Důsledky zanedbání a nevhodného ošetření Zubního kazu v časném dětství

Súhrn

Úvod: Zubní kaz v dočasném chrupu popřípadě jeho komplikace ovlivňují orální i celkové zdraví dítěte. Kaz časného dětství je definován jako kariézní léze či výplň na kterékoli zubní plošce nebo zub extrahovaný pro kaz u dětí mladších než 71 měsíců. Ošetření je komplikováno omezenou spoluprací dítěte, morfologickými a biologickými rozdíly dočasných zubů oproti zubům stálým a značně odlišným charakterem progrese kariézních defektů.

Vlastní sdělení: Cílem ošetření dočasných zubů je opravit či limitovat poškození zubních tkání způsobené zubním kazem, ochránit zbylé zdravé zubní tkáně, obnovit žvýkací funkci chrupu, zlepšit estetický vzhled, předejít zánětlivým komplikacím a usnadnit péči o hygienu ústní dutiny. Nevhodné nebo žádné ošetření dočasných zubů dítě handicapuje a významně zvyšuje riziko zánětlivých komplikací v podobě postižení zubní dřeně a následného šíření infekce do okolních tkání, poruchy zdraví dítěte a psycho-sociální problémy. Zubní kaz v časném dětství představuje zátěž nejen pro dítě a kvalitu jeho života, ale také pro rodiče a společnost v podobě zbytečných ekonomických výdajů. Cílem sdělení je shrnout závažné dopady zanedbání péče o dočasný chrup.

Závěr: Naším prvořadým zájmem na individuální i komunitní úrovni by měla být prevence, neboť hlavní i podpůrné etiologické faktory zubního kazu jsou dobře známé. Velmi vysoký a neklesající výskyt neošetřených zubních kazů u malých dětí v celosvětovém měřítku však vypovídá o tom, že současná primárně preventivní opatření jsou nedostatečná a jsou dokladem kolize rizikových kariogenních faktorů a nesprávného životního stylu souvisejícího s působením sociálních, vzdělanostních, behaviorálních a v neposlední řadě i ekonomických faktorů.

Klíčová slova:

zubní kaz – dočasný chrup – komplikace – ošetření

ÚVOD

Zubní kaz v časném dětství (ECC) je definován jako přítomnost jedné či více kariézních lézí (kavitovaných i nekavitovaných), výplní nebo zubů extrahovaných pro kaz a jeho komplikace u dětí mladších než 71 měsíců. Jako závažný kaz v časném dětství (S-ECC) označujeme kariézní lézi přítomnou na hladké ploše zubu u dětí mladších než 36 měsíců [1].

Zubní kaz v časném dětství vzniká a progreduje díky existenci některých specifických faktorů, charakteristických pro ústní dutinu malého dítěte. Jsou jimi mikrobiální osídlení ústní dutiny, nezralost lokálních obranných mechanismů (hladina sekretorického imunoglobulinu A), nižší odolnost skloviny vůči kyselému prostředí u zubů krátce po prořezání do úst. Za velmi rizikový faktor je považována častá konzumace cukrem slazených nápojů podávaných v kojenecké láhvi nebo pítku během dne, a především večer před spaním a v průběhu noci [2]. Častá konzumace volných cukrů (uměle přidávaných do nápojů a potravin) vede k poklesu pH biofilmu na povrchu zubu na úroveň rozpustnosti sklovinného minerálu. V důsledku poklesu pH dochází ke vzniku tzv. dysbiotického mikrobiomu, pro který je charakteristický zvýšený počet acidurických bakterií. Dochází tak k trvalé produkci kyselin a následné demineralizaci skloviny. Samotná přítomnost zubního mikrobiálního povlaku však onemocnění zubním kazem nezpůsobí [3, 4]. Častá a nadměrná konzumace cukru je společným etiologickým faktorem nejen ECC, ale také dalších nepřenosných chorob, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetes a obezita.

Ačkoli je ECC preventabilní onemocnění, trpí jím v současné době celosvětově více než 600 milionů dětí. Ošetření zubního kazu časného dětství je často zanedbáváno, zpochybňováno či považováno za neefektivní s tím, že kariézní dočasné zuby eliminují dříve, než začnou působit dítěti obtíže [5]. Takový přístup je ale nutné striktně odmítnout. Nevhodné nebo žádné ošetření dočasných zubů děti svým způsobem handicapuje. Zubní kaz v časném dětství představuje zcela nepřijatelnou zátěž nejen pro dítě a kvalitu jeho života, ale také pro rodiče a společnost [6].

