UVOLNĚNÍ ŠROUBKU V ABUTMENTU: PŘÍČINY, MECHANISMUS VZNIKU, KOMPLIKACE A MANAGEMENT

Súhrn

Úvod a cíl: Náhrada zubu pomocí dentálních implantátů je invazivní metoda, náročná časově i finančně. Z těchto důvodů je důležité porozumět vzniklým technickým komplikacím, které se vyskytnou v průběhu pěti let přibližně u 12 % korunek na dentálních implantátech. Uvolnění šroubku v abutmentu může mít pro pacienta vážné důsledky, od zničení korunky při pokusu o nalezení fixačního šroubku, přes kolonizaci bakteriemi vedoucí k periimplantitidě anebo její akcentaci, až po frakturu šroubku nebo fixtury.

Cílem předloženého sdělení je prezentace současných poznatků o příčinách uvolnění šroubku v abutmentu, jejich prevenci a vhodném způsobu ošetření.

Závěr: Uvolnění šroubku v abutmentu je často se vyskytující komplikace s nepříznivými následky, které mohou ve svém důsledku ohrozit funkčnost, estetiku a úspěch ošetření. Nejde o komplikaci devastující, ale opakovaný výskyt není žádoucí.

Uvolněný šroubek může být včasným varováním týkajícím se neadekvátní biomechanické náhrady nebo přetížení implantátů. Rovněž je nezbytná přesná diagnostika, aby implantát se ztrátou oseointegrace nebyl považován za uvolněnou korunku na implantátu a obráceně.

Klíčová slova:

uvolnění šroubku v abutmentu – efekt usazení – komplikace

ÚVOD

Technické komplikace se na dentálních implantátech vyskytují přibližně ve 12 %. Jde nejčastěji o uvolnění šroubku v abutmentu, decementaci korunky, frakturu abutmentu, fixtury nebo čipování (chipping) fasetující keramiky. Z uvedených technických komplikací je uvolnění šroubku v abutmentu komplikací nejčastější [1, 2, 3]. Uvolnění šroubku v abutmentu se podle retrospektivních studií v roce1999 vyskytovalo až u 45 % oseointegrovaných implantátů nesoucích jednu korunku [4]. Data z roku 2019 dokumentují, že se u těchto implantátů vyskytuje uvolnění šroubku v abutmentu v sedmi až jedenácti procentech. Fraktura šroubku v abutmentu postihuje kolem půl procenta implantátů. Nejčastěji dochází k uvolnění šroubku v abutmentu na implantátu v oblasti prvního moláru a u horního středního řezáku [5]. Vyšší procento komplikací se vyskytuje u korunek v distálním než ve frontálním úseku [6]. Vývoj od externího hexagonu s vyšší incidencí komplikací k vnitřnímu hexagonu a kónickému spojení vedl k poklesu výskytu tohoto problému [1]. Hloubka a úhel vnitřního spojení se liší u jednotlivých typů implantátů a významně ovlivňuje míru technických komplikací [7]. Ztráta retence je zvláště spojena se šroubovanými (screw retained) suprakonstrukcemi [8].

Uvolnění šroubku v abutmentu se méně často vyskytuje u cementovaných suprakonstrukcí, které jsou spojeny s vyšší mírou biologických komplikací (např. ztráta kosti v okolí implantátu větší než dva milimetry), obtížně se snímají, a proto jsou v současnosti preferovány suprakonstrukce šroubované [8]. Podle metaanalýzy z roku 2018 došlo za déle než pět let ke ztrátě retence cementovaných protetických prací až ve 23 % a ke ztrátě retence šroubovaných korunek až u 50 % případů [9].

V pětileté retrospektivní studii publikované v roce 2016 bylo v průběhu roku zkontrolováno 5491 implantátů opatřených jednotlivými korunkami a můstky a byla zjištěna sedmiprocentní incidence uvolnění šroubku v abutmentu [10]. Kourtis a kol. sledovali 4018 implantátů po dobu 20 let. Komplikace byly nalezeny v 7,7 %, z čehož uvolnění šroubku v abutmentu tvořilo 29,8 % [11].

Určitou alternativu nabízí cementování suprakonstrukcí zinkoxideugenolovými provizorními cementy, které se v periimplantátovém sulku rozpouštějí, a snižují tak riziko přebytků cementů asociovaných s periimplantitidou. Preferována je však retence pomocí fixačního šroubku [12].

