ZMENENÉ ZRAKOVÉ FUNKCIE A KVALITA ŽIVOTA U SENIOROV S DIABETICKOU RETINOPATIOU

Súhrn

Cieľ. Cieľom výskumu bolo monitorovať a zhodnotiť rozdiely v hodnotení sledovaných indikátorov kvality života pacientov s proliferatívnou diabetickou retinopatiou (PDR) a neproliferatívnou diabetickou retinopatiou (NPDR).

Metodika. Výskumnú vzorku tvorili pacienti s diabetickou retinopatiou (DR) v celkovom počte 80. Prvú skupinu tvorilo 27 pacientov s PDR a druhú 53 pacientov s NPDR. Komparácia prebiehala v závislosti od typu DR. Zber údajov bol realizovaný štandardizovaným dotazníkom National Eye Institute –Visual Function Questionnaire (NIE VFQ-25).

Výsledky. T-testom boli u oboch komparovaných skupín pacientov zistené významné rozdiely vo všetkých sledovaných ukazovateľoch kvality života: všeobecný zdravotný stav a zrak, problémy s videním do blízka a do diaľky, vplyv ochorenia na dosahovanie životných cieľov, menšia kontrola nad svojím konaním, obmedzenie dĺžky aktivít, obmedzenie zotrvania iba na domáce prostredie, spoliehanie sa na poskytnuté informácie inými ľuďmi, potreba pomoci od iných ľudí.

Záver. Čiastočná alebo úplná strata schopnosti vidieť v súvislosti s DR má na kvalitu života diabetika s PDR v holistickom poňatí, teda v biologickej, psychickej a sociálnej dimenzii negatívny dopad. Je preto nevyhnutné dostupnými spôsobmi predchádzať tejto chronickej komplikácii.

Klíčová slova:

zrak – zrakové postihnutie – diabetická retinopatia – kvalita života.

Úvod

Diabetická retinopatia (DR) predstavuje vážne riziko deficitu zrakových funkcií. Úroveň hyperglykémie sa hodnotí ako hlavný a vysoko rizikový faktor, týkajúci sa diabetu 1 a 2 typu [1]. Medzi ďalšie mechanizmy, ktoré zhoršujú prognózu DR patrí hypertenzia a hyperlipidémia [2]. Vývoj zmien oka v dôsledku hyperglykémie je závislý od mnohých faktorov a podľa závažnosti je rozdelený na tri klinické štádia a jedno subklinické, tzv. fluorofotometrické štádium [3].

Kvalitu života pacienta s DR je potrebné vnímať z dvoch úzko prepojených aspektov, kde zaraďujeme aspekt života s obmedzeniami, ktoré súvisia s celkovou kompenzáciou diabetes mellitus (DM) a aspekt života so zrakovým postihnutím so všetkými jeho dôsledkami na celkovú kvalitu života. Pri poškodení sietnicových ciev v dôsledku DM, najmä, ak je to spojené s prechodným alebo trvalým znížením zrakových funkcií, nastáva úplne nová životná situácia, nový a v niektorých prípadoch len ťažko zvládnuteľný problém v živote pacienta s DM a jeho rodiny [4]. Štatistické ukazovatele potvrdzujú, že vo vyspelých krajinách sú DR a jej závažné komplikácie najčastejšou príčinou novovzniknutej straty zraku u osôb vo veku do 74 rokov. Pri trvaní DM po dobu dlhšiu ako 20 rokov postihuje 80 – 100 % pacientov s DM 1. typu a viac ako 60 % tých s DM 2. typu [5]. Z uvedených dôvodov je hodnotenie a analýza kvality života pacientov s DR potrebná pre včasné a efektívne intervencie.

Cieľom práce bolo monitorovať a zistiť diferenciácie v hodnotení vplyvu zrakových funkcií na kvalitu života vybranej vzorky seniorov s DR. Chceli sme monitorovať vplyv poškodenia zrakových funkcií, spojených s farebným a periférnym videním vo vzťahu k DR u skúmanej vzorky a zhodnotiť použitie nástroja, ktorý verifikuje kvalitu života súvisiacu so zdravím.

