Novinky 10. konference ESOU

Letošní jubilejní konference Onkourologické sekce Evropské urologické společnosti (ESOU) se konala ve dnech 18. až 20. ledna 2013 za hranicemi historického centra Říma. Program konference byl tradičně rozdělen do několika bloků, které pokryly veškerou problematiku nádorových onemocnění v urologii. Mezi přednášejícími se opět objevily špičky v oboru nejen z Evropy, ale pozvání přijali například i prof. Lepor z New Yorku nebo prof. Gill z Los Angeles.

Karcinom prostaty

Nejvíce prostoru bylo podle očekávání věnováno opět karcinomu prostaty (KP). Přednášky k této diagnóze byly rozděleny celkem do tří bloků: screening a staging, léčba lokalizovaného KP a lokálně pokročilého s metastatickým KP ve třetím cyklu. V prvním sdělení vystoupil prof. Abrahamsson s pohledem EAU na screening KP. Zmínil hlavní úskalí proběhlých studií s důrazem na göteborskou část studie ERSPC, která prokázala 44% redukci mortality ve screeningové větvi oproti kontrolám. V bloku pokračoval prof. Klein z Clevelandu se stanoviskem AUA. Prezentoval závěry kontroverzní americké screeningové studie, která neprokázala benefit plošného PSA testování, nicméně ve skupině pacientů bez komorbidit byly výsledky signifikantně odlišné (p = 0,003) s nízkým počtem pouhých pěti pacientů, které je třeba léčit k prevenci jednoho úmrtí na KP. Zmínil potřebu individualizovaného hodnocení rizika s odkazem na on-line dostupný kalkulátor, který vychází z výše uvedené studie (www.ccf.org/prostatecancerrisk). Patolog prof. Algaba z Barcelony přednesl sdělení ohledně souvislosti vztahu KP a zánětlivých procesů v prostatě. Důraz položil na definici prostatické atrofie, kterou dělí do tří typů: prostá (73 %), cystická (10 %) a postatrofická hyperplazie (10–18 %). U posledně zmíněné navrhl změnu nomenklatury na proliferativní zánětlivou atrofii (PIA) a nastínil možnou souvislost s vývojem KP. Prof. Djavan se ve své přednášce zabýval definicí a diagnostikou nízce-rizikového KP. Nástroje pro určení rizika KP jsou podle něj velmi staré a většina pochází z devadesátých let 20. století. Žádné konvenční parametry nejsou v určení rizika spolehlivé a řešení pravděpodobně poskytnou zobrazovací metody, převážně multiparametrická MRI, která dosahuje v detekci KP senzitivity 96 % při specificitě 98 %. Zajímavou práci na téma genetických determinant biologicky agresivního nízce-rizikového KP prezentoval opět prof. Klein. Vycházel většinou z výzkumů vlastního pracoviště, které na základě analýzy preparátů po radikální prostatektomii (RP) vytvořilo koncept genetického prostatického skóre a využívá jej v rozhodovacím procesu u pacientů se záchytem nesignifikantního KP (terapie vs. aktivní sledování). Debata tří diskutujících se zabývala radikálním řešením nízce rizikového KP: prof. Lepor zmínil opět omezenou schopnost identifikace a odhadu rizika a vyzdvihl závěry často citované studie švédské skupiny, která prokázala prodloužení přežití u pacientů po RP oproti konzervativnímu postupu, a to nejen u mužů mladších 65 let, ale také snížení rizika metastatického postižení o 54 % u mužů starších. V diskusi by jistě zazněly i námitky s ohledem na nedávno zveřejněné výsledky studie PIVOT, která randomizovala pacienty k radikální léčbě nebo sledování a rozdíly v přežití nebyly signifikantní, zmínil tedy nedostatečný počet pacientů v této studii, délku sledování, riziko výběru a relativně vysokou kontaminaci adjuvantní terapií. Přednášku ukončil kontroverzním slidem o nižší míře akutní močové retence u pacientů po RP (vypůjčil si údaje z registrační studie Duo-dartu) a také trochu ironicky poznamenal, že RP je výbornou metodou jak léčit příznaky dolních močových cest u pacientů se současně diagnostikovaným KP. Prof. Emberton v technicky laděném sdělení obhajoval fokální léčbu KP s důrazem na nutnost precizního zobrazení maligní léze v prostatě a soustředění pacientů do center, které se kryoterapií nebo HIFU v léčbě KP dlouhodobě zabývají. Prof. Hugosson z Göteborgu obhajoval aktivní sledování pacientů s KP a připomněl, že radikální léčba KP by u vybraných pacientů neměla stát na prvním místě v léčebném algoritmu. V göteborské větvi screeningové studie ERSPC bylo až 60 % nálezů KP nesignifikantních a individualizovaný odhad rizika progrese tak nabývá stále většího významu.

