PRESNOSŤ PREDIKCIE POOPERAČNEJ REFRAKCIE V ZÁVISLOSTI NA RÔZNYCH PREMENNÝCH

Souhrn

Ciele:

Analyzovať naše výsledky refrakcie po operácii sivého zákalu v závislosti od rôznych premených akými sú rôzne typy monofokálnych umelých vnútroočných šošoviek, vzorce pre ich výpočet, pohlavie, vek a lateralita

Miesto výskumu:

Klinika oftalmológie LFUK a UNB Ružinov, Bratislava, Slovensko

Dizajn:

Retrospektívna štúdia.

Metodika:

Analyzovali sme 173 očí (118 pacientov) po nekomplikovanej operácii sivého zákalu. Zisťovali sme rozdiel a absolútny rozdiel medzi skutočnou a odhadovanou pooperačnou refrakciou, tzv. priemernú chybu predikcie pooperačnej refrakcie (prediction error, PE) a jej priemernú absolútnu hodnotu (mean absolute error, MAE).

Výsledky a záver:

Neboli preukázané štatisticky významné rozdiely v PE a MAE v závislosti od jednotlivých vzorcov, typov umelých vnútroočných šošoviek, pohlavia, veku a laterality.

Kľúčové slová:

Optická biometria, monofokálna IOL, kalkulácia IOL, refrakčná chyba

Úvod

Operácia katarakty prešla výrazný posun od 29. 11. 1949, keď Sir Harold Ridley implantoval prvú umelú vnútroočnú šošovku (IOL, z ang. intraocular lens) vyrobenú z polymethylmethacrylátu [1]. Prvým pacientom bola žena, ktorej pooperačná refrakcia bola vysoká myopia až -14 D. Dnes operácia sivého zákalu nie je iba procedúra na obnovenie čírosti optických médií, ale aj na úpravu refrakčných vád. So zdokonaľovaním techniky operácií a biometrických metód sme sa výrazné posunuli oproti prvej Ridleyho šošovky. Viac ako 90% operovaných očí dosahuje pooperačnú refrakciu (udanej v sférickom ekvivalente) v rozmedzí +/- 1 D [2]. Na celkový výsledok operácie katarakty vplýva mnoho faktorov. Najdôležitejšími je precízna biometria a správne zvolený vzorec na výpočet dioptrickej sily IOL. Okrem nich sú podstatné taktiež materiál, tvar a iné parametre ako individuálne hojenie rán, kontrakcia puzdra a mnoho ďalších. Preto sme sa rozhodli porovnať niektoré vstupné a výstupné parametre pri operácii katarakty a zhodnotiť naše výsledky.

Súbor a metodika

Náš výskum bol realizovaný v priestoroch Kliniky oftalmológie LFUK a UNB Bratislava. Retrospektívne sme analyzovali dáta z vyšetrení u pacientov pred a po operácii katarakty. Celkovo sme do súboru zahrnuli 173 očí (118 pacientov). Z celkového počtu 118 pacientov bolo 48 mužov a 70 žien. Pacienti boli vo veku od 27 do 90 rokov. Priemerný vek bol 70,7 ± 9,84 rokov. Všetci pacienti, ktorí sa zúčastnili výskumu boli operovaní na klinike pre sivý zákal s implantáciou IOL. Všetky predoperačné a pooperačné vyšetrenia vrátane operácie samotnej boli realizované v období od septembra 2014 do marca 2017. Samotná operácia bola realizovaná viacerými chirurgami, ale s rovnakým umiestením rohovkových rezov. Pacienti pred operáciou katarakty absolvovali meranie biometrických parametrov oka pomocou optického biometra Lenstar LS900 (Haag-Streit, USA) vyžívajúci princíp OLCR (Optical Low-Coherence Reflectometry). Pri výpočte potrebnej IOL bol zvolený vzorec podľa doporučení a skúseností pracoviska a to následne: pre axiálne dlžky očného bulbu (AL, z ang. axial length) menšie ako 22 mm bol použitý vzorec Hoffer Q, pre AL od 22 mm do 24,5 mm bol použitý SRK-II, pre AL väčšie ako 24,5 mm a zároveň menšie ako 26 mm bol použitý Holladay 2 a pre AL väčšie alebo rovné 26 mm bol použitý vzorec SRK-T. Na analýzu boli vybraté oči, ktoré podstúpili nekomplikovanú operáciu katarakty s implantáciou IOL do puzdra. Oči neboli selektované na základe axiálnej dĺžky oka. Všetci pacienti v súbore mali zmeranú refrakciu operovaného oka najmenej 5 dní po operácii pomocou automatického keratorefraktometra (Nidek Medical ARK-500A, NIDEK CO., LTD., Japan). Pacienti, ktorí pri meraní vykazovali akúkoľvek anomáliu súvisiacou s operáciou šivého zákalu (napr. edém epitelu rohovky, strie descemetovej membrány, anomálie tvaru a lokalizácie zrenice, a iné) boli vylúčení zo sledovania. Všetky refrakcie boli udávané ako sférický ekvivalent refrakcie (SE). Odhadovaná pooperačná refrakcia bola určená z tabuliek automaticky vypočítaných prístrojom Lenstar LS900 na základe zvolenej IOL. Lenstar LS900 pri výpočte pracoval so zvoleným chirurgicky indukovaným astigmatizmom veľkosti 0,5 D. Rozdiel medzi odhadovanou a reálne nameranou refrakciou po operácii slúžil na zistenie priemernej chyby predikcie pooperačnej refrakcie (z ang. prediction error, PE), jej absolútnej hodnoty (z ang. absolute error, AE) a jej priemeru absolútnej hodnoty (z ang. mean absolute error, MAE). Dáta boli analyzované a interpretované za pomoci popisnej štatistiky. Na zhodnotenie vzťahu medzi jednotlivými premennými sme použili Pearsonov korelačný koeficient. Na porovnanie priemerov bol použitý t-test. U všetkých štatistických analýz bola zvolená hladina významnosti 5%. Dáta boli štatisticky spracované pomocou softwaru IBM® SPSS® Statistics.