Metodika a súbor

Pre účely plánovaného výskumu bolo distribuovaných 80 štandardizovaných dotazníkov National Eye Institute – Visual Function Questionnaire ( NEI VFQ – 25) pacientom s DR [6]. Použitý dotazník je určený na hodnotenie zrakových funkcií s hodnotiacim kritériom Likertovej škály. Dotazník pozostáva z 25 otázok, zameraných na sedem základných oblastí, hodnotiacich: všeobecne zdravotný stav a zrak, problémy v aktivitách pri videní do blízka a do diaľky, problémy pri periférnom a farebnom videní, sociálne funkcie, psychické problémy a prežívanie, reakciu na problémy z dôvodu zrakového postihnutia [7]. Dotazníky boli distribuované prostredníctvom angiologickej ambulancie očného oddelenia vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou J. A. Reimana v Prešove. Návratnosť dotazníkov bola 100 % vzhľadom k tomu, že ich vyplňovanie prebiehalo formou individuálne riadeného rozhovoru výskumníka s každým pacientom selektovane. Dotazník NIE VFQ – 25 a manuál je voľne dostupný na internete. Pre potreby použitia sme splnili požadované kritériá od autorov dotazníka so súhlasom etickej komisie. 

Výskumnú vzorku tvorilo 80 pacientov s DM, u ktorých bola diagnostikovaná DR. Pre účely štatistického porovnania sme pacientov rozdelili do dvoch skupín. Prvú skupinu v počte 27 tvorili pacienti s  proliferatívnou diabetickou retinopatiou (PDR) a v druhej skupine v počte 53 boli pacienti neproliferatívnou diabetickou retinopatiou (NPDR). Napriek faktu, že rozdelenie skupín javí minimálne známky homogenity, potrebovali sme zachovať istú autenticitu pacientov z hľadiska dodržania ich aktuálneho počtu.

Demografické údaje z našej štúdie poskytujú informácie o pohlaví, dĺžke liečenia DM a očné komplikácie v súvislosti s typom DR.

Výskumu sa zúčastnilo 9 mužov (33,3 %) a 18 žien (66,7 %) s PDR a 19 mužov (35,9 %) a 34 žien (64,2 %) s NPDR. S prevahou ženskej populácie sa celkovo výskumu zúčastnilo 52 žien (65,0 %), 28 mužov (35,0 %) (Tabulka 1)

PDR s dĺžkou trvania 5-10 rokov bola konštatovaná u 3 pacientov (11,1 %), doba trvania 11-20 rokov bola pozorovaná u 6  (22,2 %) a dĺžka trvania 21-40 rokov u 18 nemocných (66,7 %). Doba liečenia ≥ 41 rokov nemala žiadne zastúpenie. NPDR s dĺžkou trvania 5-10 rokov bola konštatovaná u 10 pacientov (18,9 %), doba trvania 11-20 rokov u 26 (49,1 %)  21-40 rokov trpelo NPRD 16 nemocných (30,2 %). Doba liečenia NPDR ≥ 41 rokov bola zastúpená jedným respondentom (1,9 %) (Tabulka 2)

Na očné komplikácie s dĺžkou trvania 5-10 rokov pri PDR bolo sledovaných 9 pacientov (33,3 %) 11- 20 rokov 15 (55,6 %) a 21- 40 rokov 3 nemocní (11,1 %). Na očné komplikácie s dĺžkou trvania 5-10 rokov pri NPDR bolo hodnotených 47 pacientov (88,7 %) 11-20 rokov 5 (9,4 %) a 21- 40 rokov 1 nemocný (1,9 %). Kategória 41 a viac rokov nebola zastúpená v kategórii PDR rovnako ako v kategórii NPDR (Tabulka 3)

Výsledky

Evaluácia stupňa DR v tejto vekovej skupine je podstatná z hľadiska zachovania zrakových funkcií a prognosticky známych zmien.

