Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech
Část 2. Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií. Fluoridy

Souhrn

Předmět sdělení:
Druhý oddíl literárního přehledu o důkazech podporujících současnou strategii prevence zubního kazu shrnuje poznatky o různých aplikačních formách fluoridů a jejich účinku, zejména u dětí a mládeže. Oddíl je rozčleněn na formy systémové fluoridace, zahrnující fluoridaci pitné vody a mléka, fluoridové suplementy a lokální aplikační formy, zubní pasty, ústní vody, fluoridové gely a laky, prostředky pomalu uvolňující fluorid a komplexní fluoridové soli stříbra. Citované údaje o jejich účinku jsou převzaty zejména z metaanalytických studií a zpráv z cochranovské databáze systematických review. Zmiňovány jsou dále základní dokumenty Světové zdravotnické organizace a národních i nadnárodních odborných organizací, které upozorňují na nutnost kvalifikovaného řízení fluoridové prevence na individuální i komunitní úrovni k dosažení maximálního účinku a minimalizace rizik. Účinnost (ale i bezpečnost) lokálně aplikovaných prostředků v individuální domácí péči o chrup je závislá na míře compliance jedinců, respektive rodičů dětí a na míře kompetence poskytovatelů preventivního poradenství. Široké spektrum těchto prostředků umožňuje individualizaci fluoridové prevence na základě analýzy rizika kazivé ataky a s přihlédnutím k dalším preventivním opatřením.

Klíčová slova:
fluoridy – zubní kaz – systémová a lokální fluoridová prevence

NÁSTROJE LÉČEBNĚ-PREVENTIVNÍCH A PROFYLAKTICKÝCH TECHNOLOGIÍ – FLUORIDY

Fluoridová prevence a profylaxe zubního kazu se obvykle dělí na fluoridaci lokální a systémovou. Lokální prostředky se aplikují na povrch prořezaných zubů, systémová fluoridace přivádí fluoridové sloučeniny do trávicího ústrojí, odkud se fluorid krevní cestou dostává k tvrdým tkáním vyvíjejících se zubů, respektive do slin, a tím do ústního prostředí. Lokálně aplikované prostředky mohou být, zejména dětmi, polykány, a tak mohou nežádoucím způsobem přispívat k zvýšenému alimentárnímu příjmu fluoridu. Dělení fluoridace na lokální a systémovou tedy zcela nevystihuje fyziologii fluoridu v organismu a má spíš úlohu systematického rámce výkladu účinku v prevenci a léčbě kazu.

SYSTÉMOVÁ FLUORIDOVÁ PREVENCE

Mezi prostředky systémové fluoridové prevence se řadí fluoridovaná pitná voda a balené vody s vyšším obsahem fluoridu, fluoridovaná kuchyňská sůl, fluoridované mléko a fluoridové suplementy, tablety nebo kapky.

Je nezpochybnitelně prokázáno, že implementace různých forem fluoridové prevence, která začala před sedmdesáti lety v USA zavedením úpravy obsahu fluo-ridu v komunální pitné vodě a v různých formách se rozšířila prakticky po celém světě, se významnou měrou uplatnila v globálním poklesu výskytu zubního kazu [41]. I když je většina forem fluoridové prevence určena k použití zejména u mladší populace, je-li správně aplikována, uplatňuje se po celý život [16, 20, 40].

Fluoridace pitné vody

Fluoridace pitné vody je v tomto dokumentu uváděna pouze kontextuálně, protože byla v České republice zastavena na konci devadesátých let a není důvod se k této formě fluoridové prevence u nás vracet. Fluoridaci pitné vody však na předním místě zmiňují globální dokumenty Světové zdravotnické organizace nebo Světové stomatologické federace (FDI), protože toto populační preventivní opatření má své místo v oblastech ekonomicky oslabené a ve zdravotně-preventivních vědomostech málo gramotné populace. Koneckonců v současnosti pije vodu s upravovaným nebo přirozeně zvýšeným obsahem fluoridu na Zemi zhruba půlmiliarda lidí.

