Vliv inhalace továrně připravené směsi kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1 při zubním ošetření na chování dětí

Souhrn

Úvod a cíl práce:
Práce se zabývá problematikou využití továrně připravené směsi kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1 (50 % N₂O / 50 % O₂) při zubním ošetření dětí. Přináší výsledky používání této metody na Oddělení dětské stomatologie ÚKES za 12 měsíců.

Metody:
Autoři popisují techniku aplikace 50 % N₂O / 50 % O₂ nádechovým ventilem s náustkem nebo s obličejovou maskou. Na souboru ošetřených pacientů v intervalu od června 2012 do června 2013 demonstrují možnosti využití inhalace této směsi v ambulantní praxi a na tomtéž souboru dětí demonstrují vliv její inhalační sedace na změnu chování ošetřených dětí. K hodnocení chování používají modifikovanou čtyřstupňovou Franklovu stupnici chování.

Výsledky:
V časovém intervalu od června 2012 do června 2013 bylo na Oddělení dětské stomatologie ÚKES ošetřeno 86 dětí ve věku od tří do dvanácti let. Autoři zaznamenávali počet a charakter výkonů provedených v inhalační sedaci. Všímali si, jak komplikované je pro dětského pacienta porozumět inhalaci 50 % N₂O / 50 % O₂. Rozlišovali zhotovení výplně (dočasný, stálý zub), vytažení zubu (dočasný, stálý zub) a provedení chirurgického výkonu. Dále zaznamenávali chování dítěte podle modifikované Franklovy stupnice při vstupní nebo předchozí návštěvě, v průběhu ošetření a při kontrolní návštěvě po ošetření. Uvádějí přítomnost či nepřítomnost amnézie po výkonu, rozlišují nově příchozí a chronické pacienty. Z uvedených dat zjistili změnu chování dítěte v důsledku ošetření inhalační sedací při vědomí továrně připravenou směsí kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:1. Ke srovnání jednotlivých proměnných je užit chí kvadrát test na 5% hladině významnosti.

Závěr:
Použití továrně připravené směsi 50 % N₂O / 50 % O₂ má pozitivní vliv na změnu chování dětí při zubním ošetření bez závislosti na provedeném výkonu. Opakování ošetření pak vykazuje lepších změn v chování než ošetření jednorázové. Signifikantně významná je i přítomnost amnézie po výkonu, která je vyšší u dětí bez zkušenosti s prováděným výkonem a u dětí navštěvujících oddělení dětské stomatologie delší dobu.

Klíčová slova:
zubní ošetření – děti – strach ze zubního ošetření – sedace při vědomí – rajský plyn – chování

ÚVOD A CÍL STUDIE

Cílem zubního lékaře by mělo být bezbolestně ošetřit pacienta, a zejména blokovat tzv. procedurální bolest, která během výkonu působí pacientovi subjektivní obtíže. Inhalační sedace při vědomí s 50 % N₂O / 50 % O₂ je jednou z možností, jak tohoto cíle dosáhnout. Předchozí traumatická zkušenost je jednou z hlavních příčin nespolupráce dětí [9, 16]. Nespolupracující děti pak mají výrazně vyšší KPE [5]. Nejenom vlastní ošetření těchto nespolupracujících dětí, ale i následná péče jsou pro rodinu dítěte ekonomicky a pro dítě psychicky a zdravotně zatěžující [1, 2, 3, 15]. V tomto sdělení se budeme zabývat otázkou, zda vlastní zubní ošetření v inhalační sedaci směsí 50 % N₂O / 50 % O₂ může mít vliv na změnu chování dětí po ošetření a jaké faktory mohou chování dítěte ovlivnit.

Oxid dusný se používá v medicíně více než 150 let. Zjistilo se, že k sedaci plně dostačují koncentrace do 50 %, kdy mírnější nežádoucí účinky jsou častější a krátkodobé. Asi v 5 % může dojít ke krátkodobým bolestem hlavy po skončení inhalace a k pocitům závratě, brnění končetin, které však do několika minut odeznívají. U senzitivních jedinců pozorujeme nevolnosti a ve vzácných případech i zvracení (více u vyšších koncentrací, u prolongovaného podání, u kolísání hladiny oxidu dusného) [4, 13]. Vyšší koncentrace jsou spojeny s výraznějšími nežádoucími účinky, aniž by se podstatně zvýšila účinnost [4, 6, 13]. Výhodou použití oxidu dusného ve formě premixu 50 % N₂O / 50 % O₂ je možnost jeho podání zaškoleným středním zdravotnickým personálem, rychlá dostupnost, rychlý nástup účinku a rychlé odeznění. Inhalace pomocí nádechového ventilu má i nesporné psychologické působení, protože inhalujícímu dítěti dává pocit kontroly nad ošetřením [11]. Podobnou službu koná i jednosměrný nádechový ventil, který, na rozdíl od kontinuální inhalace, je otevřen pouze nádechem dítěte, a nevzbuzuje tak obavy před inhalací.