Blok KP pokračoval druhý den tématem lokalizovaného KP. Prof. Artibani zmínil výhody roboticky asistované laparoskopické RP (RARLP). První výkon byl proveden 23. května 2000 ve Frankfurtu, v současné době je role RARLP nejlépe definována doporučením panelu expertů (Pasadena Consensus). Prof. Artibani také zdůraznil nutnost opatrného přístupu stran preparace v oblasti apexu, jehož cílem by mělo být snížení počtu pozitivních okrajů a naopak častější provádění nervy-šetřící techniky. Prof. Graefen pochází z hamburského centra léčby KP a jeho pracoviště se řadí mezi světovou špičku. Ve své videopřednášce prezentoval otevřenou techniku apikální disekce. Jedním z výzkumných záměrů jeho centra bylo hodnotit pomocí MRI čtyři varianty tvaru prostatické uretry, které korelují s mírou kontinence po RP.

Další téma se věnovalo vysoce-rizikovému KP. Prof. Poppel obhajoval chirurgickou léčbu. Nádorově specifické přežití v 10 letech po RP u high-risk KP dosahuje 88–97 %; výsledky randomizované studie PIVOT prokázaly benefit RP právě pouze u KP vysokého rizika. Zajímavou srovnávací studií je hodnocení 21 000 pacientů po RP a 13 000 mužů léčených radio-terapií (RT) ve Švédsku od roku 1996, kdy po čtrnáctiletém sledování byla mortalita na KP ve skupině vysokého rizika dvakrát vyšší u RT. Radiační léčbu propagoval onkolog Thomas Wiegel, který nezapomněl zmínit velmi dobré vztahy se všemi přítomnými chirurgy. Problém srovnávání RP a RT spočívá v nejednotnosti dat a nástupu nových technik v radiační onkologii, které umožňují dosáhnout vyšší cílové dávky. Dlouhodobé soubory jsou tak vždy kontaminovány použitím rozdílných metod léčby. Část přednášky věnoval sekundárním tumorům po RT, které se objevují cca u 0,2 % ozářených mužů s mediánem 15–20 let. Na tuto přednášku navázal další odborník na RT, prof. Michel Bolla. V průběhu typického bouřlivého projevu sklidil několikrát potlesk, včetně následné diskuse. Zmínil všechny tři stěžejní studie, které se zabývaly adjuvantní radioterapií po RP. Největší přínos z adjuvantní RT by mohli mít pacienti s klasifikací pT3b-4 R0 nebo pT3a R1 > 2 mm. Zopakoval doporučení guidelines provádět salvage RT co nejdříve, ideálně do hodnoty PSA 0,5 ng/ml. Prof. Soloway připomenul nutnost znalosti vlastních dat, z 936 pacientů pouze 20 % případů PSA relapsu mělo pozitivní okraj. Nejpříznivější lokalizace pozitivního okraje stran rizika PSA relapsu je apikální oblast.

Třetí blok KP uzavíral také poslední den kongresu. Prof. Martorana z Bologni se věnoval zobrazovacím metodám při progresi KP po lokální léčbě. V současné době je problémem hlavně identifikace ideálního radionuklidu pro PET/CT, nízká citlivost metod při nízké hodnotě PSA a stanovení optimálního PSA cut-off pro vyšetřování suspektních vzdálených metastáz. Prof. Heidenreich otevřel kontroverzní téma salvage RP (SRP). Je nezbytná histologická verifikace vitálního nádoru po RT, na jeho pracovišti využívají detekci pomocí proliferačního markeru Ki-67. Prezentoval také skupinu 35 pacientů s lokoregionální nádorovou masou po RT, u kterých byl proveden debulking formou paliativní RP. Medián přežití dosáhl 20,3 měsíců, přežití bez bolestí 15,3 měsíců, u 82 % pacientů došlo k trvalému snížení bolestí. Indikací k provedení výkonu byla pánevní bolest, subrenální obstrukce nebo trvalá hematurie. Na závěr konference vystoupila prof. Sternbergová z hostitelského města s přehledným sdělením o nových možnostech léčby metastatického KP, včetně abirateronu, enzalutamidu, tasquinimodu nebo cabozantinibu.

Karcinom ledviny

Téma karcinomu ledviny (RCC) byla již tradičně rozdělena do dvou bloků, v prvním bloku byl diskutován lokalizovaný karcinom, tentokrát převážně o pouhém sledování pacientů. Druhý blok se zabýval pokročilým karcinomem ledviny a různými stadii uroteliálního karcinomu horních močových cest (HMC).

