Srovnání kontaktní a imerzní ultrazvukové biometrie

Súhrn

Biometrie, neboli měření axiální délky oka, je prováděna u každého pacienta před operací katarakty. Spolu s keratometrií slouží pro výpočet optické mohutnosti implantované nitrooční čočky. Cílem naší práce bylo srovnat měření axiální délky oka pomocí kontaktní a imerzní ultrazvukové techniky.

Ultrazvukovým přístrojem OcuScan (Alcon) byla změřena axiální délka 120 nepárových očí. Směrodatná odchylka při měření oběma technikami nepřesáhla 0,1 mm. Kontaktní technikou byla změřena průměrná axiální délka oka 23,28 mm (min. 19,31 mm, max. 31,25 mm). Při použití imerzní techniky činil průměr 23,38 mm (min. 19,38 mm, max. 31,36mm). Byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi kontaktní a imerzní technikou měření axiální délky oka (p < 0,01). Mezi oběma ultrazvukovými biometrickými technikami byla potvrzena významná korelace (p < 0,01). V naší studii byla imerzní technikou změřena významně delší axiální délka oka než při použití techniky kontaktní.

Biometrie má velký význam pro dosažení přesnosti pooperační refrakce v kataraktové chirurgii, která je v dnešní době i chirurgií refrakční. K ověření přesnosti kontaktní a imerzní techniky ultrazvukové biometrie s ohledem na cílovou pooperační refrakci je nyní prováděna retrospektivní studie.

Klíčová slova:
ultrazvuková biometrie, axiální délka oka, kontaktní technika, imerzní technika, optická mohutnost nitrooční čočky

ÚVOD

Jedním z cílů současné kataraktové chirurgie je snaha dosáhnout co nejpřesnějšího pooperačního refrakčního výsledku. Biometrie, neboli měření axiální délky oka, se provádí u každého pacienta před operací šedého zákalu. Změření axiální délky oka spolu s keratometrií slouží pro výpočet optické mohutnosti implantované nitrooční čočky. Biometrie je kromě excelentní chirurgické techniky, přesné keratometrie a nízkého procenta pooperačních komplikací jedním z kritických faktorů v dosažení očekávaného pooperačního refrakčního výsledku [6]. Dle Olsenovy studie zdrojů chyb při výpočtu optické mohutnosti nitrooční čočky je v 54 % zdrojem chyba při biometrii, 8 % odpovídá chybné keratometrii a v 38 % byla chybně stanovená pooperační hloubka přední komory [3].

Zlatým standardem v měření axiální délky oka je ultrazvuková biometrie s možností kontaktní nebo imerzní techniky. Obecně méně užívaná je parciální koherenční reflektomerie. Tato optická biometrie zpřesňuje měření axiální délky oka tím, že provádí měření striktně podél optické osy. Výhodou této metody je jednoduchost, rychlost a bezkontaktnost měření. Její omezení však spočívá v nemožnosti měření pacientů s neprůhledným optickým prostředím (např. maturní, nukleární katarakta, snížená průhlednost rohovky). Vzhledem k těmto okolnostem je stále nezbytná rezerva ultrazvukové biometrie [6].

Cílem naší práce bylo srovnat axiální délku oka měřenou dvěma technikami ultrazvukové biometrie: široce rozšířenou kontaktní technikou a méně užívanou technikou imerzní.

Metodika a soubor pacientů

V naší studii byla změřena axiální délka 120 nepárových očí s použitím kontaktní a imerzní ultrazvukové techniky. Měření bylo prováděno na přístroji Ocuscan RxP firmy Alcon, umožňujícím biometrické a pachymetrické aplikace. Před každým měřením byla pacientovi odebrána krátká anamnéza, aby vyšetřující získal přehled o celkových chorobách, předchozích očních chirurgických zákrocích či nitroočních abnormalitách (např. diabetes, stav po cerkláži, přítomnost silikonového oleje, anizometropie, vysoká myopie, věkem podmíněné makulární degenerace). Tyto okolnosti mohou pomoci zpřesnit měření [1].

Měření bylo prováděno u ležícího pacienta. Povrch rohovky byl znecitlivěn kapkou 0,4% oxybuprocainu. Pacient byl vyzván, aby udržoval pohledový směr kolmo vzhůru a sledoval fixační světlo ultrazvukové sondy, která vysílá signál o frekvenci 10-12 MHz. Pro přesnost měření je nutná orientace sondy kolmo k povrchu rohovky.