Zkušenost s fluoridací pitné vody získané od začátku zavedení a rozšiřování této formy prevence ukázala, že je její příznivý účinek prokazatelný i v kombinaci s jinými formami fluoridové prevence (popsanými níže) [23]. Při správném nastavení kombinace systémového a lokálního přívodu fluoridu do organismu má fluoridace pitné vody mírná akceptovatelná zdravotní rizika ve formě dentální fluorózy; jiná zdravotní rizika však spolehlivě prokázána nebyla [37].

V posledních několika dekádách je patrný zejména v ekonomicky vyspělých zemích zvyšující se podíl přijímané vody ve výživě, jak v podobě balených pitných nebo pramenitých vod, tak i upravovaných minerálních vod a jiných nealkoholických nápojů. Přijímaná voda ve výživě v jakékoli podobě je zdrojem zhruba osmdesáti procent alimentárně přijímaného fluoridu [9].

Některé balené pramenité a stolní minerální vody obsahují fluoridy v koncentraci, která se blíží jeho doporučovanému obsahu pro fluoridaci pitné vody, a je tedy s nimi možné počítat ve výživovém doporučení jako s důležitým alimentárním zdrojem příjmu fluoridu.

Fluoridace kuchyňské soli

Fluoridace kuchyňské soli byla poprvé použita ve Švýcarsku na počátku padesátých let na základě dobrých zkušeností s řešením jodového deficitu jodidací kuchyňské soli v první polovině dvacátého století. Po řadě úspěšných klinických studií v různých částech světa (Maďarsko, Střední Amerika) byla zavedena mezi doporučené systémové formy fluoridové prevence [31, 41]. Obsah fluoridu ve fluoridované kuchyňské soli se pohybuje mezi 250–350 mg F/kg a ve většině zemí, kde je schválena do užívání, se distribuuje pouze do domácností k individuální domácí přípravě potravy.

Metaanalýzy dvanácti studií u školních dětí trvajících více než tři roky z poslední doby ukázaly významný pokles kazivosti stálého chrupu proti kontrole (nefluoridovaná sůl) s odds ratio -2,13 až -4,22 [65, 68]. Účinek příjmu fluoridované kuchyňské soli na dočasný chrup u předškolních dětí je neprůkazný.

Riziko nadměrného alimentárního příjmu fluo-ridu u dětí v kombinaci s jinými formami sy-stémové fluoridové prevence je minimální vzhledem k současným nutričním doporučením, aby se u dětí předškolního věku výživa přisolovala co nejméně a aby i starší jedinci omezili příjem kuchyňské soli.

Fluoridace mléka

S využitím fluoridace mléka v prevenci zubního kazu se počítá u předškolních a školních dětí, zejména ve skupinových preventivních programech ve formě mléčných svačin. Toto skupinové opatření je podporováno Světovou zdravotnickou organizací ve všech globálních dokumentech zaměřených na prevenci zubního kazu [2, 3]. Mléko se distribuuje v předškolních a školních zařízeních, obvykle v baleních s obsahem 200 ml a s obsahem 5 ppm fluoridu, což odpovídá 1 mg fluoridu v balení.

Účinek fluoridovaného mléka byl ověřován na souborech dětí ve Velké Británii, Maďarsku, Číně, Peru a Thajsku. Metaanalýza výsledků studií z těchto oblastí, publikovaná v Cochrane database of systematic reviews, ukázala redukci přírůstku kazu ve stálé dentici o čtyřicet tři až osmdesát pět procent, ale málo průkaznou redukci kazu v dentici dočasné [66]. Opakované studie na souborech dětí v Bulharsku prokázaly čtyřicetiprocentní redukci kazu i v dočasné dentici, pokud bylo s podáváním fluoridovaného mléka započato ve věku tři až tři a půl roku. Zároveň se prokázalo, že účinek fluoridovaného mléka je srovnatelný s účinkem fluoridované pitné vody, pokud počet přesahuje 160 denních dávek ročně [36].