Výsledky

Popisnú štatistiku súboru ukazuje (tabuľka 1). Z tabuľky vidíme, že rozmery očí sa nevymykali výrazne od priemeru v našej populácii [3].

Porovnali sme rozdiely v chybe predikcie pooperačných refrakcií medzi pohlaviami (tabuľka 2). Rozdiely v PE aj MAE neboli štatisticky signifikantné (p ≥ 0,05).

Pooperačná chyba predikcie refrakcie medzi pravým a ľavým okom nebola ani klinicky ani štatisticky signifikantná (tabuľka 3).

Pre jednotlivé axiálne dĺžky oka sa na našom pracovisku využívajú rôzne vzorce na výpočet dioptrickej sily IOL, preto sme porovnali presnosť vzorcov navzájom (tabuľka 4). Okrem porovnania vzorcov sme zobrazili aj priemernú dioptrickú silu implantovanej IOL pre jednotlivé vzorce.

Chyba predikcie refrakcie ako aj jej absolútna hodnota nie sú štatisticky signifikantné. Klinický význam tiež nie je výrazný. Výsledky poukazujú, že vzorce Hoffer-Q a Holladay, ktoré patria k novším generáciám vzorcov vykazujú mierne myopický posun pooperačnej refrakcie. Priemerná dioptrická sila implantovanej šošovky sa výrazne líši pre jednotlivé vzorce, čo pravdepodobne súvisí z rozdielnou axiálnou dĺžkou oka, u ktorých boli dané vzorce používané.

Analyzovali sme, ktoré typy IOL dosahovali najlepšie pooperačné výsledky. Na našom pracovisku sú niektoré modely preferované viac u určitých pacientov. Napríklad trojkusová IOL Tecnis® ZA9003 je oveľa častejšie používaná u neštandardných očí ako napríklad u očí s vysokou myopiou, kde očakávame rozvoľnenie závesného aparátu. U týchto očí s vyššou axiálnou dĺžkou býva častejší výskyt nepresností v meraní a v pooperačnom výsledku [4], preto by mohli byť údaje skreslené v neprospech tohto typu IOL. Na základe tohto predpokladu sme sa rozhodli porovnať jednotlivé typy IOL iba u očí s axiálnou dĺžkou od 22 do 26 mm (vzorce SRK-II a Holladay). Pooperačné výsledky u jednotlivých typov IOL sú zobrazené v tabuľke 5.

Rozdiel výsledkov medzi jednotlivými IOL v tabuľke 5 nedosiahol štatistickú významnosť. Na overenie už vyššie spomínaného empirického pozorovania, že oči s extrémnou axiálnou dĺžkou dosahujú horšie pooperačné výsledky refrakcie, sme analyzovali koreláciu medzi absolútnym rozdielom pooperačnej refrakcie a silou implantovanej IOL, ktorá nepriamo súvisí s axiálnou dĺžkou. Korelácia nebola ani klinicky ani štatisticky signifikantná ( r = 0,05; p ≥ 0,05).