Při kontaktní technice měření se sonda dotýkala přímo povrchu rohovky. Při použití imerzní techniky byla pacientovi na oko umístěna plastová předsádka (typu Hansen) naplněná imerzním roztokem, v našem případě metylcelulózou. V naší studii byla používaná předsádka o průměru 18 mm a ultrazvuková sonda se v ní během měření pohybovala ve vzdálenosti 1,5–9,8 mm od povrchu rohovky.

Srovnávaná axiální délka oka změřená kontaktní a imerzní technikou byla aritmetickým průměrem deseti naměřených hodnot, které přístroj automaticky ukládá. Průměrná hodnota těchto deseti měření byla akceptovaná po zhodnocení kvality ultrazvukových ech, pokud hodnota směrodatné odchylky axiální délky oka během měření nepřesáhla 0,1 mm.

Pro statistické zhodnocení výsledků měření byly použity testy normality (Liliefors, Shapiro-Wilk), abychom ověřili splnění předpokladů pro použité statistické analýzy. Pro porovnání axiální délky oka změřené kontaktní a imerzní ultrazvukovou biometrií byl použit neparametrický Wilcoxonův test. Pomocí Spearmanova korelačního koeficientu byla zhodnocena statistická vazba mezi kontaktní a imerzní technikou.

Výsledky

V našem souboru bylo provedeno biometrické měření u 120 nepárových očí. Průměrná axiální délka očí změřená pomocí kontaktní ultrazvukové techniky byla 23,28 mm (min. 19,31 mm, max. 31,25 mm). Při použití imerzní techniky byla průměrná axiální délka očí 23,38 mm (min. 19,38 mm, max. 31,36 mm). Směrodatná odchylka při měření oběma ultrazvukovými technikami nepřesáhla 0,1 mm. Průměrný rozdíl v axiální délce očí změřené kontaktní a imerzní technikou činil 0,1 mm (graf 1). Rozložení četností axiální délky oka měřené kontaktní a imerzní technikou zachycují histogramy (obr. 1 a 2).

Rozdíl mezi axiální délkou očí změřenou kontaktní a imerzní technikou byl statisticky významný (neparametrický Wilcoxonův test, p = 0,000000). Pro popis statistické vazby mezi proměnnými (axiální délky očí změřené kontaktní a imerzní biometrií) byl vypočten Spearmanův korelační koeficient r = 0,991, který je vysoký a statisticky významný (p = 0,00), což je graficky vyjádřeno pomocí lineární regrese (obr. 3).

Diskuse

Výsledky naší studie prokázaly statisticky významný rozdíl mezi měřením axiální délky očí kontaktní (23,28 mm) a imerzní (23,38 mm) technikou. Oba způsoby měření axiální délky oka spolu významně korelují, což potvrzuje vysokou úroveň přesnosti měření oběma biometrickými technikami. Podobných výsledků dosáhl ve své práci i Olsen. V jeho souboru byla průměrná axiální délka u kontaktní techniky 23,35 mm a 23,49 mm u techniky imerzní. Rozdíl měření mezi oběma metodami (0,14 mm) byl statisticky významný [4].V naší studii činil tento rozdíl 0,1 mm.

Podle mnoha autorů je axiální délka očí změřená kontaktní technikou kratší než při použití techniky imerzní, a to v rozmezí 0,1 až 0,24 mm [2, 4, 5, 7], což potvrzují i výsledky naší studie. Tento rozdíl lze vysvětlit teoretickým základem měření oběma technikami. Při kontaktní technice se sonda dotýká přímo povrchu rohovky a tím dochází k tlaku ultrazvukové sondy na rohovku. Tato aplanace je pak zdrojem kratší změřené axiální délky oka. Proto je při měření velmi důležitá zkušenost vyšetřujícího. Pokud biometrické měření provádí stále stejná osoba, eliminuje se tak konstantní chyba vznikající při aplanaci rohovky. K minimalizaci této chyby je dále doporučována tzv. on-and-off technika, kdy se sonda lehce dotkne povrchu rohovky a ihned po změření se oddálí. Vhodná je kontrola komprese a kolmého postavení sondy při bočním pohledu na povrch rohovky. Také monitorování změřené hloubky přední komory je velmi užitečné pro detekci významné komprese rohovky [1].