V současné době je fluoridace mléka nejrozšířenější v Ruské federaci, ve Velké Británii, Číně a v Bulharsku.

Podávání fluoridovaného mléka dětem od tří let výše se pokládá za bezpečné z hlediska jeho podílu na celkovém alimentárním příjmu fluoridu [3].

Fluoridové suplementy

Mezi fluoridové suplementy se počítají fluoridové tablety, kapky a pastilky. Původně byly zařazeny mezi metody systémové fluoridové prevence jako alternativa pro dětskou populaci, která nepoužívá komunální pitnou vodu z upravovaných zdrojů. Nejčastěji se používají fluoridové tablety s obsahem 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě a denní dávkové schéma by mělo doplňovat alimentární příjem fluo-ridu do pásma 0,04–0,06 mg/kg hmotnosti dítěte/den.

Doporučení fluoridových suplementů se země od země značně liší, v některých zemích jsou pouze na lékařský předpis, jinde jsou také ve volném prodeji (např. Česká republika). Většina uznávaných mezinárodních a národních odborných společností se k fluoridovým suplementům staví rezervovaně jako k metodě systémové prevence kazu určené pro děti s vysokým rizikem zubního kazu s doporučením, aby byly tablety dětem podávány ne dříve než od tří let [1, 11, 19, 50]; jednak pro vyšší riziko mírné dentální fluorózy a jednak pro všeobecně nízkou complianci rodičů v pravidelném každodenním podávání tablet dětem [8, 17]. U starších předškolních dětí se doporučuje, aby se tablety nechaly pomalu rozpustit v ústech.

Ismail a Hasson [19] v systematické review v nedávné době zhodnotili výsledky dvaceti longitudinálních studií a ukázali, že účinek fluoridových tablet na redukci přírůstku kazu ve stálé dentici činil až čtyřicet tři procenta proti kontrolním dětem bez tablet a bez fluoridované pitné vody, ale s relativním rizikem výskytu dentální fluorózy v pásmu OR 1,8-2,2.

Preventivní účinek fluoridových tablet v dočasné dentici je stále předmětem kontroverzních diskusí mezi odborníky, jednak pro ne zcela průkazný účinek, ale zato s prokazatelným rizikem zvýšeného výskytu dentální fluorózy v dentici stálé [18].

LOKÁLNĚ APLIKOVANÉ FLUORIDY

Fluoridové zubní pasty s nižším obsahem fluoru – kosmetické prostředky

Fluoridové zubní pasty se objevily na trhu prostředků ústní hygieny na počátku sedmdesátých let minulého století a záhy tento trh opanovaly zejména v industriálně rozvinutých zemích. Přípustný obsah fluoridu v zubních pastách je řízen mezinárodní normou ISO 11 609 s limitem obsahu do 1500 ppm fluoridu. Ve smyslu fluoridové prevence kazu je zubní pasta chápána jako vehikulum fluoridu, které během čistění zubů a po určitou dobu poté zvyšuje obsah fluoridu v ústním prostředí, a tím podporuje remineralizaci, inhibuje demineralizaci a některé metabolické procesy ústních mikroorganismů [27].