V rámci štúdie PDR 1. stupeň potvrdili 4 (14,8 %), 2. stupeň 18 (66,7 %) a 3. stupeň 5 (18,5 %) respondenti. Z hľadiska NPDR v rámci 1. stupňa bolo zastúpených 5 seniorov (9,4 %), 2. stupeň  potvrdilo 29 (54,7 %) a 3. stupeň  19 (35,9 %) seniorov. Spoločne sa na výskume v obidvoch fázach ochorenia 1. stupňa zúčastnilo 9 (11,2 %), 2. stupňa 47 (58,8 %) a 3. stupňa 24 (30 %) seniorov. (Tabulka 4)

Analýza vybraných položiek dotazníka NIE VFQ – 25 prezentujeme v tabuľke 5.

Komparáciou sledovaných skupín pacientov s NPDR a PDR sme zaznamenali signifikantné rozdiely vo vnímaní všetkých sledovaných ukazovateľov. Pomocou T – testu sme v  oboch komparovaných skupinách pacientov zistili signifikantné rozdiely v aktivitách, ktoré si vyžadujú dobrý zrak, periférne a farebné videnie (p < .001). Ide najmä o ťažkosti pri práci (varenie, šitie, používanie náradia), ťažkosti pri chôdzi nahor, po schodoch, prechádzanie cez okraje chodníkov, v šere, v noci, rovnako aj ťažkosti pri zrakovom vneme objektov po stranách. Uvedené položky evokujú sebestačnosť seniora v inštrumentálnych denných činnostiach, ktoré evidentne podporujú jeho nezávislosť fungovania v každodennom živote. Mnohé položky z použitého nástroja NEI VFQ – 25 poukazujú na potrebu bezpečia a istoty, napr. ťažkosti pri zrakovom vneme objektov po stranách z pohľadu pohybu mimo vlastného domova (cestná premávka a pod.).

Najvýraznejšie rozdiely sme zaznamenali v oblasti poruchy farebného videnia, farebné zosúladenie pri výbere oblečenia, ktoré pacienti s NPDR hodnotili priemernou škálovou hodnotou 1,5, čo korelovalo s hodnotením na Likertovej škále 1 (vôbec žiadne ťažkosti) – 2 (mierne ťažkosti) a pacienti s PDR hodnotili na úrovni 3,7 čo vyjadruje hodnotenie 3 (stredné ťažkosti) – 4 (extrémne ťažkosti pri výbere a zosúladení farebného oblečenia). (Tabulka 5)

Farebné zosúladenie pri výbere oblečenia môže stimulovať estetické zmeny u seniora. Podstatný význam tejto zmeny vo farebnom odlíšení nadobúda situácia, kde nie sú včas pozorované, príp. dešifrované farebne vizuálne upozornenia na elektrických spotrebičov, príp. bagatelizácia semaforu a pod.

Diskusia

Súčasná medzinárodná klasifikácia delí DR na NPDR a PDR s ďalším konštatovaním o prítomnosti či neprítomnosti diabetického edému makuly (DME) (čo je žltá škvrna na sietnici a je miestom najostrejšieho videnia v oku človeka). DME sprevádza častejšie neproliferatívnu fázu ochorenia, ale môže sa vyskytovať i v proliferatívnej fáze ochorenia [8]. DME je najčastejšou príčinou zhoršenia zraku u pacientov s DM [5].

Predkladaná komparatívna štúdia prebiehala u 80 pacientov v závislosti od stupňa DR. Pre štatistické porovnanie sme seniorov rozdelili do skupiny s NPDR (n=53) a PDR (n=27). Výsledky lekárskych vyšetrení a liečba neposkytujú relevantné informácie o kvalite života, našou snahou bolo realizovať jej hodnotenie v širšom kontexte aktivít na úrovni zrakových funkcií. Získanými údajmi od pacientov prostredníctvom štandardizovaného dotazníka NIE VFQ – 25 sme identifikovali významné rozdiely kvality života pri periférnom a farebnom videní.

