Anatomické výsledky kryochirurgických operací při rhegmatogenním odchlípení sítnice – naše zkušenosti

Souhrn

Cíl práce:
Retrospektivně zhodnotit anatomické výsledky kryochirurgické léčby nekomplikovaného idiopatického rhegmatogenního odchlípení sítnice. Posoudit úspěšnost kryochirurgických primooperací, definitivního opětovného přiložení sítnice, zhodnotit účinnost kryochirurgických výkonů v závislosti na zvolené operační technice a věku pacienta.

Metody:
Do hodnoceného souboru bylo zařazeno 120 očí 120 pacientů operovaných v letech 2003 až 2012 na Oční klinice FN a LF UP v Olomouci. Všichni pacienti byli fakičtí. Pacienti byli hodnoceni 1 až 3 měsíce po operaci. U pacientů bylo provedeno vyšetření očního pozadí biomikroskopicky a indirektní oftalmoskopií. Sítnice byla hodnocena jako přiložená v plném rozsahu, byl-li na zadním pólu i v celé periferii obnoven kontakt neuroepitelu a pigmentového listu sítnice.

Výsledky:
U 106 (88 %) pacientů jsme jediným kryochirurgickým výkonem dosáhli opětovného přiložení sítnice, u 117 (97,5 %) se podařilo dosáhnout definitivního opětovného přiložení sítnice. U 3 (2,5 %) pacientů zůstala sítnice odchlípená. Procentuálně lepšího výsledku jsme dosáhli u pacientů, u nichž byla peroperačně provedena exodrenáž a u pacientů mladších 50 let.

Závěr:
Prokázali jsme užitečnost kryochirurgické operační techniky pro řešení nekomplikovaného idiopatického rhegmatogenního odchlípení sítnice u fakických pacientů. Zvláště u mladých, fakických pacientů může být provedení kryochirurgického výkonu šetrné pro zachování čiré čočky a akomodace oka.

Klíčová slova:
rhegmatogenní odchlípení sítnice, kryochirurgie

Úvod

Odchlípení sítnice je oddělení jejího neurosenzorického a pigmentového listu. Nejčastěji se setkáváme s rhegmatogenním odchlípením sítnice, kdy je přítomna trhlina neurosenzorického listu, přes kterou proniká tekutina do subretinálního prostoru a odděluje jej od pigmentového listu. Velkým posunem pro řešení rhegmatogenního odchlípení sítnice, s lepšími anatomickými i funkčními výsledky, byly kryochirurgické techniky s použitím episklerálně fixovaných cerklážních pásků a plomb, o nichž v padesátých letech dvacátého století referoval Schepens [8, 9]. Na začátku sedmdesátých let dvacátého století zavedl Machemer pars plana vitrektomii (PPV) jako vhodnou techniku pro řešení odchlípené sítnice [7]. A v roce 1986 představili Hilton a Grizzard pro řešení odchlípené sítnice pneumatickou retinopexi [6]. Kryochirurgické výkony, PPV a pneumatická retinopexe, ať již samostatně či ve vzájemné kombinaci, představují metody volby pro řešení odchlípené sítnice. Asi právě proto, že má každá ze jmenovaných technik své výhody a nevýhody, nepanuje dosud mezi vitreoretinálními chirurgy shoda na tom, která z těchto technik je pro řešení nekomplikovaného rhegmatogenního odchlípení sítnice nejvhodnější. Rozhodování mezi technikami ovlivňuje i stav čočky (fakie, artefakie, afakie) a metoda řešení nekomplikovaného rhegmatogenního odchlípení sítnice bývá často vybírána právě s ohledem na status čočky, zda-li je oko fakické či artefakické / afakické.

Cílem tohoto sdělení je retrospektivně zhodnotit anatomické výsledky kryochirurgické léčby nekomplikovaného idiopatického rhegmatogenního odchlípení sítnice fakických pacientů, kteří byli na Oční klinice FN a LF UP v Olomouci operováni v letech 2003 až 2012. Prvním cílem je posoudit úspěšnost kryochirurgických primooperací, druhým cílem je zhodnotit úspěšnost definitivního opětovného přiložení sítnice. Třetím a čtvrtým cílem je posoudit úspěšnost kryochirurgických výkonů v závislosti na zvolené operační technice a věku pacienta.