Analyzovali sme aj hypotézu, či rastúci vek môže súvisieť s horším pooperačným výsledkom. Vypočítali sme koreláciou medzi absolútnym rozdielom pooperačnej refrakcie a vekom, kde sme dokonca pozorovali negatívnu koreláciu, ktorá však nebola štatisticky signifikantná (r = -0,07; p≥ 0,05).

Diskusia

Z našich výsledkov vyplýva, že operácia katarakty s implantáciou IOL je veľmi presný a predvídateľný zákrok s pohľadu refrakčného výsledku. Z našich sledovaných parametrov sme dokázali, že priemerné predikčné chyby refrakcií medzi pohlaviami neboli štatisticky signifikantné. U mužov bola implantovaná v priemere o 1,93 D slabšia IOL ako u žien, čo pravdepodobne súvisí s priemerne dlhšími očami u mužov než u žien [3,5].

Pri porovnaní vzorcov používaných u nás, sme nedospeli k štatisticky ani klinicky významnému rozdielu ich úspešnosti. Môžeme však brať na zreteľ, že vzorce Hoffer-Q a Holladay, ktoré patria k novším generáciám vzorcov vykazujú mierne myopický posun pooperačnej refrakcie. Priemerná dioptrická sila implantovanej šošovky sa výrazne líši pre jednotlivé vzorce, čo pravdepodobne súvisí z rozdielnou axiálnou dĺžkou oka, u ktorých boli dané vzorce používané. Naše výsledky pre jednotlivé vzorce a axiálne dĺžky sme porovnali s podobne konštruovanou štúdiou, kde u vzorca Hoffer Q bol PE= -0,22 D a MAE = +0,499 D, u vzorca Holladay bol PE = +0,12 D a MAE = +0,405 D, u vzorca SRK/T bol PE = -0,20 D a MAE = +0,484 D [6]. SRK-II patrí medzi najstaršie vzorce a je väčšinou dnešných štúdií zatracovaný. Podľa našich výsledkov aj iných publikácií [7] sa jedná veľmi presný vzorec. Čo potvrdzuje, že výber vzorca by mal byť na skúsenosti pracoviska.

Pri porovnaní presnosti predikcie pooperačnej refrakcie sme nenašli štatisticky signifikantné rozdiely. Výsledky mohli dosahovať určitý stav nepresnosti vzhľadom na nerovnomerné zastúpenie jednotlivých typov IOL, kde počty ZA9003, ZCB00 a 7011C boli výrazne nižšie ako počty Biolline Yellow a Softec HD. Naše výsledky sa trošku odlišujú od štúdie porovnávajúcu iba IOL ZA9003 a ZCB00 [8], kde ich pooperačné výsledky boli PE (ZA9003) = 0.11 ± 0.47 D, MAE (ZA9003) = 0.40 ± 0.27 D, PE (ZCB00) = 0.01 ± 0.47 D, MAE (ZCB00) = 0.39 ± 0.35 D. V tejto zahraničnej štúdii však použili menej striktné inklúzne kritéria pre dĺžku očí, ktorú zahrnuli od 22 mm po 28 mm. Napriek tomu, že sme nedokázali v našej práci štatisticky významný rozdiel v pooperačných výsledkoch medzi šošovkami, sme vyvodili pre naše potreby určitý klinický záver, ktorý potvrdili aj naše pozorovania, že IOL ZCB00 vykazuje mierny hypermetropický posun pooperačnej refrakcie.

Závislosť medzi presnosťou pooperačných výsledkov a vekom nebol štatisticky významný.

Závislosť medzi dioptrickou silou IOL a presnosťou pooperačných výsledkov nebol štatisticky signifikantný. Toto pozorovanie ukazuje, že správne zvolený vzorec u dlhších aj kratších očí vykazuje tiež veľmi presné výsledky, čo je v súlade s inými štúdiami na dlhých očiach [9-12]. Niektorí pozorovali zvyšujúcu sa nepresnosť pri krátkych a dlhých očiach [4,13,14].

Záver

Našou prácou sme dokázali, že operácia katarakty s implantáciou umelej vnútroočnej šošovky je, pri zvolení vhodného vzorca na kalkuláciu IOL, veľmi predvídateľný zákrok, ktorý veľmi presne upravuje nie iba refrakciu, ale aj zlepšuje s ňou súvisiacu zrakovú ostrosť, ako bolo dokázané mnohými pozorovaniami [15,16]. Zohľadnenie svojich pooperačných výsledkov pre dané pracovisko pri výbere požadovanej umelej vnútroočnej šošovky, môže predvídateľnosť ešte zlepšiť.