Dotazník NIE -VFQ 25 je merací nástroj na hodnotenie kvality života, súvisiacej s videním, dostupný aj v slovenskom jazyku. V slovenskej verzii je plne platný a spoľahlivý nástroj na meranie kvality života u pacientov s vekom podmienenou degeneráciou makuly (VPMD) a DME, u ktorých bol testovaný [7].

Z monitorovaných demografických ukazovateľov dávame do pozornosti analýzu socio-demografických ukazovateľov. Populácia žien bola zastúpená vo väčšom počte ako mužská. Najvyššie zastúpenie bolo vo vekovej skupine od 60 až 70 a viac rokov v oboch skupinách, čo upriamuje našu pozornosť na jeden z rizikových faktorov DM 2 typu, ktorým je vek.  Ako ďalší rizikový faktor sa nám potvrdil čas. Dĺžka trvania liečby DM (od 11 do 40 rokov) a očné komplikácie v dôsledku DM (od 5 do 20 rokov) boli najpočetnejšie zastúpené v oboch skupinách.

DR sa nemusí vyvíjať bilaterálne. S dĺžkou trvania DM sa výskyt DR zvyšuje, ak DM trvá viac ako dvadsať rokov, jej výskyt je takmer 100 %, pokiaľ neexistuje adekvátna kompenzácia ochorenia [9].

Sosna uvádza, že vek pacienta, v ktorom DM vznikol aj dĺžka jeho trvania sú nesporne najzávažnejšie extraokulárne faktory priamo pôsobiace na oko [10]. Vo všetkých vybraných subškálach dotazníka hodnotiaceho aktivity, spojené s farebným a periférnym videním sme zistili signifikantne pozitívnejšie rozdiely medzi skúmanými vzorkami v prospech NPDR v porovnaní so skupinou s PDR (p < 0,0000). Pacienti s NPDR vykázali zrakový komfort tým, že nemajú vôbec žiadne ťažkosti, aj keď sa zrakové problémy vyskytujú iba v miernom rozsahu. U skupiny pacientov s PDR je videnie značne obmedzené a sú schopní tieto aktivity vykonávať len s extrémnymi ťažkosťami, alebo v niektorých prípadoch ich nevykonávajú vôbec. Naše výsledky korešpondujú s výsledkami predkladaných štúdií. Príkladom je aj štúdia Trento et al., ktorá hodnotí kvalitu života, súvisiacu s videním u 196 pacientov s DR. Znížená zraková ostrosť bola spojená so znížením skóre pre aktivity do blízka na diaľku, ťažkosti s úlohami a farebnom a periférnom videní (p<0,01) podobne ako v našej štúdii. Populácia žien dosiahla vyššie skóre v subškálach aktivity do blízka (p<0,005), aktivity do diaľky (p<0,006) a farebné videnie (p<0,012) [11].

Podobné výsledky boli zistené aj v štúdií u 104 pacientov s NPDR a PDR pomocou dvoch meracích nástrojov: NEI VFQ–25 a Vision Preference Value Scale (VPVS). Rozdiely v skóre boli zaznamenané pre aktivity do blízka na diaľku, ťažkosti s úlohami a farebnom a periférnom videní (p<0,01). V týchto subškálach pacienti s PDR oproti NPDR utrpeli stratu 25-30 bodov (100-bodová stupnica). Autori štúdie konštatujú, že NEI VFQ–25 je vynikajúcim nástrojom hodnotenia kvality života, súvisiacej so zrakovou schopnosťou pre pacientov s DR, pretože hodnotí zrakové funkcie, mentálne a emocionálne aspekty ochorenia z dôvodu zrakového postihnutia v širšom kontexte [12].

Nástroj NIE VFQ-25 bol použitý aj v tureckej štúdii, kde na vzorke 93 DM pacientov bol zaznamenaný priemerný glykovaný hemoglobin (HbAlc) 8,1⩲2 mmol/mol. Z celkovej vzorky malo 64,5 % pacientov komorbidity, 75,3 % malo PDR, 40% malo DME. Najvyššie skóre bolo dosiahnuté v subškále farebného videnia (79,9⩲25), najnižšie skóre bolo dosiahnuté v subškále celkový zdravotný stav (51,5⩲15). U pacientov s lepšou zrakovou ostrosťou a farebným videním bolo skóre VFQ-25 signifikantne vyššie (p<0.01) [13].