Řada kvalitních přehledů z poslední doby potvrdila příznivý a prospěšný účinek fluoridových past v prevenci kazu [příklad: 47, 27, 30]. Von der Fehr a kol. [61] a Twetman [59] uvádějí, že strmý pokles kazivosti v některých zemích Evropy, který začal na přelomu šedesátých a sedmdesátých let, lze přičíst právě masivnímu rozšíření používání zubních past v populaci. Systematická review Twetmana a spolupracovníků prokázala u dětí 24procentní redukci přírůstku kazu ve srovnání s placebo pastou bez fluoridu. Účinek je ještě posílen ve skupinových preventivních programech, kdy čistění zubů praktikují děti pravidelně a pod dohledem [59]. Walsh a kol. [62] zpracovali do metaanalytické studie výsledky sedmdesáti šesti publikovaných randomizovaných jednoročních nebo delších studií u dětí a mladistvých, které hodnotily účinek zubních past s různým obsahem fluoridu. Redukce přírůstku kazu rostla se zvyšující se koncentrací fluoridu v pastě od 19–27procentní redukce u past s obsahem 1,000/1,055/1,100/1,250 ppm F a od 27 do 44procentní redukce přírůstku u past s obsahem 2,400/2,500/2,800 ppm. Je nutné ovšem připomenout, že vysokoobsahové pasty v těchto studiích byly použity jako vzorky ke klinickým studiím, nikoli jako stanovené a uznané kosmetické prostředky (viz další oddíl).

Riziko vzniku dentální fluorózy u malých dětí, neschopných si účinně vypláchnout ústa po čistění zubů, vedla odborníky v pedostomatologii a jejich organizace, např. Evropskou asociaci pro dětskou stomatologii (EAPD), k doporučení ke snížení obsahu fluoridu v zubních pastách určených pro předškolní děti [35, 52]. Rozdíl v redukci přírůstku kazu v dětském chrupu při použití past s obsahem 440/500/550 ppm F však byl neprůkazný [62].

I když je obsáhlá literatura konzistentní v hodnocení účinnosti fluoridových zubních past u dětí a mládeže, doklady o podobném účinku u dospělé nebo starší populace jsou velmi omezené nebo neprůkazné [16, 57].

Fluoridové zubní pasty s vysokým obsahem fluoridu

Jak bylo uvedeno v předchozím oddíle, zubní pasty obsahem fluoridu vyšším než 1500 ppm nejsou podle současné legislativy kosmetickými, volně prodejnými prostředky, ale jsou schvalovány a uváděny na trh analogicky jako léčiva a distribuována v lékárenských sítích na předpis. V České republice byly takto Státním ústavem pro kontrolu léčiv registrovány dvě zubní pasty, pro děti s obsahem 1600 ppm a pro dospělé s obsahem 2400 ppm. V roce 2009 jejich registrace skončila a nebyla obnovena.

V řadě klinických studií v zahraničí se vzorky vysokoobsahových zubních past použily proti kontrolním vzorkům kosmetických zubních past na některé evropské země, např. Francie, je mají v lékárenské distribuční síti na předpis. Jsou doporučovány k použití u starších osob k prevenci krčkových kazů a u osob, u kterých onkologická léčba vyřadila sekreci slin, a tím zvýšila riziko kazu. Dále jsou doporučovány jako prostředek arestování již vzniklých mnohočetných zubních kazů u osob, pro které by klasické ošetření bylo příliš zatěžující.

Pasty s obsahem 1500–2800 ppm F

V sedmdesátých a osmdesátých letech se převáženě v USA uskutečnilo několik studií srovnávajících přírůstek kazu u školních dětí používajících pasty s obsahem 1500–2600 ppm F s kontrolní skupinou dětí používající kosmetické zubní pasty. Redukce přírůstku kazu ve skupině s vysokoobsahovou pastou činila shodně kolem dvacet čtyři procent v jednotlivých studiích proti redukci přírůstku dosažené v kontrolní skupině – statisticky významný rozdíl [44].