Soubor a metodika

Do hodnoceného souboru byli zařazeni pacienti s nekomplikovaným idiopatickým rhegmatogenním odchlípením sítnice. V anamnéze pacientů byl přípustný údaj tupého poranění oka. Příčinou odchlípení sítnice byla jedna preekvatoriální retinální trhlina, dvě preekvatoriální trhliny kdekoliv v periferii sítnice, či tři sousedící preekvatoriální trhliny, kdy všechny tři byly rozmístěny v rozsahu jednoho kvadrantu (90 obvodových stupňů). Všichni pacienti měli vlastní čočku, transparentnost čočky a všech optických médií byla bezproblémová a umožňovala spolehlivou vizualizaci zadního segmentu oka.

Podstatou chirurgického ošetření rhegmatogenního odchlípení sítnice pacientů souboru byla transsklerální kryokoagulace okrajů retinálních trhlin pod kontrolou indirektního oftalmoskopu a následně episklerální fixace cerklážního pásku, akcentací cerkláže, radiálních či paralimbálních plomb, případně jejich vzájemná kombinace na základě peroperačního rozhodnutí chirurga. V případě, že byl stav komplikován vysokým bulózním odchlípením sítnice, které peroperačně znemožňovalo lokalizaci retinální trhliny, kryokoagulaci retinální trhliny, případně kontakt retinální trhliny s valem cerkláže, akcentace či plomby, byla prováděna transsklerálně punkce subretinálního prostoru a exodrenáž subretinální tekutiny. V případě, že byla po provedené exodrenáži subretinální tekutiny diagnostikována hypotonie bulbu, mohl být, na základě peroperačního rozhodnutí chirurga, intravitreálně, formou injekce, insuflován plyn.

Do hodnoceného souboru nebyli zařazeni pacienti, u nichž byla před operací diagnostikována proliferativní vitreoretinopatie (PVR) stupně C1 a horší. Vyloučeni byli pacienti, kteří prodělali pronikající oční poranění, byli po komplikované i nekomplikované operaci šedého zákalu (artefakičtí, afakičtí), pacienti, u nichž se při předoperačním vyšetření nepodařilo identifikovat žádnou retinální trhlinu, měli velkou trhlinu s přeloženým posteriorním okrajem, pacienti s postekvatoriální sítnicovou trhlinou a ti, u nichž byla amoce sítnice spojena s přítomností preekvatoriálních tří a více trhlin rozmístěných ve dvou a více kvadrantech. Vyloučeni byli pacienti, u nichž nedostatečná transparentnost optických médií jako edém rohovky, katarakta, hemoftalmus atd., a stejně tak nedostatečná mydriáza znemožňovaly spolehlivou přehlednost zadního segmentu oka. Vyloučeni byli pacienti, u nichž byl po kryokoagulačním ošetření retinální trhliny a našití cerklážního pásku či plomby insuflován do sklivce plyn bez předchozí exodrenáže subretinální tekutiny.

V průběhu hodnocených 10 let se na provedených a hodnocených operacích podílelo 6 vitreoretinálních chirurgů. Hodnoceny jsou všechny operace, bez ohledu na délku praxe a míru erudice jednotlivých operatérů.

Pacienti byli hodnoceni 1 až 3 měsíce po operaci. U pacientů bylo provedeno vyšetření očního pozadí biomikroskopicky a indirektní oftalmoskopií. Sítnice byla hodnocena jako přiložená v plném rozsahu, byl-li na zadním pólu i v celé periferii obnoven kontakt neuroepitelu a pigmentového listu. Sítnice byla hodnocená jako odchlípená, byla-li, minimálně zčásti, na zadním pólu, či v periferii sítnice, nalezena přetrvávající separace neuroepitelu a pigmentového listu.

U sledovaného souboru jsme provedli 2 subanalýzy. V první jsme sledovali vztah mezi úspěšností primárního kryochirurgického výkonu a použitou operační technikou, ve druhé vztah mezi úspěšností primárního kryochirurgického výkonu a věkem pacienta. Pro statistické zpracování subanalýz byl použit Fisherův přesný test.

Do hodnoceného souboru jsme zařadili 120 očí 120 pacientů, 63 (52,5 %) mužů, 57 (47,5 %) žen průměrného věku 52,9 let, kdy nejstaršímu pacientovi souboru bylo v době operace 88 let a nejmladšímu 9 let. 64krát (53 %) bylo postiženo oko pravé, 56krát (47 %) oko levé. U 86 pacientů (72 %) byla příčinou odchlípení sítnice jediná trhlina, u 21 pacientů (17 %) to byly dvě sítnicové trhliny a u 13 pacientů (11 %) byly nalezeny 3 sítnicové trhliny [tab. 1]. Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii.