Demografické faktory ako vek, pohlavie a nezávislé faktory: celkové zdravie a celková komorbidita očí boli testované ako premenné v štúdii VRQOL. Spearmanové korelácie potvrdili najsilnejšie korelácie v kategóriách: ťažkosti pri zvládaní roly, aktivity na blízko, aktivity na diaľku, duševné problémy. Pacienti s PDR dosiahli v spomínaných škálach o 30 bodov menej ako pacienti s NPDR. Výsledky štúdie potvrdili, že vizuálna ostrosť neodráža celkové spektrum príznakov zmenených zrakových funkcií pri DR. Rovnako bolo zistené, že dotazník zrakových funkcií zahŕňa subškálu duševné zdravie (obavy, frustráciu a iné), čo potvrdzuje vplyv DR na emočnú pohodu okrem hodnotenia zrakových funkcií [14].

DR vznikne u 24 % pacientov s DM. Každoročne sa u 12000 – 24000 pacientov s DM vyvinie zrakové postihnutie, ktoré predstavuje 12 % nových prípadov slepoty. Mnoho štúdií preukázalo kvalitatívny a kvantitatívny pokles kvality života súvisiacej so zdravím u osôb s DR [15,16].

Súčasná indická štúdia skúmala pomocou nástroja NIE VFO-25 rovnako ako naša štúdia korelácie v jednotlivých subškálach kvality života u pacientov s DR. Skúmaná vzorka – 123 pacientov s DM zahŕňala pacientov s DR (n=97) a kontrolnú skupinu bez klinicky zistiteľných zmien DR (n=26). Boli zistené signifikantné štatistické rozdiely (p <0,001) vo všetkých subškálach. Vzhľadom na zvýšenie stupňa DR sa celkové skóre NIE VFQ – 25 výrazne znížilo čo bolo štatisticky významné pre všetky subškály (p <0,005) s výnimkou očnej bolesti. Kvalita života bola výrazne nižšia u pacientů s DR oproti těm bez očných komplikácií s maximálnym účinkom na celkové videnie. Kvalita života sa znížila, pretože trvanie a stupeň závažnosti DR sa zvýšil [15]. Podobne ako predchádzajúca štúdia závažnosti stupňa DR aj táto práca poukázala na pozitívnu koreláciu medzi trvaním DM a jeho dopadom na kvalitu života [17].

Akýkoľvek stupeň zrakového postihnutia u pacienta s DM negatívne ovplyvňuje jeho kvalitu života, vrátane self-manažmentu ochorenia [18]. Uvedené konštatovanie korešponduje s výsledkami štúdie Coyne et al., kde hodnotili zrakovú schopnosť u pacientov s NPDR, PDR a bez očných komplikácií. Skupina s PDR v dôsledku zrakového postihnutia stratila mnoho dôležitých aspektov života v aktivitách, súvisiacich s diabetickou starostlivosťou (cvičenie, čítanie výživových označení, príprava inzulínových injekcií a testovanie glukózy). U pacientů bez očných komplikácií DM hrozba možnej straty zraku bola významným devastujúcim aspektom [19].