Bartizek a kol. [4] zpracovali metaanalýzu šesti klinických studií (celkem 5439 šestiletých až 15letých dětí) redukce přírůstku kazu u školních dětí používajících zubní pasty s obsahem 1,700, 2,200 a 2,800 ppm F proti kontrolní skupině dětí s pastou o obsahu 1100 ppm F. Výsledky byly hodnoceny po jednom, dvou a třech letech studie. Po prvním roce studie činila redukce přírůstku kazu u pasty s 2200 ppm 18,6 procenta a u pasty s 2800 ppm 20,4 procenta proti kontrolní skupině (p<0,05). Přírůstek kazu byl nižší proti kontrole I u dětí s pastou 1700 ppm F, ale nesignifikantní. Signifikance rozdílů mezi skupinami s vysokoobsahovými a kontrolní pastou se ukázala i po dvou a třech letech studie [51].

Pasty s obsahem 5000 ppm F

Účinek zubních past s obsahem 5000 ppm F byl testován jako možný prostředek zastavení kazu kořene u dospělých a starších jedinců. V krátkodobých studiích bylo zjištěno (tři měsíce), že podíl zastavených (arestovaných) kazů z těch přítomných na počátku studie činil až třicet osm procent proti kontrolám, které používaly pastu s obsahem 1100 ppm F [5, 13, 22].

Výsledky těchto prací však mají omezenou platnost, jednak proto, že se zabývaly možností zastavení kazů kořene už existujících, a nikoli primární prevencí vzniku kazivých lézí, dále proto, že šlo o studie krátkodobé.

Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky

Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky u dětí byly testovány na přelomu padesátých a šedesátých let minulého století ve Skandinávii (Švédsko, Norsko), protože tyto země nepřijaly tehdejší trend zavádění fluoridace pitné vody. Výsledky dvouleté studie u školních dětí přinesly signifikantní redukci přírůstku kazu proti kontrolnímu souboru [55]. Skupinové aplikace výplachů se pak rozšířily ve všech skandinávských zemích a vedly k dramatické redukci tehdy vysoké kazivosti u školních dětí.

Pro skupinové výplachy u dětí byly postupně testovány roztoky fluoridu sodného, okyseleného fluorofosfátu, fluoridu cínatého a aminfluoridu. V dílčích studiích vycházela kombinace fluoridu cínatého a aminfluoridu jako nejúčinnější v redukci přírůstku kazu ve dvouletých a víceletých studiích [24].

Metaanylýza třiceti šesti jednoročních a delších studií na souborech šestiletých až 16letých dětí, které si pravidelně vyplachovaly ústa fluoridovými roztoky pod dohledem, ukázala vysoce signifikantní 26procentní redukci přírůstku kazu proti kontrole bez výplachů [26].

Fluoridované ústní vody – kosmetické prostředky

Současné ústní vody v kategorii kosmetických prostředků pro péči o dutinu ústní obsahují 200–900 ppm fluoridu a nejobvykleji 225–250 ppm fluoridu ve formě fluoridu sodného nebo aminfluoridu. Ústní vody s obsahem fluoridu při dolní hranici pásma jsou určeny pro každodenní použití, ústní vody s obsahem 900 ppm fluoridu se mají používat jedenkrát týdně. Jsou určeny pro děti ve vyšším věku než osm let a dospělé k použití po mechanickém čistění zubů a důkladném vypláchnutí úst k prodloužení doby zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostředí (viz příslušný oddíl, týkající se ústní hygieny).

Jejich použití u mladších dětí se nedoporučuje, protože v 10 ml, které se zhruba použijí k výplachu, je obsaženo 2,25–2,5 mg fluoridu, což by při nežádoucí a opakované ingesci představovalo riziko zvýšeného alimentárního příjmu fluoridu.