ETIOLOGICKÉ A RIZIKOVÉ FAKTORY

Spojení implantátu a abutmentu, parafunkce (bruxismus, bruxomanie), konečný točivý moment, materiál šroubu, typ náhrady a extraaxiální zatížení jsou faktory, které ovlivňují frekvenci výskytu technických komplikací u suprakonstrukcí dentálních implantátů [1].

Jde o extraaxiální kontakty statické okluze, parafunkční kontakty a kontakty vznikající v dynamické okluzi. Síly, které se přenášejí bodem kontaktu z přirozeného zubu, jenž je oproti oseointegrovanému implantátu mnohonásobně pohyblivější. Síly, kterými na spojení implantát-abutment působí nepasivní konstrukce protetické náhrady [1, 13]. Rizikovými faktory pro uvolnění šroubku jsou také výška korunky, pozice v rámci alveolárního výběžku (pozice špičáku a prvního moláru), nekvalitní design okluzní plochy. Implantáty jako antagonisté jsou také rizikovým faktorem. Mají omezenou propriocepci a vedou k aplikaci nepřiměřených sil žvýkacím svalstvem do krčkové oblasti implantátu a síla udržující šroubové spojení (clamping force) může být snáze překonána. K přetěžování implantátů a také spojení implantát-abutment dochází i při neadekvátním počtu implantátů, takže riziko je zvýšené v případě, že na dvou implantátech jsou tři mezičleny [14].

Rovněž zatížení mimo osu, typické ve frontálním úseku horní čelisti, vede ke zvýšení síly aplikované na šroubové spojení. To má za následek nárůst incidence uvolnění nebo fraktury protetických komponent [14].

Příliš nízký anebo excesivní kroutivý moment také může vést ke ztrátě předpětí a uvolnění šroubku [14].

Bylo prokázáno, že síla přenášená na fixační šroubek je tím nižší, čím hlubší je antirotační hexagon a že vnitřní hexagon má nižší počet komplikací než vnější [14–17].

Okluzální síly i extraaxiální síly se doporučuje eliminovat, pokud to situace dovolí. Po utažení protetických prací pouze rukou v distálním úseku na různě širokých fixturách došlo na menších fixturách s menším průměrem k uvolnění protetických prací přibližně trojnásobně častěji (14,8 %). Ve skupině s menším průměrem byly zařazeny implantáty o průměru 3,7 mm a 4,0 mm a v další skupině byly implantáty s vyšším průměrem, 5,0 mm a 6,0 mm. Studie autorů Cho a kol. nevykázala vyšší procento uvolnění po utažení ráčnou s momentovým klíčem. Nicméně ukázala na tendenci k nižší četnosti uvolnění fixačních šroubků u fixtur s vyšším průměrem [18].

Vztah mezi předpětím, efektem usazení a uvolněním šroubku v abutmentu názorně ilustruje in vitro studie publikovaná Siamosem a kol. Autoři rozdělili jednotlivé korunky na implantátech do dvou skupin, v nichž všechny byly utaženy na 25, 30, 35, 40 Ncm. (Zde je třeba upozornit, že tyto hodnoty nerespektovaly doporučení výrobce.) Korunky v jedné skupině byly opět utaženy po deseti minutách a po třech hodinách byly podrobeny cyklickému zatížení. Závěrem studie je poznatek, že druhé utažení po deseti minutách by mělo být součástí rutinní praxe. K poklesu uvolnění šroubku v abutmentu vede utažení nad 30 Ncm [19]. Z hlediska použitého kovového materiálu s ohledem na uvolnění šroubku je výhodnější titanová slitina oproti slitinám zlatým.

Důležité je přesné dosazení protetické práce na implantát. Pokud je utažena nepřesně provedená práce, která působí silou nejen na implantát, ale i na okolní kost, zvyšuje se incidence uvolňování šroubku v abutmentu. Za těchto okolností lze očekávat i akcentovanou ztrátu kosti v okolí implantátu [20].

K omezení ztráty retence šroubované suprastruktury se stále zlepšuje design implantátu i samotného fixačního šroubku. Porovnáváním jednotlivých designů došlo k opuštění užívání šroubků s kónickou hlavicí a je stále více preferován například šroubový spoj s vnitřním hexagonem (internal hex) [20].