Validácia slovenskej verzie „Dotazníka zrakových funkcií – 25“ (NEI VFQ – 25) u 211 pacientov s chronickými očnými ochoreniami priniesla nasledujúce zistenia. Najnižšie štandardné skóre hodnotenia kvality života, súvisiacej s videním pre skupinu s DME bolo 69,9 ± 4,6, pre skupinu s VPMD 68,5 ± 4,3 a najvyššie skóre mala kontrolná skupina 91,2 ± 1,8 [7]. Rovnaké zistenia boli zaznamenané u pacientov s DM 2 typu a DME, kteří vykázali nižšie skóre ako pacienti s VPMD. Spomínaná štúdia potvrdzuje, že pacienti so zrakovým postihnutím v dôsledku DR majú pocit nepohodlia v každodennom živote a strácajú autonómiu v každodennom fungovaní so stratou schopnosti vykonávať špecifické zrakové úlohy čo potvrdzuje čiastočnú alebo úplnú stratu ich bazálnych  a inštrumentálnych aktivít [20]. V súčasnosti je aktuálne realizovať v klinickej praxi Comprehensive geriatric assessment (Komplexné geriatrické hodnotenie, KGH). Ide o viacrozmerný diagnostický postup, ktorý okrem somatického a psychosociálneho stavu využíva aj funkčné vyšetrenie s cieľom vypracovať komplexný plán starostlivosti o seniora. Súčasťou KGH okrem iného je využívanie hodnotiacich nástrojov a testov, ktoré včas odhalia funkčnosť konkrétneho orgánu, teda aj zrakových funkcií [21].

Záver

Štúdia je jedinečná tým, že v podmienkach Východného Slovenska nebolo realizované podobné výskumné šetrenie vzhľadom na špecifickosť problematiky kvality života u seniorov s očnými problémami. Čiastočná alebo úplná strata schopnosti vidieť v súvislosti s DM má na kvalitu života pacienta s DR negatívne dôsledky, čo potvrdili aj naše zistenia. Cieľom liečby DM je predchádzanie očným komplikáciám, zabránenie progresie DR s postihnutím jedného oka na obe oči [22]. Podstatne dôležitá je prevencia komplikácií a včasná detekcia DR u pacientov v seniorskom veku, kde sa ponúka možnosť vykonávať u týchto pacientov komplexné geriatrické hodnotenie.  

Pre KGH je typické centrovanie na seniorskú populáciu, zdôrazňuje stav (ne) spôsobilosti, (ne) sebestačnosti a zameriava sa na oblasti kvality života. Rovnako podporuje multidisciplinárny prístup, kde v rámci jeho realizácie participuje okrem lekára aj fyzioterapeut, sociálny pracovník, sestra a iní zdravotnícki profesionáli.

V štúdii sme zistili signifikantné rozdiely v oboch komparovaných skupinách pri činnostiach ako: ťažkosti pri práci (varenie, šitie, používanie náradia), ťažkosti pri chôdzi nahor, po schodoch, prechádzanie cez okraje chodníkov, v šere, v noci, rovnako aj ťažkosti pri zrakovom vneme objektov po stranách. Tieto položky sú súčasťou fungovania seniora v každodennom živote, čo môže sestra detekovať pomocou IADL testu (Instrumental Activity Daily Living) ako priamu súčasť KGH.

Najvýraznejšie rozdiely sme zaznamenali v oblasti poruchy farebného videnia, čo môže znamenať vysoké riziko pre seniora z hľadiska bezpečia v cestnej premávke (semafory a iné).

Skorá detekcia očných zmien u pacientov s DM v skupine seniorov prostredníctvom očného vyšetrenia, implementácie  hodnotiacich testov a škál v rámci  KGH a následná edukačná činnosť sestry pomôže preventívne pôsobiť pri vzniku chronických mikrovaskulárnych komplikácií DM.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Prehlasujeme, že uvedená práca nebola zaslaná do iného časopisu ani vytlačená v inom časopise, s výnimkou konferenčných abstraktov a odporúčaných postupov.

Tento príspevok bol vydaný v rámci riešenia grantového projektu KEGA: 002PU-4/2020 Návrh metodiky hodnotenia kvality života pacientov so sclerosis multiplex.

Do redakce doručeno dne: 17.8.2020

Přijato k publikaci dne: 11.11.2020

PhDr. Ľudmila Majerníková, PhD.

Prešovská univerzita v Prešove/University of Presov in Presov

Fakulta zdravotníckych odborov/Faculty of Health Care

Katedra ošetrovateľstva/Department of Nursing

Partizánska, 1;  080 01 Prešov

mail: Ludmila.Majernikova@unipo.sk