Lymfadenektomie sentinelové uzliny epidermoidního karcinomu penisu

Souhrn

Kazuistika popisující techniku detekce a exstirpace sentinelové uzliny u pacienta s epidermoidním karcinomem penisu. Vyšetření spádových uzlin u pacientů s nepalpovatelnými uzlinami je v evropských guidelines v závislosti na T kategorii a gradingu nádoru přímo doporučeno. Lymfadenektomie sentinelové uzliny je metodou zpřesňující staging tohoto nádorového onemocnění. Indikace k radikální lymfadenektomii by měla být podepřena histologickým potvrzením nádorové infiltrace uzlin.

Klíčová slova:
epidermoidní karcinom penisu, sentinelová uzlina, lymfoscintigrafie.

ÚVOD

Trvalou snahou chirurgické léčby onkologických onemocnění je využívat méně invazivní postupy, které takto snižují časnou i pozdní morbiditu. Podmínkou těchto snah však musí být dosažení stejných nebo dokonce lepších onkologických výsledků. Peroperační detekce sentinelové neboli strážné uzliny mezi tyto metody v přísně vymezených indikacích patří. Zavedení termínu sentinelová uzlina je díky přesné definici přisuzován Cabanasovi, který v roce 1977 pojmenoval a popsal sentinelovou uzlinu právě u karcinomu penisu. Variabilita lymfatické drenáže karcinomu penisu, častá infekční etiologie lymfadenopatií, poměrně dlouhý interval lokoregionálního růstu tohoto nádoru a vysoká morbidita tříselných lymfadenektomií jsou hlavními důvody pro použití této techniky právě u tohoto onemocnění.

KAZUISTIKA

Šestapadesátiletý pacient byl vyšetřen na kožní ambulanci pro 6 měsíců pozorovaný defekt na glans penis. Odtud byl odeslán na urologickou ambulanci, kde byl léčen pro erozivní balanitídu. Zpočátku léčba probíhala lokálně, pro její nedostatečný efekt však bylo následně přistoupeno k celkové antibiotické terapii, ovšem rovněž bez terapeutického efektu. Vzhledem k neúspěchu dosavadní terapie byl pacient indikován k probatorní excizi. Při příchodu na naše pracoviště popisuje přijímající lékař periuretrálně lokalizovanou, nerovnou lézi velikosti 30 x 25 mm s drobnými bělavými nekrózami, více na pravé straně. Afekce byla na pohmat měkká a nebolestivá, třísla volná, bez hmatné rezistence, bez průkazu zvětšených uzlin, a to i sonograficky. Následně byla provedena excize z tohoto ložiska, patologem hodnocena jako epidermoidní karcinom penisu pT1 G2. Dle stagingového CT vyšetření sledovatelné uzliny v pánvi nedosahují velikosti 10 mm, v oblasti třísel pak lze sledovat lymfatické uzliny velikosti maximálně 13 mm oboustranně, prostý RTG srdce a plic bez průkazných patologických změn. Následně byl pacient projednán v uroonkologické komisi a z nabízených možností se rozhodl pro parciální amputaci penisu s vyšetřením sentinelové uzliny.

V den operačního výkonu byl do těsného okolí tumoru, po předchozí aplikaci anestetického krému Emla, aplikován subdermálně radioizotop ^99mTc Senti scint. Bezprostředně po aplikaci radioizotopu jsme do obdobné lokalizace aplikovali 2 ml patentní modře. S dvouhodinovým odstupem pak byla provedena planární scintigrafie a SPECT oblasti stehen, genitálu a břicha. Na kůži byla fixem označena tři unilaterální ložiska s akumulací podaného radiofarmaka. V celkové anestezii pak provádíme parciální amputaci penisu s dodržením 2cm bezpečnostního lemu. Poté pomocí gamasondy identifikujeme místo předpokládané lokalizace sentinelové uzliny a provádíme její excizi. I po vyjmutí je stále možné v uzlině detekovat přítomnost radiofarmaka. Makroskopicky je tato uzlina bez modrého barviva, nicméně namodralá lymfatika směřovala k této uzlině. Následně pokračujeme v hledání další radioaktivity, ovšem nalezená aktivita je již z oblasti pánve, žádnou další aktivitu v třísle jsme nenalezli. V definitivním histologickém nálezu amputátu byl potvrzen dlaždicobuněčný karcinom se zřetelným invazivním růstem, s okolní kulatobuněčnou zánětlivou celulizací, sentinelová lymfatická uzlina pak s průkazem pozánětlivých změn, metastatické postižení uzliny bylo patologem vyloučeno.

