APA 2008 – klinické střípky

(USA, Washington, 3. - 8. května 2008)

161. výroční setkání APA (American Psychiatric Association) se letošního roku konalo ve Washingtonu. Jako každý rok měl odborný program široký záběr. Z nesčetných kurzů, workshopů, seminářů, sympozií, plenárních přednášek a dalších odborných aktivit si dovoluji uvést několik postřehů z klinicky orientovaných sdělení.

Stále více se potvrzuje, že vaskulární depresi lze považovat za samostatnou nozologickou jednotku. Starší studie ukázaly, že vaskulární deprese je spojena se změnami bílé mozkové hmoty. Snížení denzity bílé mozkové hmoty ve frontální oblasti bylo prokázáno i novějšími metodami, např. pomocí DTI (difussion tensor imaging). Je snaha hledat funkční koreláty strukturálních změn. U vaskulární deprese je zřejmě narušen fronto-striáto-limbický okruh, jak vyplývá z lokalizací hyperintenzit bílé mozkové hmoty v subkortikálních oblastech. Klinické příznaky a kognitivní abnormity u vaskulární deprese se podobají syndromu mediálního frontálního laloku. Výrazné mikrostrukturální abnormity bílé hmoty a snížená funkční konektivita jsou spojeny se špatnou odpovědí na antidepresiva. V této souvislosti je zajímavý údaj o úspěšnosti repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) u vaskulární deprese. Autoři zjistili, že aplikace kumulativní dávky 18 000 (na rozdíl od kumulativní dávky 12 000 pulzů) nad levou frontální oblastí, vedla k signifikantně výraznější odpovědi a častějším remisím než „sham“ stimulace. Dobrá reakce na léčbu negativně korelovala s věkem a pozitivně s větším objemem frontální šedé mozkové hmoty. Toto je první kontrolovaná studie prokazující účinnost rTMS u geriatrických nemocných s vaskulární depresí. Vaskulární deprese bývá také označována jako pozdní deprese (late life depression, LLD). Pro výzkum je vhodná jemnější diferenciace podtypů LLD dle exekutivní dysfunkce a výskytu hyperintenzit bílé hmoty.

Farmakoterapie – antipsychotika

(vybráno ze sympozií a posterů)

Antipsychotika u schizofrenie

V oblasti antipsychotik byla prezentována dlouhodobá studie s relativně novou formou „retardovaného“ quetiapinu (quetiapin XR). V dlouhodobé studii se ukázalo (zatím se jedná o předběžné výsledky), že quetiapin XR měl vůči placebu významně delší čas do relapsu. U prvních epizod schizofrenie byl prokázán v otevřené studii velmi dobrý efekt Consty. Dále byl v této indikaci úspěšně zkoušen aripiprazolo proti haloperidolu (otevřená, dlouhodobá studie).

L. Citrom (host a aktivní účastník 50. psychofarmakologické konference v Lázních Jeseník v lednu t.r.) provedl srovnání dostupných intramuskulárních injekcí atypických antipsychotik (ziprasidonu, olanzapinu a aripiprazolu) u agitovanosti z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Bylo identifikováno 9 dvojitě slepých, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií. Jako kritéria pro srovnání bylo použito NNT (Number Needed to Treat). Pro ziprasidon v dávce 10-20 mg byla tato hodnota 3, olanzapin 10 mg také 3 a aripiprazolu 10 mg 5. K vedlejším účinkům, které byly signifikantně častější než placebo, patřila bolest hlavy a nauzea u aripiprazolu, u ziprasodonu bolest hlavy a olanzapinu hypotenze. I když nejnižší NNT, a tedy nejsilnější terapeutický efekt byl při terapii ziprasidonem a olanzapinem, přímé srovnání chybí.

Pro klinika je nepochybně zajímavé srovnání risperidonu v monoterapii oproti kombinaci risperidon a valproát v léčbě pacientů se schizofrenií a hostilitou. Doposud studie zkoumající vliv přídatné terapie valproátem u chronické schizofrenie s hostilitou nebyly provedeny. U prezentované studie se jednalo o otevřenou, randomizovanou, paralelní studii u hospitalizovaných nemocných se schizofrenií a s hostilním chováním. I když autoři zjistili, že nemocní na kombinaci měli větší šanci ukončit studii, nezjistili významnou výhodu kombinace v řadě měřených parametrů (různé škály).

Informace o nových, v ČR zatím nedostupných, antipsychotikách

Bylo představeno i nové depotní antipsychotikum – iloperidon (smíšený D2 5-HT2 antagonista). Iloperidon depot je charakterizován bezprostředním uvolněním aktivní látky první den a pak pozvolným uvolňováním po 4 týdny. Z toho vyplývá, že není nutná přídatná perorální léčba, je bezpečný a dobře tolerován a představuje další perspektivu v léčbě.

Potkin přednesl přehled klinických studií týkajících se účinnosti asenapinu u schizofrenie (Olympia – program zabývající se studiemi, které srovnávaly asenapin s placebem). Přehled zahrnoval čtyři akutní studie, jednu dlouhodobou studii. Akutní studie zahrnovaly srovnání asenapinu s placebem a aktivními komparátory (risperidon, olanzapin, haloperidol). Dle očekávání všechny aktivní látky byly úspěšnější než placebo, rozdíly byly ve vedlejších účincích. U bipolární poruchy byl asenapin hodnocen vůči placebu a/nebo olanzapinu v krátkodobých stuidích a jedné extenční studii. Opět byly nalezeny rozdíly mezi oběma aktivními látkami ve vedlejších účincích. Asenapin měl více nežádoucích extrapyramidových účinků než olanzapin a olanzapin větší přírůstek hmotnosti.

Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.