FILOZOFIE PÉČE O DOČASNÝ CHRUP

Základem dlouhodobě úspěšné péče o dočasný chrup je získat dítě ke spolupráci, získat důvěru dítěte a jeho rodičů. Tento vztah je zapotřebí budovat velmi brzy. Rodiče by měli s dítětem poprvé navštívit zubního lékaře v průběhu prvního roku věku dítěte. Tato návštěva slouží k získání podstatných anamnestických údajů ve vztahu k riziku onemocnění zubním kazem, k prvnímu kontaktu dítěte se zubním lékařem a prostředím ordinace a informaci o primárně preventivních opatřeních. Dalším podstatným faktorem je včasné stanovení diagnózy zejména iniciálních forem kazivé léze a vytvoření individuálního léčebného plánu podle potřeby dítěte s důrazem na preventivně profylaktickou péči a doporučení. V případě potřeby ošetření pak zvolit takový způsob, který je dítě schopné zvládnout a který bude z dlouhodobého hlediska úspěšný [7].

Cílem ošetření dočasných zubů je opravit kazem poškozené zubní tkáně a minimalizovat riziko další progrese onemocnění, chránit zbylé zdravé zubní tkáně, obnovit funkci chrupu, především mastikaci, ale také zlepšit estetický vzhled chrupu, předejít zánětlivým komplikacím a usnadnit péči o ústní hygienu [2].

Součástí léčebného plánu je zhodnocení vývojového stadia dentice (dentální věk vůči věku biologickému), míry rizika onemocnění zubním kazem, spolupráce rodičů a jejich zájmu o ošetření chrupu dítěte a schopnost dítěte ošetření zvládnout. Kariézní postižení dočasných horních řezáků představuje riziko pro dočasné moláry, u kterých se zubní kaz objeví většinou v průběhu následujících 12 měsíců. Kariézní neošetřené dočasné zuby znamenají také riziko časného kariézního postižení pro zuby stálé [8, 9].

SPECIFICKÉ ASPEKTY ZUBNÍHO KAZU V ČASNÉM DĚTSTVÍ

Mechanismus vzniku zubního kazu dočasných a stálých zubů se v zásadě neliší. V obou případech dochází nejprve ke vzniku iniciální, podpovrchové kariézní léze, která se může vyhojit nebo zastavit, anebo progredovat v makroskopicky zjistitelnou kavitaci. Ale právě rychlost progrese kazu a klinická symptomatologie mají v dočasné dentici určité odlišnosti. Ty jsou dány především tenčí vrstvou skloviny a dentinu, nižším obsahem minerálů v obou tkáních a širšími nepravidelnými dentinovými tubuly. Klinická symptomatologie je přítomna spíše u kazů na dočasných molárech, a to zejména na aproximálních ploškách. To je dáno rozměrnou dřeňovou dutinou dočasných molárů, která v oblasti hrbolků vybíhá blízko k dentinové hranici. Kavitované kazivé léze na aproximálních ploškách dočasných molárů způsobují velmi záhy chronické zánětlivé změny v zubní dřeni, často však s žádnou nebo minimální klinickou symptomatologií v podobě bolesti. Obtíže se většinou objevují až tehdy, když je zánětem postižena celá korunková zubní dřeň [10, 11]. U frontálních zubů jsou obtíže přítomny často až v případě nekrózy zubní dřeně a následných zánětlivých komplikací [12].

Vzhledem k tomu, že dítě nemá zpočátku obtíže, rodiče zubního lékaře nevyhledají, a pokud ano, přístup zubního lékaře je často takový, že ošetření je zbytečné, protože „dítě nic nebolí“.

NÁSLEDKY NEOŠETŘENÉHO ZUBNÍHO KAZU V ČASNÉM DĚTSTVÍ

Následky zubního kazu v časném dětství ovlivňují život dítěte a jeho rodiny po stránce zdravotní, sociální a psychické (obr. 1). Zubní kaz v dočasné dentici nemá negativní dopad pouze na chrup dítěte, ale ovlivňuje jeho celkové zdraví, morbiditu a v nejhorším případě mortalitu [13].

Bolest

Bolest je obecně vnímána jako subjektivní nepříjemný pocit bez ohledu na to, zda jde o dítě, nebo o dospělého jedince. U malého dítěte je tento vjem o to horší, že si nedokáže vysvětlit příčinu bolesti a má problém s její interpretací. V důsledku bolesti je dítě mrzuté, špatně spí, nechce si hrát. Při déle trvajících obtížích může mít problém s příjmem potravy, odmítá kousat tuhou stravu a děti batolecího věku mohou špatně prospívat. Jako příklad lze uvést data z Velké Británie. Shepherd a kol. ve své studii vyšetřili 589 osmiletých dětí, z nichž polovina udávala bolest zubů. Ze skupiny dětí, které si stěžovaly na bolesti zubů, jich 73 % mělo obtíže při jídle, 31 % nemohlo spát, 27 % si přestalo hrát, 11 % nemohlo chodit do školy [14]. Ačkoli se jednalo o děti starší než šest let, jsou tato data alarmující. Levine a kol. ve své retrospektivní studii vyšetřili 481 dětí s kariézními dočasnými zuby, z nichž 18 % udávalo bolest zubů, a to nejčastěji dočasných molárů [10].