Ke zhodnocení účinnosti fluoridovaných ústních vod v redukci přírůstku kazu byla provedena řada klinických ověřovacích studií na souborech dětí a mládeže a jejich výsledky byly podrobeny několika metaanalýzám. Twetman a kol. [58] zpracovali data z dvaceti čtyř studií a zjistili v průměru 29procentní redukci přírůstku kazu, shodně při denním po-užívání výplachů s 225 ppm fluoridu nebo výplachů s 900 ppm fluoridu jedenkrát týdně, pokud výplachy představovaly jediný zdroj fluoridu. Podobně vyšly i práce, které zjistily redukci přírůstku krčkového kazu u starších osob. Aditivní účinek fluoridových výplachů a fluoridované zubní pasty se však neprokázal. Marinho a kol. [28] analyzovali výsledky prací, které testovaly kombinaci účinku fluoridovaných zubních past, fluoridových výplachů, gelů a laků. V jedenácti dílčích studiích však statisticky významný aditivní účinek výplachů a zubních past neprokázal.

Ke zhodnocení aditivního účinku fluoridovaných ústních vod a fluoridových zubních past v běžném nekontrolovaném režimu domácí hygienické péče o chrup nebyly dosud publikovány studie, které by přinesly přesvědčivé informace s důkazní hodnotou.

Fluoridové gely

Fluoridové gely se používají v prevenci kazu asi padesát let. Původně byly určeny pro profesionální aplikace, ale nověji se používají i v individuální domácí péči. Pokud jde o obsah fluoridu a fluoridové sloučeniny, používají se gely s 2% NaF s neutrálním nebo kyselým nosičem, s 1,23% kyselého fluorofosfátu (APF) s pH kolem 3,5 a 0,25% kombinace aminfluoridu s jednoprocentním NaF.

Profesionální aplikaci předchází důkladné očistění, opláchnutí a osušení chrupu a gel se aplikuje v nosičích, obvykle na všechny zuby v každé čelisti. Aplikace obvykle trvá jednu minutu [10]. Pro frekvenci aplikací jsou doporučovány různé režimy, nejčastěji dvakrát až třikrát za rok. Gely nejsou určeny pro děti do šesti let.

Pro domácí použití jsou vhodné gely s nižším obsahem fluoridu a aplikují se pomocí kartáčku na zuby po předchozí ústní hygieně s frekvencí jeden nebo dvakrát týdně.

Podle metaanalýzy pětadvaceti klinických studií s celkem 7000 dětmi gel redukoval přírůstek kazu proti placebu statisticky signifikantně o osmadvacet procent [30], v metaanalýze dalších studií o dvaadvacet procent [60]. V poslední době byla publikována řada dalších dílčích studií, ve kterých se pohybovala po dvou až čtyřech letech aplikace redukce přírůstku kazu proti kontrole mezi osmnácti až třiceti sedmi procenty. U dětí s nízkou kazivostí byl efekt fluoridového gelu nižší [53]. Rozdíl v účinku jednotlivých typů gelů (NaF, APF) je neprůkazný [30].

Systematická review možných nežádoucích účinků při správné aplikaci neukázala významné riziko [67], doporučuje se ale omezení nadměrného kontaktu gelu s gingivou nebo ústní sliznicí [54].

Fluoridové laky

Fluoridové laky obsahují jedno až pět procent fluoridu sodného (až 23 000 ppm) v pryskyřičné nebo syntetické bázi. Jsou určeny výhradně pro profesionální aplikaci. V některých zemích (např. V USA) jsou vysoce koncentrované laky schváleny jen pro použití na citlivé zubní krčky u dospělých, přesto však v řadě zemí našly použití i v prevenci kazu u dětí [48, 63].

Aplikace fluoridového laku vyvolává značné zvýšení obsahu fluoridu v prostředí povrchu zubů, které přetrvává déle (až několik hodin) než po aplikaci gelu. Nanáší se se jen velmi malé množství laku po běžném vyčistění úst.