Při inhalaci směsi 50 % N₂O / 50 % O₂ není výrazně ovlivněn kardiopulmonální systém, uplatňuje se zejména anxiolytický a euforický účinek, ale také redukce bolesti při aplikaci lokálního anestetika. Setkáme se i s individuálně popisovanou amnézií. Před inhalací se doporučuje příjem potravy a tekutin do dvou hodin před inhalací [7], po skončení inhalace oxidu dusného je možné ihned přijímat potravu a tekutiny [10]. V ambulantní praxi provádíme krátké výkony do 15 minut [14] převážně u dětí ve věku vyšším než čtyři roky [12, 14]. Během sedace se střídá vlastní výkon s dvouminutovou inhalací směsi. Proto je reálné extrahovat v jedné inhalační sedaci dva moláry v jednom kvadrantu [18], tři až čtyři jednokořenové zuby, zhotovit dvě výplně v jednom kvadrantu nebo aplikovat lokální anestezii před drobným chirurgickým výkonem, který pak provedeme bez inhalace. Všechny výše uvedené skutečnosti vedou ke znovuobjevení použití směsi 50 % N₂O / 50 % O₂ pro zubní ošetření dětí.

MATERIÁL A METODY

V inhalační sedaci při vědomí s použitím továrně připravené směsi 50 % N₂O / 50 % O₂ (Entonox^®, Linde gas, a.s. ČR) jsme v časovém intervalu od června 2012 do června 2013 ošetřili 86 dětí (46 chlapců a 40 dívek) ve věku tři až dvanáct let. Děti inhalovaly náustkem nebo obličejovou maskou. Nejčastěji provedeným výkonem byla extrakce nebo sanace, rozlišovali jsme jejich počet a ošetření stálého nebo dočasného zubu. V období sledovaného jednoho roku nebyl indikován ani proveden žádný chirurgický výkon z oblasti mukogingivální ani dentoalveolární chirurgie. Zaznamenávali jsme, zda dítě již stejný typ výkonu podstoupilo. Při kladné odpovědi jsme následně zjišťovali, za jakých podmínek, tj. ošetření bez farmakologické podpory, s inhalační sedací při vědomí aplikací Entonoxu, v sedaci při vědomí midazolamem, v potencované sedaci, eventuálně v celkové anestezii.

Průběh ošetření byl ve všech případech stejný: zjistili jsme anamnézu a aktuální zdravotní stav dítěte, vysvětlili jsme princip ošetření rodičům a dítěti. Ošetření jsme prováděli u dětí ASA I, II [8]. Dále jsme zaznamenávali, jestli bylo dítě ošetřeno na oddělení dětské stomatologie ÚKES jako „nový pacient“ (akutní ošetření, nový pacient s doporučením k ošetření pro nespolupráci, bez zkušenosti s ošetřením v sedaci), nebo „chronický pacient“ (děti zaměstnanců Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, děti, které jsou pro přetrvávající úzkost a omezenou míru spolupráce ošetřovány přechodně na našem pracovišti po delší dobu). Hodnotili jsme vstupní chování dítěte podle čtyřstupňové Franklovy modifikované stupnice chování (dále FS) (tab. 1). V Entonoxu jsme neošetřovali děti, které přicházely s chováním stupně jedna z obavy ze zničení přístroje. Chování jsme hodnotili při první návštěvě, během vlastního terapeutického výkonu a při kontrolní návštěvě po ošetření. Ze získaných dat jsme stanovili změnu chování po ošetření. Po podepsání informovaného souhlasu rodiči jsme teprve začali s vlastní inhalací. Všímali jsme si a ve čtyřbodové stupnici zapsali, jak komplikované bylo pro dětského pacienta pochopit princip inhalace (tab. 2). Po dvouminutové kontinuální inhalaci Entonoxu jsme aplikovali lokální anestezii nebo přistoupili k preparaci. V případě konzervačního ošetření zubu následovala další dvouminutová inhalace v době, kdy dítě začalo při preparaci jevit známky nespolupráce, tj. pohybový neklid, zvukové projevy. Střídání inhalace a preparace trvalo do odstranění kazivé léze. Některé děti inhalovaly i před aplikací výplně, některé již tuto podporu nepotřebovaly. V případě aplikace lokální anestezie se doba inhalace odvíjela od doby potřebné k nástupu anestezie potvrzené dítětem, průměrně tři až pět minut. Poté následovala extrakce a eventuálně při neklidu dítěte zklidňující inhalace přibližně jednu minutu po výkonu. Po odeznění sedace jsme si všímali výše diskutované amnézie po ošetření, a to ve třech stupních: úplná amnézie, částečná amnézie, nepřítomnost amnézie. Ke srovnání jednotlivých výše uvedených proměnných jsme použili χ2 test na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Průměrně jsme extrahovali 1,27 zubu (103 dočasných a pět stálých zubů) a provedli jsme 0,58 výplně v jedné inhalační sedaci při vědomí (48 dočasných a jeden stálý zub). Z toho u jednoho chlapce bylo pro zvracení v průběhu inhalace od ošetření upuštěno. Difuzní hypoxii jsme nezaznamenali u žádného pacienta. Ošetření v inhalační sedaci při vědomí s použitím 50 % N₂O / 50 % O₂ má největší zastoupení ve věkové skupině pět až sedm let, kdy jde většinou o první extrakce kariézních dočasných prvních molárů, a osm až devět let věku z důvodů ortodontických extrakcí, což však pokrývá i nižší a vyšší věkové kategorie. Spektrum výkonů v závislosti na věku ukazuje graf 1. Ochotu dětí inhalovat neboli pochopení principu jsme zaznamenali v grafu 2. Děti věku 6–12 let zvládly pochopit princip inhalace signifikantně lépe (p = 0,03) než děti ve věku 3–6 let.