Výsledky

Jediným kryochirurgickým výkonem jsme u 106 (88 %) pacientů dosáhli opětovného přiložení sítnice, u 14 (12 %) se sítnice nepřiložila. 14 primárně neúspěšně operovaných pacientů bylo reoperováno. Pro reoperaci byla použita technika PPV, 11 krát se podařilo dosáhnout opětovného přiložení sítnice, 3 krát se nepodařilo sítnici přiložit. Ze 120 pacientů souboru jsme u 117 (97,5 %) dosáhli definitivního přiložení sítnice, u 3 (2,5 %) zůstala sítnice odchlípená. Úspěšnost operací v jednotlivých letech vyjadřuje tab. 2.

U 47 pacientů (39 %) byla pod kontrolou indirektního oftalmoskopu provedena transsklerální kryokoagulce okrajů trhlin a episklerálními stehy byla na povrch bulbu 22 krát (18 %) fixována radiální plomba, 18 krát (15 %) cerklážní pásek s akcentací a 7 krát (6 %) paralimbální plomba. Ze 47 pacientů se u 39 podařilo dosáhnout přiložení sítnice, u 8 se sítnice nepřiložila, z čehož 6 pacientů bylo operováno s radiální plombou, 2 s cerklážním páskem s akcentací.

U 34 pacientů (28 %) byla pod kontrolou indirektního oftalmoskopu provedena transsklerální kryokoagulce okrajů trhlin, episklerálními stehy byl na povrch bulbu 22 krát (18 %) fixován cerklážní pásek s akcentací, 11 krát (9 %) radiální plomba, 1 krát (1 %) paralimbální plomba a u všech pacientů této skupiny byla během operačního výkonu provedena transsklerální exodrenáž. Ze 34 pacientů se u 31 podařilo dosáhnout přiložení sítnice, u 3 se sítnice nepřiložila, přičemž 2 pacienti byli ošetřeni cerklážním páskem s akcentací, 1 paralimbální plombou.

U 39 pacientů (33 %) byla pod kontrolou indirektního oftalmoskopu provedena transsklerální kryokoagulce okrajů trhlin, episklerálními stehy byl na povrch bulbu 19 krát (16 %) fixován cerklážní pásek s akcentací, 19 krát (16 %) radiální plomba, 1 krát (1 %) paralimbální plomba, u všech pacientů byla během operačního výkonu provedena transsklerální exodrenáž a do sklivce byl aplikován expanzní plyn. Ze 39 pacientů se u 36 podařilo dosáhnout přiložení sítnice, u 3 se sítnice nepřiložila, z toho 2 pacienti byli operováni s radiální plombou a 1 s paralimbální plombou. Použité kryochirurgické techniky v jednotlivých letech znázorňuje tabulka 3.

Ze 47 pacientů, u nichž při operaci nebyla provedena exodrenáž, se sítnice přiložila u 39 (83 %), u 8 (17 %) zůstala odchlípená. Ze 73 pacientů operovaných s použitím exodrenáže, ať již s aplikací plynu či bez něj, se sítnice přiložila u 67 (92 %), u 6 (8 %) zůstala odchlípená. I když rozdíl mezi úspěšností operační techniky s exodrenáží a bez ní nevyšel statisticky signifikantní (p = 0,157), je ve skupině pacientů operovaných s exodrenáží procento úspěchu vyšší.

Ze 120 pacientů souboru bylo 41 (34 %) < 50 let. Primárním kryochirurgickým výkonem se podařilo dosáhnout přiložení sítnice u 38 (93 %), u 3 (7 %) operace k úspěchu nevedla. 79 (66 %) pacientů mělo 50 a více let. Primárním kryochirurgickým výkonem se podařilo dosáhnout přiložení sítnice u 68 (86 %), u 11 (14 %) operace k úspěchu nevedla. I zde, i když rozdíl v úspěšnosti kryochirurgické operační techniky mezi skupinou pacientů < 50 let a skupinou > 50 let není statisticky signifikantní (p = 0,376), je ve skupině pacientů < 50 let procento úspěchu vyšší.