Výsledky řady dílčích studií o preventivním účinku fluoridového laku u školních dětí byly znovu prověřovány v systematických review a metaanalytických studiích [25, 45, 49] s konzistentními závěry, že aplikace laku proti kontrole (někdy pouze preventivní poradenství, jindy placebo) snižuje přírůstek kazu o třiatřicet až čtyřiačtyřicet procent. Poulsen a kol. [43] systematicky zhodnotili data ze studií publikovaných v letech 2000–2008. Všech šest studií zavzatých do metaanalýzy ukázalo 34% až 57% redukci přírůstku kazu proti placebu. Ve studiích porovnávajících účinnost různých lokálních aplikačních forem fluoridu a jejich kombinací u školních dětí se ukázalo, že lak v kombinaci s fluoridovou pastou nebo gelem přináší navíc asi desetiprocentní redukci přírůstku kazu [29, 30]. Proti těmto pozitivním výsledkům použití fluoridových laků u dětí školního věku ale studie u předškolních dětí nebo naopak u dospělých neukázaly průkazně vyšší preventivní účinek než jiné aplikační formy fluoridu [33].

Jsou však i práce, které pokládají význam fluoridových laků mezi ostatními aplikačními formami jako přeceněný a prokazují, že účinnost jednotlivých aplikačních forem je srovnatelná [6].

Při správné aplikaci je riziko fluoridových laků kvůli protrahované ingesci fluoridu velmi nízké [29].

Světová zdravotnická organizace doporučuje používání fluoridového laku dvakrát ročně, a to plošně v dětských populačních skupinách s vysokou kazivostí a individuální v dětských populacích s průměrně nízkým rizikem kazu [42].

Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluoridu

Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluo-ridu jsou vyvíjeny k tomu, aby zajistily po určitou dobu trvale mírně zvýšený obsah fluoridu v tekuté fázi ústního prostředí. Koncept vychází z práce Featherstona a kol. [14], kteří prokázali, že kariostatický účinek fluoridu je nejvyšší, pokud se jeho systémovou nebo lokální aplikací zajistí pokud možno permanentní zvýšená přítomnost fluoridu ve slinách.

V posledních letech se testují tři typy těchto nosičů, které se připevňují adhezivní technologií na bukální plošky postranních zubů a jsou určeny pro jedince s vysokým rizikem zubního kazu, např. pro pacienty během ortodontické léčby fixními aparáty. Nosičem je buď tělísko z kopolymeru HEMA/MMA, nebo skleněná frita obsahující určité přesné množství fluoridu, ze kterých se do ústního prostředí uvolňuje 0,02–1,0 mg fluoridu denně po dobu jednoho nebo více měsíců. Dosud publikované studie s těmito prostředky byly zaměřeny na zjišťování kinetiky uvolňování fluoridu a na možnosti její regulace různými typy nosičů [39, 56].

Signifikantní redukce přírůstku kazu byla zjištěna ve dvouleté nerandomizované kontrolované studii s rozdílem 0,72 KPE zubů, resp. 2,68 KPE plošek [7], studie však utrpěla nepřípustně vysokou ztrátou subjektů během studie.

K širšímu uplatnění těchto prostředků v klinické praxi bude potřeba získat více důkazů o jejich účinku.

Fluorid diamin-stříbrný

Mezi lokálně aplikované fluoridové prostředky se počítají i komplexní fluoridové soli stříbra, zejména fluorid diamin-stříbrný (SDF). Vychází se při tom z více než stoleté klinické zkušenosti s tzv. impregnací kazivých lézí v dočasném chrupu u malých dětí špatně ošetřitelných a před érou současných adhezivních výplňových technologií. Moderní koncept managementu zubního kazu, zahrnující vedle primární prevence také možnosti léčby iniciálních lézí a zastavení již kavitovaných povrchových lézí, obrátil znovu pozornost výzkumu i klinické praxe k využití účinků lokálně aplikovaných sloučenin stříbra, zejména fluoridu diamo-stříbrnému [15, 38, 64]. Hypoteticky se předpokládá dvojí účinek této sloučeniny, daný jednak oligodynamickým účinkem stříbra na mikroorganismy v kazivé lézi, a jednak účinkem fluoridu na pokračující demineralizační proces.

