Atypické kotvení gingivální epitézy (Kazuistika)

Souhrn

Sdělení demonstruje ošetření šestnáctileté pacientky, která při dopravní nehodě utrpěla poranění sestávající se z luxace zubů 13, 12, 11, 21 a ztrátové zlomeniny procesus alveolaris maxilae, dentálními implantáty, fixním můstkem a silikonovou gingivální epitézou. Byla řešena nepříznivá pozice fixtur implantátů, vedoucí k vytvoření atypické konstrukce fixního můstku a zhotovení námi navrženého speciálního retenčního zařízení gingivální epitézy.

Klíčová slova:
atypické kotvení gingivální epitézy – fixní můstek – dentální implantáty

ÚVOD

Protetické ošetření ve frontálním úseku horní čelisti klade vysoké nároky na estetický výsledek. Tento problém je zdůrazněn při použití dentálních implantátů. Základem úspěchu je správné vyhledání horního řezákového bodu a vyrovnání se s problémem tzv. červené a bílé estetiky. V případě implantologické terapie spočívají příčiny těchto problémů ve tvarech krčkových partií suprakonstrukce, které neodpovídají tvaru anatomickému a způsobují vznik volných prostor mezi suprakonstrukcí a alveolárním hřebenem. Tyto prostory musí zůstat zachovány pro umožnění dokonalého čištění.

Gingivální epitéza, jakožto praktická protetická pomůcka, řeší estetické a funkční problémy pacientů po implantologické nebo parodontologické léčbě.

KAZUISTIKA

Šestnáctiletá pacientka byla ve čtrnácti letech věku sražena automobilem, došlo k luxaci zubů 13, 12, 11, 21 a ztrátové fraktuře alveolárního výběžku stejného rozsahu (obr. 1). Defekt byl ošetřen esteticky a funkčně nevyhovující částečnou snímací náhradou. Navrhli jsme zavedení implantátů a nové protetické ošetření fixním můstkem.Vzhledem k věku pacientky jsme zhotovili RTG snímek ruky a konzultovali tento případ s ortodontistou pro zjištění, zdali je ukončen růstový spurt.

Po vyšetření nabídky alveolární kosti byla nejprve provedena augmentace alveolu pomocí dvou autogenních kostních štěpů z oblasti bradového výběžku dolní čelisti a jejich fixace miniplatovými šroubky (obr. 2).

Po půl roce byly zavedeny tři šroubové implantáty Timplant do oblasti 13, 11, 21. Pro částečnou resorpci kostních štěpů bylo nutno zavést implantáty na pozici 13 a 11 palatinálně od hřebenové linie (obr. 3). Po šestiměsíční osteointegraci následovalo protetické ošetření (obr. 4).

Byl zhotoven otisk uzavřenou otiskovací metodou, provedena registrace mezičelistních vztahů a vyhledání horního řezákového bodu skusovou šablonou. Následovalo vymodelování voskového přetvaru konstrukce fixního můstku. Bylo zřejmé, že plánovanou gingivální epitézu nebudeme moci kotvit do mezizubních prostor, tak jak je obvyklé. Proto byla konstrukce opatřena námi navrženými kulovitými výběžky v místě interdentálních papil zubů 13 a 12, 12 a 11, 11 a 21. Tyto výběžky slouží jako patrice pro retenci epitézy, jak ukazuje schematický nákres a fotografie detailu patric na pracovním modelu (obr. 5, obr. 6).

Palatinální pozice implantátů, a tudíž nedostatek místa v maximální interkuspidaci, výrazně ovlivnily modelaci palatinálních ploch můstku, znemožňující jejich fazetování. Poté byl voskový předtvar zatmelen a odlit. Jako konstrukční materiál byla použita kobaltchromová slitina Remanium Star. Fazetovacím materiálem bylo kompozitum Signum (obr. 7 – obr. 10).

Po provizorní fixaci můstku byl proveden otisk v perforované individuální lžíci na zhotovení pracovního modelu pro výrobu epitézy. Labiální plocha byla otištěna adiční silikonovou hmotou konzistence light body (obr. 11), palatinální plocha, tzv. palatinální blok, byla otištěna rovněž tradičním silikonem konzistence heavy body. Můstek jsme po otištění sejmuli a odeslali společně s otisky do laboratoře.

Po vyjmutí z úst byly oba díly slepeny cyanoakrylátovým lepidlem a byl odlit pracovní model ze sádry IV. typu (stone), otisk patric pryskyřicí Pattern resin. Na pracovním modelu jsme zakreslili hranice rozsahu epitézy a byla provedena její modelace ve vosku. Následovalo zatmelení pracovního modelu s voskovým přetvarem do kyvety, vyplavení vosku a její izolace. Jako materiál epitézy byl zvolen silikonový preparát Gingivamoll (obr. 12).

Materiál byl do kyvety nanesen po vrstvách podle barevných požadavků. Proběhlo lisování. Po pomalém dosažení tlaku 40 barrů byla kyveta v lisu ponechána 10 minut. Poté jsme kyvetu umístili do polymerátoru, kde proběhla třicetiminutová polymerace při teplotě 150 stupňů Celsia. Chladnutí kyvety probíhalo na vzduchu. Po dekyvetaci byly přebytky odstraněny skalpelem. Před finálním nalakováním epitézy jsme provedli její dobarvení a doplnění speciálních efektů (cévky a pigmentové skvrnky). Následovala patnáctiminutová polymerace při teplotě 130 stupňů Celsia. Poté jsme můstek a epitézu předali pacientce (obr. 13 – obr. 16). Pacientka byla s výsledkem ošetření spokojená.

Hygienická instruktáž spočívala ve vysvětlení techniky čištění můstku a péči o epitézu. Ta by se měla po jídle opláchnout teplou vodou, umýt mýdlem a na noc dávat do vodného roztoku jedlé sody. Před nasazením by se měla vždy navlhčit.

První kontrolu jsme provedli za měsíc po fixaci, poté jednou za půl roku. Epitéza po roce a půl používání již byla barevně a funkčně nevyhovující. Došlo k natržení a roztřepení okrajů epitézy a její diskoloraci do oranžova. Zjistili jsme, že je praktické archivovat pracovní model, anebo si již s první epitézou vyrobit ihned její duplikát. Pacient jej tak má připraven pro případ ztráty či poškození originálního výrobku. Novou epitézu jsme zhotovili ve dvojím provedení.

ZÁVĚR

V dentální implantologii a parodontologii je gingivální epitéza mnohdy jedinou možností řešící kosmetický a funkční defekt po ukončení léčby, tzn. nejenom vytváří anatomický tvar dásní, ale brání též úniku vzduchu při řeči a retenci potravy. Po parodontologické terapii dochází k ústupu gingivy a výraznému zvětšení mezizubních prostor. V těchto případech se jich vyžívá pro retenci epitézy. V našem případě bylo nutné epitézu kotvit na konstrukci fixního můstku. Proto jsme vyvinuli retenční zařízení ve formě kuličkových výstupků, sloužících jako patrice. S obdobným řešením jsme se v námi prostudované literatuře nesetkali a jeví se nám jako originální.

MUDr. Zdeněk Kadlec

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: zkadlec@upol.cz