Chybě vznikající při aplanaci rohovky se vyhneme použitím imerzní techniky, která je vhodná zvláště při biometrii krátkých očí. Při tomto měření pracujeme s předsádkou naplněnou imerzním roztokem. Jsou používány dvě varianty předsádek. Výhodou plastové předsádky typu Hansen je nízká hmotnost, průhlednost a možnost výběru velikosti. Na rozdíl od předsádky s infúzí typu Prager, kdy sonda s předsádkou tvoří společnou jednotku, vyžaduje sonda typu Hansen větší stabilitu ruky vyšetřujícího během měření [10].

Volba techniky měření má vliv na výpočet optické mohutnosti implantované nitrooční čočky. Obecně platí, že chyba při měření axiální délky oka o velikosti 0,1 mm odpovídá pooperační refrakční chybě v rozmezí 0,25 až 0,3 dioptrie [9]. Podle Retzlaffa byla při použití kontaktní techniky měření a výpočtu dle vzorce SRK/T získána průměrná optická mohutnost nitrooční čočky o 0,36 D větší než u techniky imerzní, která způsobuje určitý stupeň pooperační myopie [8].

Dalším z faktorů přesnosti měření při ultrazvukové biometrii je hodnota směrodatné odchylky axiální délky oka. V naší studii nepřesáhla směrodatná odchylka při měření oběma ultrazvukovými technikami 0,1 mm. Přesnost kontaktní a imerzní metody lze podložit také reprodukovatelností měření. V práci Watsona vykazovala větší reprodukovatelnost imerzní biometrie. Potvrdil také, že axiální délka oka změřená imerzní technikou je významně delší než při použití techniky kontaktní [11].

Naše studie nám také umožnila praktické srovnání obou biometrických ultrazvukových technik. Každá s sebou přináší určité výhody a nevýhody. Při použití kontaktní techniky je kladen důraz na jemnost měření. Tím je sníženo riziko komprese rohovky a nebezpečí vniku eroze rohovky v průběhu měření. Před každým měřením by měl vyšetřující také zkontrolovat, zda je měřící plocha sondy suchá. Meniskus tekutiny mezi špičkou sondy a povrchem rohovky může totiž vést ke změření falešně delší axiální délky [1]. Při imerzní biometrii je role pacienta pasivnější. Užití předsádky eliminuje pohyby pacienta, především jeho mrkání, což představuje velkou výhodu hlavně u neklidných pacientů [11]. Komfort pacienta závisí také na imerzním roztoku. Metylcelulóza, používaná v naší studii, nemá na rozdíl od umělých slz tendenci z předsádky vytékat, může ale mnohé pacienty dráždit a způsobovat rozmazané vidění po vyšetření [10]. Primárním zdrojem chyb u imerzní techniky může být také přítomnost malých bublin vzduchu v tekutině mezi sondou a rohovkou. Tyto bubliny se mohou projevit na echogramu jako přídatné hroty, což může vést k chybné interpretaci výsledků měření [1]. Ze zkušeností získaných během naší studie dále vyplývá, že pokud imerzní ultrazvukovou biometrii provádí zkušený vyšetřující, je doba měření kratší ve srovnání s použitím kontaktní metody.

Ultrazvuková biometrie by měla být prováděna vždy s cílem dosáhnout přesnosti požadované pooperační refrakce. Pokud u pacienta zjistíme během měření kontaktní technikou rozdíl v axiální délce obou očí větší než 0,3 mm, je vhodné provést ještě kontrolní imerzní biometrii, doplnit ultrazvukový B-scan nebo případně měření zopakovat jiným vyšetřujícím [1].

Závěr

V naší studii byla imerzní ultrazvukovou technikou změřena významně delší axiální délka oka než při použití techniky kontaktní, přičemž obě biometrické ultrazvukové techniky spolu významně korelovaly. K ověření přesnosti kontaktní a imerzní ultrazvukové techniky měření axiální délky oka s ohledem na cílovou pooperační refrakci je nyní prováděna retrospektivní studie.

MUDr. Jana Hřebcová

Dobrovského 507

666 03 Tišnov

E-mail: jhrebec@seznam.cz