Stanovili jsme změnu chování v důsledku ošetření s inhalací 50 % N₂O / 50 % O₂ . Změny chování při ošetření dětí v 50 % N₂O / 50 % O₂ ukazují graf 3 (chování při první návštěvě), graf 4 (chování při výkonu), graf 5 (chování v kontrolní návštěvě po výkonu). K ošetření byly indikovány nejčastěji děti s chováním charakterizovaným podle FS stupněm 3 (57 %) a 4 (26 %). Toto rozvrstvení je dáno jednak tím, že k ošetření byly indikovány děti s menším rozsahem kariézního postižení a relativně spolupracující, u kterých jsme chtěli spolupráci udržet i po provedení nepříjemného výkonu (většinou extrakce), a zároveň děti bez handicapu. V grafu chování dětí po výkonu pak popisujeme dvojnásobný nárůst chování stupně 4, změnu chování v důsledku ošetření ukazuje graf 6. U 43 % dětí došlo ke zlepšení chování o jeden stupeň na FS, v čemž spatřujeme úspěch této metody ošetření. U dětí ve věku 6–12 let pak došlo k signifikantně většímu zlepšení chování (p = 0,01) než u dětí ve věku 3–6 let. Mezi změnou chování chlapců a dívek nebyla na 5% hladině významnosti signifikantní změna (p = 0,1). Pokud srovnáme ošetření „nových pacientů“ a „chronických pacientů“, opět nedochází k žádné signifikantní změně chování (p = 0,37). Při srovnání dětí, které už prováděným typem výkonu prošly, a které jsou s ním konfrontovány poprvé, a to v inhalační sedaci při vědomí, také nenacházíme signifikantní změny v chování (p = 0,33). Pokud budeme brát zřetel na to, zda dítě již bylo ošetřováno s aplikací Entonoxu, pak děti, které jsou ošetřovány alespoň podruhé, mají signifikantně lepší (p = 0,02) změnu chování než děti v Entonoxu ošetřované poprvé. Za zmínku stojí i srovnání změny chování po extrakci zubu a po konzervačním ošetření. Tato změna chování u dětí nebyla na 5% hladině významnosti signifikantně významná (p = 0,78).

Výše diskutovanou amnézii ukazuje graf 7. Při srovnání amnézie u dětí, které výkon prováděný v inhalační sedaci již absolvovaly a které jej podstupují poprvé, je na 5% hladině významnosti mezi skupinami signifikantní rozdíl (p = 0,003). Větší procento dětí s úplnou amnézií je mezi chronickými pacienty, což přisuzujeme již vybudovanému vztahu důvěry.

ZÁVĚR

Inhalační sedace 50 % N₂O / 50 % O₂ má v dětské stomatologii nezastupitelné místo pro krátkodobé výkony do 15 minut, jak plánované, tak akutní. Vzhledem k výše uvedeným výsledkům můžeme prokázat změnu chování dětí po ošetření. Opakované extrakce mohou prohlubovat hladinu dentální anxio-zity [17], a proto signifikantní změna chování u dětí při opakovaném krátkodobém použití 50 % N₂O / 50 % O₂ má vliv na míru spolupráce dětského pacienta. Nezpochybnitelný psychologický význam má námi prokázaná přítomnost amnézie, a to hlavně u dětí, které prochází daným výkonem poprvé. Tento způsob ošetření nám dává možnost nejen snížit hladinu dentální anxiozity v průběhu zubního ošetření, ale vůbec dentální anxiozitu lege artis postupem ošetření inhalací 50 % N₂O / 50 % O₂ nevytvářet.

Studie vznikla za podpory grantu PRVOUK-P 28/LF1/6.

Autorky by rády poděkovaly za cenné rady v průběhu studie doc. MUDr. Ladislavovi Hessovi, DrSc., (vedoucí Subkatedry kardiovaskulární a transplantační anesteziologie a resuscitace, IKEM) a Jitce Donátové.

MUDr. Jana Vašáková

Ústav klinické a experimentální stomatologie

Kateřinská 32

128 00 Praha 2

e-mail: jana.vasakova@vfn.cz