Zánětlivé komplikace

Zánětlivé komplikace v souvislosti s kariézními neošetřenými dočasnými zuby se mohou manifestovat buď lokálně, nejčastěji v podobě submukózního abscesu (obr. 2), nebo difuzně pod obrazem periostitidy (obr. 3), lymfadenitidy, zánětu kolemčelistních prostor až sepse [15]. Ve studii publikované ve Skotsku v roce 2006 se uvádí, že v souboru 7000 předškolních dětí (průměrný věk 5,3 let) došlo u 5 % dětí k rozvoji sepse v důsledku neošetřených kariézních dočasných zubů [16]. Gangrenózní pulpa dočasných zubů v horní čelisti bývá až v polovině případů příčinou šíření zánětu do očnice. Léčba těchto zánětlivých komplikací vždy vyžaduje antibiotickou terapii, hospitalizaci dítěte a invazivní chirurgické ošetření. Záněty periodoncia a ostitida dentálního původu vedou k bakteriemii, která může mít závažný dopad na celkové zdraví dítěte. V případě lokálních komplikací při přestupu infekce do okolního periodoncia hrozí riziko poškození vývoje stálého nástupce (tzv. Turnerův zub). Postižený zub mívá hypoplastické změny tvrdých zubních tkání různého stupně. V některých případech je poškození takové, že zub je méněcenný z hlediska estetického, funkčního i protetického a musí být extrahován. Psychologický dopad komplikací zubního kazu v časném dětství je obvykle příčinou toho, že dítě získává velmi negativní postoj k zubnímu ošetření a v mnoha případech odmítá jakékoli další ošetření po řadu let [7].

Anomálie v zubním oblouku

Předčasné ztráty dočasných zubů mohou být příčinou anomální polohy stálých zubů (posuny a sklony sousedních zubů do mezery, supraokluze antagonistů, ektopické erupce nebo retence stálých zubů, posun střední čáry), vad skusu a funkčních poruch orofaciální soustavy. Závažnější komplikace vznikají při předčasné ztrátě zubů v horní čelisti, a to zejména druhého dočasného moláru [17, 18]. Dětská snímatelná náhrada sloužící k doplnění ztracených zubů a k udržení místa v zubním oblouku výše zmíněné komplikace zmírňuje, ale její použití má určité limitace a nevýhody, jako jsou zvýšená retence zubního povlaku, iritace měkkých tkání, rozlomení či ztráta náhrady, ochota dítěte náhradu nosit a nutnost častějších kontrol.

Porucha růstu dítěte

Tato komplikace souvisí s poruchou příjmu potravy. V důsledku bolesti dítě buď odmítá příjem tuhé potravy vůbec, nebo sousta polyká nedostatečně rozžvýkaná. To může vést k trávicím obtížím až k neprospívání dítěte. V jiných případech dítě vyžaduje pouze měkkou či kašovitou stravu, což se nepříznivě projevuje na stavu chrupu a gingivy. Vázne samoočišťování, vznikají bolestivé záněty dásní a nechuť dítěte k tužší stravě se prohlubuje. Bylo prokázáno, že děti se zubním kazem v časném dětství jsou často pod třetím váhovým percentilem pro daný věk. Chronický zánět má vliv na metabolické procesy, cytokiny (IL 1α a IL 1β) mohou inhibovat erytropoezu [19, 20]. Nedostatečný energetický příjem může ovlivňovat produkci hormonů kůry nadledvin a následně růst dítěte [20].

Vliv na kvalitu života dítěte

Informace používané k hodnocení vlivu onemocnění na kvalitu života dítěte jsou zpravidla získávány od rodičů nebo jiných pečujících osob a ne vždy zcela odpovídají skutečným pocitům dítěte. Určitý pohled na obtíže dítěte, jak zdravotní, tak psychické, však poskytují. Děti trpící chronickou bolestí sice nedokážou spolehlivě interpretovat intenzitu a charakter bolesti, ale můžeme zaznamenat jiné ukazatele svědčící o tom, že dítě se necítí dobře – je mrzuté, unavené, špatně spí, nekomunikuje, uzavírá se do sebe, nechce si hrát a podobně. Existují různé teorie a metody hodnocení vlivu orálního zdraví na kvalitu života dítěte (OHQoL). Tyto metody musí být standardizované, aby byly použitelné obecně v populaci, kde jsou rozdíly jazykové, kulturní a sociální, a aby získaná data týkající se ECC bylo možné globálně porovnávat [21].