Správným umístěním implantátu se zabývá studie Theoharidou a kol., která ukazuje 97 % implantátů bez protetických komplikací po třech letech [21]. Typ protetické náhrady lze zařadit mezi rizikové faktory v tom smyslu, že uvolnění korunky je častější u jednotlivých korunek oproti můstkům a spojeným korunkám. Pravděpodobnost uvolnění šroubku stoupá s použitím dens pendens [1, 22]. Implantáty, jejichž antirotační element umožňuje větší rotační pohyb, dovolují vyšší aplikaci sil na fixační šroubek a jsou spojeny s vyšší mírou komplikací. Omezení komplikací tedy začíná již výběrem kvalitního implantačního systému [23]. Spojení implantátu s abutmentem je nejslabším článkem celého komplexu fixtura-korunka, takže výskyt technických komplikací je spojen s typem spojení implantát-abutment [14]. Požadavkem na toto spojení je odolnost vůči mikropohybu a vzniku mikrospáry, která umožňuje kolonizaci spojení implantátu a abutmentu bakteriemi [24].

PROCES UVOLNĚNÍ ŠROUBKU V ABUTMENTU

Pro pochopení procesu uvolnění šroubku v abutmentu je důležité porozumět základním principům šroubového spojení. Šroub působením kroutivého momentu (torque) se při utahování elasticky deformuje, je tlačen kupředu, protahuje se, a vzniká tak uvnitř šroubového spojení předpětí (preolad). Preload není závislý pouze na aplikovaném kroutivém momentu, ale na více faktorech, například na materiálu šroubku. Elastická deformace má tendenci vrátit šroubku jeho původní tvar, ale tomu zabrání závity šroubového spojení. Vzniká upínací síla (clamping force), která drží šroubové spojení pohromadě [25]. Uvolnění šroubku v abutmentu nastává, když je upínací síla menší než vnější síly.

Excesivní síly, které překročí preload, způsobují drobné prokluzování závitů fixačního šroubku uvnitř implantátu. To vede k postupnému zmenšování předpětí až k uvolnění šroubku v abutmentu; je tedy ovlivněno jak amplitudou aplikované síly, tak cyklickým působením sil [25, 26].

Vlivem šroubového spojení není při cyklickém zatížení spojovací prvek vystaven plné amplitudě zatížení. V případě, že amplituda nepřekročí určitý limit zatížení, je životnost šroubového spojení prodloužena na dobu neurčitou [25, 27].

Preventivní strategií je maximalizace upínacích sil (clamping forces). Zde je však třeba varovat před aplikací excesivního, výrobcem nedoporučovaného kroutivého momentu. Elastická deformace spojená s relativním prodloužením šroubku se může stát deformací trvalou. Šroubek se trvale prodlouží, upínací síly zanikají a korunka se uvolní. Fixační šroubek nemusí být vyšroubovatelný a při působení dalších sil se může přetrhnout.

Ideální hodnota kroutivého momentu byla stanovena Mc Glumphym a kol. jako 75 % kroutivého momentu potřebného k trvalé deformaci šroubku [25].

Utahování fixačního šroubku pouze prsty je nedostatečné. Běžně je dosaženo pouze hodnot okolo 10 Ncm [28].

Další mechanismus, s nímž je potřeba počítat a který se významně podílí na etiologii uvolnění šroubku v abutmentu, je způsob usazení. Ani přes pečlivou výrobu šroubu a vnitřního závitu fixtury není ani jeden z těchto povrchů mikroskopicky zcela hladký. Vlivem mikrodrsnatin nejsou oba povrchy v plném kontaktu. Pokles preloadu je dán velikostí mikrodrsnatin na obou površích, tvrdostí použitého materiálu a síle utažení. Čím větší je moment utažení, tím větší je pokles preloadu. S každým dalším utahováním šroubku dochází k vyhlazení jeho povrchu [29].

Testy cyklického zatížení jsou často navrženy tak, že na protetickou práci aplikují sílu o velikosti 100–200 N, což jsou hodnoty u spodní hranice naměřených sil pro maximální síly v ústní dutině (200–3500 N) [30].

KOMPLIKACE UVOLNĚNÍ ŠROUBKU V ABUTMENTU

Uvolnění šroubku může mít závažné důsledky (obr. 1). Uvolní-li se fixační šroubek na cementované korunce, může být korunka zcela znehodnocena při pokusu o zpřístupnění manipulačního kanálu. Uvolněný fixační šroubek může zapříčinit deformaci šroubku nebo frakturu fixtury a znehodnotit protetickou práci [31] (obr. 2, 3).

Vyšších hodnot preloadu po utažení stejným kroutivým momentem bylo in vitro dosaženo ve vlhkém prostředí. Nigro a kol. navrhli zvlhčení slinou, podobného účinku lze dosáhnout po výplachu dezinfekčním roztokem, například s obsahem chlorhexidinu [32].