Diskuse

Při řešení rhegmatogenního odchlípení sítnice jsou v současné době zvažovány tři terapeutické postupy: pneumatická retinopexe, kryochirurgické techniky a PPV. Pneumatická retinopexe je však indikována jen v případě, je-li odchlípení sítnice zapříčiněno jedinou trhlinou, která je lokalizována v horní obvodové periferii mezi čísly 8–4 a rozsah této trhliny je maximálně v rozsahu jedné hodiny [6]. Tornambe uvádí, že primární anatomický úspěch je dosahován jen u 75 % fakických a 67 % artefakických očí [13]. Z výše uvedených důvodů je použití pneumatické retinopexe v řešení rhegmatogenního odchlípení sítnice omezené a lékař se většinou rozhoduje mezi kryochirurgickými technikami a PPV. Jednoznačná hranice mezi použitím kryochirurgického postupu či PPV neexistuje. Důvodem je vysoká variabilita klinického nálezu spojeného s diagnózou rhegmatogenního odchlípení sítnice, kdy může být na jedné straně přítomno nekomplikované lokalizované odchlípení sítnice s jednou trhlinou a na druhé straně totální odchlípení sítnice s mnohočetnými trhlinami a předoperační PVR. Z pohledu složitosti předoperačního klinického nálezu lze souhlasit s dělením pacientů do tří základních skupin, tak jak to ve své studii provedl Feltgen [3]. Feltgen ve své studii pozoroval na jedné straně 50 % pacientů s lokalizovaným odchlípením sítnice (v rozsahu do 4 obvodových hodin) s jedinou trhlinou či sousedícími trhlinami. Většina těchto pacientů byla léčena kryochirurgicky [3]. Na opačném pólu spektra klinických nálezů bylo 20 % pacientů s komplikovanými nálezy s PVR stupně B a C, velkými trhlinami, makulárními dírami, u nichž dominovala indikace k PPV [3]. Mezi těmito dvěma póly souboru pozoroval 30 % pacientů se středně závažným nálezem. Do této skupiny zahrnul pacienty s mnohočetnými trhlinami v různých kvadrantech, bulózním odchlípením sítnice, trhlinami šířícími se centrálně za ekvátor, trhlinami se znatelnou vitreoretinální trakcí a pacienty s rhegmatogenním ochlípením sítnice a nejasnou situací stran trhlin (předoperačně bez nálezu trhlin či s nemožností předoperačně identifikovat všechny trhliny). U těchto pacientů byla použita PPV, kryochirurgie, případně kombinace obou [3].

Pacienti našeho souboru by po stránce předoperačního nálezu odpovídali skupině, kterou Feltgen označil jako příznivou či středně závažnou. Pro takové pacienty lze v literatuře dohledat práce, které obhajují kroychirurgické výkony i primární PPV, i když v posledních letech je spíše tendence léčit tuto skupinu pacientů PPV [11]. Kreissigová hodnotila výsledky souboru 1462 očí, u nichž šlo o idiopatické odchlípení sítnice. Součástí souboru byly oči s mnohočetnými trhlinami, s trhlinami proměnlivé velikosti i lokalizace. 2,9 % očí mělo předoperačně diagnostikovanou PVR stupně C1–C2. Vyloučeny byly trhliny větší než dvě obvodové hodiny a trhliny na zadním pólu oka. Kreissigová udává, že primooperací kryochirurgickou technikou bylo dosaženo opětovného přiložení sítnice v 91 % případů a definitivního přiložení sítnice v 97 % [1].

Soni provedl metaanalýzu prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných studií, aby zhodnotil přínos PPV versus kryochirurgie pro léčbu nekomplikovaných rhegmatogenních odchlípení sítnice s PVR stupně B a méně [10]. Do metaanalýzy zahrnul 1306 očí, z nichž 636 podstoupilo PPV a 670 bylo léčeno kryochirurgicky. 523 očí bylo fakických a 783 artefakických / afakických. Primárního přiložení sítnice bylo dosaženo u 177 z 260 (68 %) PPV operovaných, respektive 179 z 263 (68 %) kryochirurgicky operovaných fakických pacientů. Sekundárního přiložení sítnice bylo dosaženo u 253 z 260 (97 %) PPV operovaných a u 256 z 263 (97 %) kryochirurgicky operovaných fakických pacientů. Ve skupině fakických pacientů Soni neprokázal statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinou léčenou PPV respektive kryochirurgicky ve smyslu primárního ani sekundárního přiložení sítnice [10]. V našem souboru jsme u 106 (88 %) pacientů jediným kryochirurgickým výkonem dosáhli opětovného přiložení sítnice. Definitivního přiložení sítnice jsme dosáhli u 117 (97,5 %) pacientů. Domníváme se, že výsledky našeho souboru jsou s výsledky výše citovaných autorů srovnatelné.