V klinických studiích byl použit 38procentní roztok SDF v lokální aplikaci na kazivé defekty s následnou redukcí stříbra kyselinou tříslovou.

SDF byl použit v rozsáhlé klinické studii u dětí na Filipinách jako součást ověřování účinnosti tzv. ART techniky ošetření kazu [32]. Další studie byla provedena na bezmála 1000 tříletých až devítiletých dětech v Nepálu a v Číně [12]. Studie ukázaly, že po aplikaci SDF (čtyřikrát ročně) kazivé léze neprogredovaly ve čtyřiceti až sedmdesáti čtyř procentech a že účinek SRD byl srovnatelný s lokálně aplikovaným fluoridovým lakem s 22 600 ppm F [12]. Arestování kazivých defektů se vyskytovalo jak u kazů, na které byl SDF aplikován až po exkavaci kazivých hmot, tak i bez předchozí exkavace.

Tříletá randomizovaná kontrolovaná studie byla vykonána u 373 šestiletých dětí ve Španělsku s aplikací SDF každých šest měsíců po dobu tří let. Skupina stejně starých dětí bez aplikace sloužila jako kontrola. Přírůstek kazu byl v experimentální skupině signifikantně nižší, jak u dočasných (delta kpe 0,29 proti 1,43), tak i u stálých zubů (delta KPE 0,37 proti 1,06) [21].

Nežádoucím výsledkem aplikace SDF je zčernání kazivých defektů, kterému lze částečně předejít aplikací roztoku jodidu draselného [12].

SOUHRNNÝ POHLED NA FLUORIDY V PREVENCI ZUBNÍHO KAZU

Postupné zavádění různých forem systémové a lokální fluoridové prevence zubního kazu přineslo hodnověrné doklady o jejich nezastupitelné úloze v komplexní prevenci zubního kazu. Zároveň se ukázalo, že jejich nežádoucí kombinace může u dětí vést ke zvýšenému riziku vzniku dentální fluorózy ve stálé dentici [34]. Dokumenty Světové zdravotnické organizace a odborných stomatologických organizací proto upozorňují na nutnost kvalifikovaného řízení fluoridové prevence na individuální i komunitní úrovni [1, 41, 46].

Je nezpochybnitelně prokázané, že lokální aplikace fluoridů v různých aplikačních formách mají vyšší preventivní účinek než systémové formy fluoridové prevence. Systémové formy však mají své místo v řešení dvou problémů prevence zubního kazu. Jako komunitní opatření jsou účelná v ekonomicky a sociálně slabších populacích s nízkou úrovní zdravotně-preventivní gramotnosti. V individuálním měřítku hrají podpůrnou úlohu u jedinců se zvýšeným rizikem zubního kazu.

Lokální aplikační formy, jak byly stručně popsány shora, mají prokazatelný primárně preventivní účinek na redukci vzniku a progrese kazivých lézí. Při dodržování správné aplikační praxe je jejich účinnost významná a víceméně srovnatelná. V komunitním měřítku se však jednotlivé aplikační formy liší v ukazateli „cost and benefit“ a jejich účinnost je ovlivněna dostupnými materiálními a lidskými zdroji.

Účinnost (ale i bezpečnost) lokálně aplikovaných prostředků v individuální domácí péči o chrup je závislá na míře compliance jedinců, resp. rodičů dětí, a na míře kompetence poskytovatelů preventivního poradenství. Široké spektrum těchto prostředků umožňuje individualizaci fluoridové prevence na základě analýzy rizika kazivé ataky (viz dále) a s přihlédnutím k dalším preventivním opatřením.

Zdroje finanční podpory: Práce podpořena projektem PRVOUK – P 28/LF1/6.

Prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.

Stomatologická klinika

1. LF UK a VFN

Karlovo nám. 32

121 11 Praha 2

e-mail: broukal@vus.cz