeny v 75 % případů [43]. V jiné studii byly po vyloučení pacientů se známým srdečním onemocněním změny na EKG nalezeny u 32 % pacientů [39].

 

Patofyziologie stroke-heart syndromu

Patofyziologie stroke-heart syndromu není zatím přesně objasněna. Zatímco spojitost kardiovaskulárních chorob s onemocněním nervového systému je dobře známá, dopadům postižení nervového systému na rozvoj kardiovaskulárních chorob je věnována zvýšená pozornost až v posledních dvou dekádách [44].

Podle řady studií je častější výskyt kardiálních komplikací (např. myokardiálního postižení nebo arytmií) spojen s rozsáhlejším iktem nebo lézemi v určitých oblastech CNS, jako jsou např. mozkový kmen nebo inzula [35,45,46]. Spojitost postižení CNS a kardiálních komplikací byla popsána také v animálních modelech, kde kardiální dysfunkce korelovala se stupněm inzulárního postižení nebo rozsahem iktu [47,48]. Na základě těchto studií se předpokládá, že stroke-heart syndrom může vznikat jako následek autonomní dysregulace, ke které dochází po poškození mozkových struktur, které jsou součástí tzv. centrální autonomní sítě [2,6].

Experimentální studie poukazují také na úlohu imunitního systému a lokální i systémové zánětlivé odpovědi v patofyziologii stroke-heart syndromu. Ve zvířecích modelech srdečního postižení vznikajícího následkem ischemického a reperfuzního postižení mozku byla zaznamenána systémová zánětlivá reakce a následná infiltrace imunitních buněk do srdce. Pokud byla provedena splenektomie, došlo k útlumu zánětlivé odpovědi a ke zlepšení funkce myokardu [48,49]. Poukazuje se také na lokální zánět mozkové tkáně, ke kterému dochází po zániku neuronů, a následnou aktivaci mikroglií a produkci prozánětlivých cytokinů a chemokinů [6,50]. Imunitní odpověď na ischemický inzult a následný rozvoj systémové zánětlivé jsou diskutovány i u pacientů s CMP [51]. Zdá se tedy, že zánětlivá odpověď může být dalším mechanizmem přispívajícím k rozvoji kardiálních komplikací u pacientů s CMP [2,6,52].

Dále se v patofyziologii stroke-heart syndromu zřejmě uplatňuje vzestup hladiny katecholaminů, který způsobuje srdeční hypertrofii a ischemii a je tradičně spojován zejména se syndromem Takotsubo [2,53,54].

 

Závěr

Kardiální komplikace u pacientů s CMP mohou být pouze subklinické, nebo naopak velmi závažné, výrazně zhoršující prognózu pacientů. Dle nového konceptu tzv. stroke-heart syndromu vzniká část komplikací jako přímý důsledek akutního poškození mozkové tkáně při akutní CMP. Přes narůstající zájem o tuto problematiku a nové poznatky v její patofyziologii prozatím specifické léčebné postupy chybí. Teoreticky se nabízí použití betablokátorů nebo léčiv ze skupiny ovlivňujících renin-angiotenzin-aldosteronový systém k modulaci sympatického nervového systému, protizánětlivá léčba jako např. kolchicin nebo statiny k ovlivnění funkce endotelu. Zatím však neproběhly dvojitě zaslepené klinické studie, a tak chybí dostatek dat pro doporučení těchto léčiv [2,4].

Při včasné diagnostice a léčbě kardiálních komplikací u pacientů s akutní CMP je v běžné klinické praxi zcela zásadní rozeznání těchto komplikací ošetřujícím lékařem – neurologem – a v indikovaných případech pak podrobnější kardiologické vyšetření.

 

Finanční podpora

Práce byla podpořena programem Univerzitní výzkumná centra Univerzity Karlovy č. UNCE/MED/002, Cooperatio 38 Neuroscience Univerzity Karlovy a 260648/SVV/2023.

 

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.