V případě uvolnění šroubku je vhodným preventivním opatřením vyměnit vždy fixační šroubek za nový [33]. Do implantátu v ústech by měl být použit jiný fixační šroubek než do laboratorního analogu, kde by mohl být poškozen mechanicky mnohočetným utahováním a povolováním, ale i nešetrnou manipulací. Opakovaným utahováním a odšroubováním klesá retence při stejné hodnotě kroutivého momentu [34]. V případě nasazení cementované náhrady je vhodné pořídit intraorální fotografii ke snazšímu nalezení šroubku v abutmentu nebo nechat v zubní laboratoři označit okluzní plošku drobnou tečkou tak, aby fixační šroubek mohl být nalezen bez jeho poškození nebo s minimálním poškozením korunky [19].

U větších protetických prací na více implantátech je třeba klást zvýšený důraz na sekvenci utahování. Při utažení na konečný moment by se suprakonstrukce mírně nadzvedla na ostatních místech a nedosedla by přesně. Aktivně by působila silou jak na fixační šroubky, tak na fixturu a okolní kost. Nejdříve jsou všechny šroubky utaženy rukou a poté ráčnou s momentovým klíčem. Při utahování jednotlivých šroubků není vhodné utahovat sousední šroubky, ale utahovat je takzvaně do kříže [35].

Pro efektivní prevenci uvolnění šroubku v abutmentu jsou používány širší fixtury, které odolávají okluzálním silám za pomoci širšího šroubku v abutmentu, s nímž lze snáze dosáhnout žádoucího předpětí, aniž by se zlomil. Čím více je závitů na šroubku, tím menší je pravděpodobnost, že se šroubek uvolní [15, 19]. Rovněž spojení sousedních prací do bloku poskytuje ochranu vůči uvolnění šroubku, k redukci chippingu keramiky a k redukci ztráty marginální kosti [36, 37, 38]. Pro zvýšení tření je možné použít speciálně navržené adhezivní chemicky tuhnoucí pasty (Ceka Bond, Preat, San Mateo, Kanada) [39].

MANAGEMENT UVOLNĚNÍ ŠROUBKU V ABUTMENTU

Management uvolněného šroubku se liší v závislosti na tom, zda je korunka cementovaná, anebo šroubovaná. Uvolnění šroubku v abutmentu u šroubovaných korunek je snáze řešitelné. U metalokeramických prací lze nalézt kovový manipulační kanál, který může být uzavřen jak kompozitním materiálem, tak keramickou fasetou [31]. Utažení fixačního šroubku se aplikuje podle specifikace výrobce a po ověření rentgenovým snímkem [40–43] (obr. 4, 5).

V literatuře se doporučuje přístup přes okluzní plošku korunky, jejíž retence je udržována cementem a šroubkem. V estetickém úseku v případě bukálně skloněného implantátu může dojít k poškození bukální části korunky. V takovém případě se doporučuje zhotovit po sejmutí korunku novou [31]. Po sejmutí se kontroluje stav korunky. Na krčku korunky se může nacházet biofilm a přebytky cementu, popřípadě iatrogenně vzniklé zářezy. V takovém případě se opět doporučuje zhotovit korunku novou. Šroubek abutmentu může být povleklý biofilmem či působením sil prodloužený anebo zkřivený – v takovém případě se doporučuje výměna fixačního šroubku [31, 43].

Je-li po sejmutí protetické práce nalezena vrůstající měkká tkáň do implantátu, pak je doporučeno její odstranění. Vnitřní závit implantátu by měl být vypláchnut roztokem chlorhexidinu o 0,1% koncentraci [31, 44]. Doporučuje se pořídit snímek abutmentu v ústech, jeho orientaci při předání protetické práce.

V případě upevnění komponent se doporučuje upravit a vyhladit nový manipulační kanál tak, aby nedošlo k poškození fixačního šroubku při jeho vložení do suprakonstrukce [31, 41].

ZÁVĚR

Uvolnění šroubku v abutmentu je nejčastější technická komplikace, která může ohrozit funkčnost i estetiku náročných protetických prací. Nejčastěji dochází k uvolnění šroubku v abutmentu na implantátu v oblasti prvního moláru a také u horního středního řezáku. Důležité je přesné dosazení protetické práce na implantát, druhé utažení šroubku v abutmentu po deseti minutách a důkladná kontrola okluze. Pacient je vždy poučen o každodenní hygieně úst a pravidelných kontrolách u lékaře.

MDDr. Ján Staněk

Klinika zubního lékařství

LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: stanekjano@gmail.com