V našem souboru jsme dosáhli procentuálně lepších výsledků, byla-li při operaci provedena exodrenáž subretinální tekutiny. Tento výsledek je překvapivý. Například Kreissigová jako zastánce tzv. „minimal scleral buckling procedures“ doporučuje vyhnout se exodrenáži. Zdůrazňuje spíše její rizika jako choroidální krvácení, retinální inkarceraci, retinální perforaci a následné dopady na finální výsledek operace [1]. I další autoři upozorňují na rizika kryochirurgických operací spojených s exodrenáží [2, 4, 14]. My jsme se v našem souboru u žádného ze 73 pacientů, u nichž byla exodrenáž provedena, nesetkali s žádnou fatální komplikaci, která by měla vliv na anatomický výsledek operace. Naopak se domníváme, že jsme šetrně a úspěšně provedenou exodrenáží přispěli k lepšímu kontaktu odděleného neuroepitelu a pigmentového listu a tím k vytvoření podmínek pro vznik pevné jizevnaté adheze. Domníváme se, že tento kontakt po exodrenáži je zvláště cenný u trhlin lokalizovaných v dolní periferii sítnice, kde lze v pooperačním období hůře ovlivnit kontakt valu plomby s trhlinou neuroepitelu polohovaním pacienta, či intravitreálně insuflovaným plynem.

Domníváme se, že zajímavým výsledkem v našem souboru je i procentuálně vyšší úspěšnost kryochirurgických výkonů u pacientů < 50 let. Ačkoliv rozdíl v úspěšnosti kryochirurgických operací ve skupině < 50 a > 50 let není statisticky signifikantní (p = 0,376), je ve skupině pacientů < 50 let procento úspěchu vyšší. Hassan operoval kryochirurgicky 94 pacientů s primárním, nekomplikovaným odchlípením sítnice včetně makuly se vstupním vízem 20 / 200. Jediným kryochirurgickým výkonem dosáhl opětovného přiložení sínice u 40 (95,2 %) pacientů ≤ 60 let, 31 (86,1 %) pacientů ve věku 61–75 let a 12 pacientů (75 %) > 75 let. Ani v Hassanově souboru nebyl rozdíl v úspěšnosti primárního kryochirurgického výkonu mezi skupinou > 60 let a skupinou 61–75 let (P = 0,66, Fisherův přesný test) či skupinou > 75 let (P = 0,12, Fisherův přesný test) statisticky signifikantní. I on však pozoroval procentuálně vyšší úspěšnost operace u mladších pacientů [5]. Domníváme se, že v pozadí těchto výsledků může být fakt, že kryochirurgickou metodou neodstraníme sklivec a zvláště při použití lokalizované plomby neodstraníme patologickou trakci do celé periferie sítnice. Přitom s věkem přibývá v periferii retinálních degenerací a není-li sklivcová trakce operací komplexně odstraněna, může se vytvořit nová retinální trhlina, která je důvodem nepřiložení či opětovného odchlípení sítnice. Námi dosažená úspěšnost primárního kryochirurgického výkonu 93 % u pacientů < 50 let je důležitá především s ohledem na fakt, že tito pacienti mívají obvykle čirou čočku a dle věku využitelnou jistou míru akomodace.

Soni pozoroval statisticky signifikantně lepší zrakovou ostrost ≥ 6 měsíců od operace u pacientů po kryochirurgickém výkonu oproti pacientům po PPV. Důvodem je statisticky signifikantně vyšší riziko progrese katarakty v pooperačním období u pacientů po PPV než u pacientů po kryochirurgickém výkonu. Pacienti po PPV vykazovali 4,11krát vyšší riziko progrese katarakty než pacienti po kryochirurgické operaci [10]. Důvodem je pravděpodobně dopad odstranění sklivce na metabolismus čočky a vliv prostředků vnitřní tamponády. Již dříve jsme popsali, že odstranění sklivce má dopad na metabolismus sítnice [12]. Naše výsledky podporují použití kryochirurgické techniky u mladších, fakických pacientů, poněvadž jim můžeme nabídnout vysokou pravděpodobnost úspěchu provedené operace, při současném zachování čiré čočky a akomodace.

Doporučení

Domníváme se, že jsme na našem souboru prokázali užitečnost kryochirurgické operační techniky pro řešení nekomplikovaného idiopatického rhegmatogenního odchlípení sítnice u fakických pacientů. Zvláště u mladých, fakických pacientů může být provedení kryochirurgického výkonu šetrné pro zachování čiré čočky a akomodace oka.

Do redakce doručeno dne 30. 8. 2013

Do tisku přijato dne 22. 10. 2013

MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D.

Oční klinika FN a LF UP

I. P. Pavlova 6,

775 20 Olomouc

e-mail: olchrapek@gmail.com