Riziko kariézního postižení dalších zubů

Kariézní dočasný chrup představuje rizikové prostředí nejen pro prořezané dočasné zuby, které ještě kazem postiženy nebyly, ale také pro prořezávající stálé zuby, jejichž sklovina je méně odolná vůči kariézní atace vzhledem k nedostatečné posteruptivní maturaci. Grindefjord a kol. ve své studii publikovali data z vyšetření dětí ve věku 2,5 roku. U dětí s kariézním dočasných chrupem ve věku 2,5 roku se v průběhu 12 měsíců objevily nové kazy na dočasných zubech u 92 % jedinců. Naopak u dětí, které měly ve stejném věku (2,5 roku) intaktní chrup, se nové kazy objevily pouze ve 29 % případů. V případě zjištění kazů na okluzních ploškách dočasných molárů došlo k jejich progresi aproximálně v 64 % případů během 12 měsíců a děti s kariézním postižením ve věku 2,5 let měly signifikantně více aproximálních kazů než děti s chrupem intaktním [22].

Kariézní postižení dočasných horních řezáků signifikantně zvyšuje riziko postižení dočasných molárů [8, 9]. Mezi další faktory ovlivňující progresi kariézních lézí v dočasné dentici patří přítomnost zubního kazu u matky, časná transmise kariogenních mikroorganismů, strava s vysokým obsahem přidaného cukru, nedostatek informací týkajících se prevence zubního kazu a horší sociální a ekonomické zázemí [24]. Skeie a kol. prokázali na souboru 186 identických dětí ve věku pět a deset let signifikantní korelaci mezi kariézním postižením dočasné dentice a stejným postižením stálé dentice [25]. Zejména kariézní postižení distální plošky druhého dočasného moláru se zdá být významným prediktorem kazu na meziální plošce prvního stálého moláru [16].

Socioekonomické dopady

Léčba kazu v časném dětství představuje zvýšené finanční náklady v rámci zdravotního rozpočtu v důsledku neplánovaných hospitalizací a ošetření v celkové anestezii [13].

Bez efektivní a pravidelné fluoridové prevence stojí každého člověka léčba zubního kazu 7000 eur v průběhu jeho života. Zubní kaz je příčinou toho, že děti zameškají až 51 milionů hodin ve škole a rodiče zameškají až 161 milionů hodin v práci. Zubní kaz a jeho komplikace jsou čtvrtou nejčastější příčinou ošetření dítěte v nemocnici [13, 27]. Davis a kol. ve své studii uvádějí, že z 10 000 akutních vyšetření na Emergency Unit, Minneapolis St. Paul Hospital, USA, v průběhu 12 měsíců tvořily dvě procenta děti mladší než pět let pro komplikace spojené se zubním kazem v dočasné dentici a náklady na ošetření každého dítěte představovaly 460 dolarů [28]. Podobné údaje bychom zřejmě zjistili i v České republice, ale taková data nejsou.

ZÁVĚR

Zubní kaz v časném dětství a jeho celosvětový výskyt nepříznivě ovlivňuje rodinu a kvalitu života dítěte a je zbytečnou ekonomickou zátěží pro společnost. Zubní kaz v dočasné dentici nemá negativní dopad pouze na chrup dítěte, ale ovlivňuje jeho celkové zdraví.

Naším prvořadým zájmem na individuální i komunitní úrovni by měla být prevence onemocnění, neboť hlavní i podpůrné etiologické faktory jsou dobře známé. Preventivní opatření musí být komplexní, individualizovaná a prováděná permanentně. Zainteresovanými skupinami jsou nejen zubní lékaři a pediatři, ale zejména rodiče. Velmi vysoký, neklesající výskyt neošetřených zubních kazů u malých dětí v celosvětovém měřítku ale vypovídá o tom, že současná primárně preventivní opatření jsou nedostatečná a jsou dokladem kolize rizikových kariogenních faktorů a nesprávného životního stylu souvisejícího s působením sociálních, vzdělanostních, behaviorálních a v neposlední řadě i ekonomických faktorů.

Práce je podpořena grantovým projektem PROGRES Q–29.

doc. MUDr. Romana Koberová Ivančaková, CSc.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: koberovar@lfhk.cuni.cz