Sedmý pooperační den jsme extrahovali močový katétr, rány se hojí per primam, pacient je propuštěn do domácí péče.

Pacient je dále dispenzarizován v naší urologické ambulanci, 5 let od operace je bez známek recidivy onemocnění, dle kontrolního CT vyšetření malé pánve je bez průkazu zvětšených lymfatických uzlin.

DISKUSE

Karcinomy penisu jsou charakteristické svým poměrně dlouhým lokoregionálním růstem. V době záchytu onemocnění prokazujeme vzdálené metastázy pouze u 1–2 % případů. Ovšem již přibližně 20 % klinicky negativních uzlin, cN0, obsahuje okultní metastázy (6). V našem případě, u pacienta s histologickým nálezem pT1 G2, je pravděpodobnost postižení lymfatických uzlin přibližně 13% (10). Otázka chirurgického řešení blízkých metastáz je tedy pro pacienta, po odstranění chirurgicky dobře dostupného primárního nádoru, zásadní. Důležitý je ovšem také rozsah výkonu, lymfadenektomie v této oblasti jsou totiž často spojeny s velkým rizikem komplikací a v našem případě pak také až s 87% pravděpodobností negativního histologického  nálezu v preparátu. Technika detekce sentinelové uzliny, a v případě jejího nádorového postižení pak volba radikálnější chirurgické léčby, se zde nabízí i vzhledem ke zjištěním, že při absenci tříselných metastáz nejsou postiženy uzliny v pánvi. Dynamická biopsie sentinelové lymfatické uzliny je metoda s vysokou citlivostí a nízkou morbiditou.

V doporučeních EAU pro vyšetřování nepalpovatelných uzlin u pacientů s karcinomem penisu následuje po pečlivém fyzikálním vyšetření třísel jejich vyšetření ultrazvukovou sondou o frekvenci 7,5 MHz. V přítomnosti abnormálního nálezu pak lze rovněž ultrazvuk použít k navigaci při aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB – fi ne-needle aspiration cytology). Další z možností detekce lymfatického postižení je biopsie uzlin, nicméně vysoká míra falešně negativních výsledků této metody zřejmě vyplývá ze skutečnosti, že uzlina svádí lymfu z několika pádových oblastí do svých jednotlivých sektorů, při biopsii uzliny pak zpravidla nezastihneme všechny tyto sektory. Z dalších metod pak lze uvést sentinelovou biopsii uzlin (SLNB – sentinel lymph node biopsy), či rozšířenou sentinelovou  biopsii uzlin (ESLNB – extended sentinel lymph node biopsy). Lymfa z určité oblasti nemusí vždy protékat sentinelovou uzlinou, ale může se dostávat do sekundárních nebo terciárních uzlin četnými kolaterálami a spojkami. Dochází tak ke vzniku tzv. „skip“ metastáz. Z těchto důvodů můžeme při biopsii sentinelové uzliny pozorovat falešně negativní nález až v 10 % případů. Další skutečností snižující senzitivitu metod používající detekci sentinelové uzliny je skutečnost, že v situacích, kdy je průtok primární uzlinou blokován útlakem masivní nádorovou masou, nebo při tukové atrofiil ymfatické uzliny, probíhá lymfatická drenáž kolaterálami a sentinelová uzlina nemusí být dobře identifikovatelná, nebo nemusí být pozitivní. K průkazu postižení lymfatických uzlin lze rovněž použít jak metodu peroperační lymfatické detekce (IOLM – intraoperative lymphatic mapping), tak povrchovou či modifikovanou kompletní lymfadenektomii.

ZÁVĚR

Metoda dynamické sentinelové biopsie je dle doporučení guidelines EAU vyhrazena pro skupinu karcinomů se středním a vysokým rizikem, tj. minimálně s histologickým nálezem pT1 G2, a nepalpovatelnými tříselnými uzlinami. V našem případě se ukázalo použití radiofarmaka jako metoda citlivější než použití patentní modře, protože toto barvivo nedospělo ke scintigraficky označené sentinelové uzlině. K přesnějšímu zjištění přínosu této metody bude nutná standardizace jejího provedení.

Došlo: 22. 11. 2011.

Přijato: 30. 5. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Vít Pávek

Urologické oddělení Nemocnice Jihlava p.o.

Sokolovská 49, 586 01 Jihlava

e-mail. v.pavek@post.cz