Prof. Patard přednesl sdělení na téma histologické verifikace malých renálních lézí. Až 15–20 % malých lézí je totiž benigní povahy, zbylá část je sice maligní, ale v naprosté většině případů s velmi dobrou prognózou. Indikací k biopsii ledvin v roce 2013 tak zůstává pacient starší 70 let s limitujícími komorbiditami, chronickou renální insuficiencí, kratší očekávanou dobou dožití a vyšším chirurgickým rizikem. K hodnocení smyslu, a tedy i výtěžnosti renální biopsie je možné využít i anatomické skórovací systémy, např. P.A.D.U.A. nebo R.E.N.A.L. Biopsie není indikována při podezření na uroteliální karcinom, angiomyolipom nebo u cystických lézí, kde je riziko selhání biopsie vysoké. U pokročilých tumorů je biopsie prováděna pro potřeby studií s neo-adjuvantní léčbou. Prof. Patard také uvedl, že benefit nefrektomie u metastatického RCC nebyl zatím v nové éře cílené biologické léčby ověřen. Dr. Volpe z italské Novary se věnoval roli aktivního sledování tumorů větších než 3 cm. Důraz klade na pečlivý výběr nemocných, přísné sledování a dostupnost kvalitních zobrazovacích metod. V největší dostupné sérii byl průměrný růst u malých lézí stanoven na 0,31 cm za rok. Dr. Volpe podporuje účast pacientů v protokolech aktivního sledování a doporučuje provedení biopsie tumoru u všech těchto pacientů. Další diskuse se zabývala nulovou ischémií u resekce ledvin, přístup robotický komentoval prof. Gill, laparoskopický prof. Janetschek ze Salcburku a otevřený prof. Carini z Florencie. Největší vliv na renální funkce po výkonu má logicky kvantita zachované tkáně, ale i kvalita původní ledviny. Ischémii autoři rozdělili na totální, selektivní a nádorově specifickou. V současné době se uplatňuje klipování jednotlivých subsegmentálních arterií, které zásobují pouze nádorovou tkáň. Glomerulární filtrace klesá o 26 % z původní hodnoty při klipování pouze jedné segmentální arterie, zatímco u dvou, resp. tří klipovaných arterií se jedná již o 41 %, resp. 51 %. Důraz je tak kladen na maximální využití angiografických zobrazovacích vyšetření a klipování až terciárních cévních struktur.

Ve druhém bloku se prof. Stenzl zmínil o roli lymfadenektomie (LA) u RCC a uroteliálního karcinomu HMC. Anatomická lokalizace spádových uzlin je u tumorů ledvin více variabilní ve srovnání s pánevními orgány. Proto zatím nebyly definovány hranice LA ani počet uzlin, které je potřeba odstranit. Na základě některých studií je možné využít běžné laboratorní markery (CRP, leukocyty) k rozhodnutí o provedení LA. Lymfadenektomie u karcinomu HMC byla studována ještě méně. Indikace k LA je vedena počtem tumorů a nálezem na zobrazovacích vyšetřeních. Ve světle nových markerů pro uroteliální karcinom by LA mohla získat nový význam jako metoda kurativní při mikroskopickém uzlinovém postižení. Prof. Patel informoval o možnostech minimálně invazivní léčby nádorů HMC. Povrchový nízko-rizikový karcinom se vyskytuje cca v 1/3 případů a je spojen s lepší prognózou, obdobně jako u tumorů močového měchýře. Endoskopická léčba s využitím flexibilních nástrojů a laserů přináší u zkušených operatérů srovnatelné výsledky jako radikální nefroureterektomie. Perkutánní přístup je indikován u větších tumorů nebo tumorů v dolní kalichové skupině, nicméně musí být brán ohled na riziko implantačních metastáz. Prof. Huguet z Barcelony se ve svém sdělení věnoval důležitému tématu managementu tumorů distálního ureteru u solitární ledviny. Důraz klade na diagnostický význam multidetektorové počítačové tomografie a ureterorenoskopie. Recidiva onemocnění po resekci distálního močovodu nastane u více než poloviny případů a odložená nefroureterektomie je provedena u 28–43 % případů. Onkologické výsledky u nízko-rizikových tumorů jsou ale srovnatelné s primární radikální léčbou. Segmentální ureterektomie může být přínosná i u T3–4 tumorů, pokud je technicky proveditelná. U komplexních tumorů močovodů musí být brány do úvahy onkologické riziko, komorbidity a riziko následné dialýzy, stejně jako technické možnosti samotného výkonu. Prof. Sternbergová vystoupila ještě jednou s přednáškou na téma současného stavu neadjuvantní chemoterapie (CHT) u uroteliálního karcinomu. Na základě dostupných studií je možné definovat pětiprocentní benefit v přežití u pacientů, kteří dostali CHT s platinou před provedením cystektomie. Základním problémem je nedostatek randomizovaných studií a malý počet pacientů, kteří souhlasí s účastí v klinických zkouškách s CHT v adjuvantním režimu po cystektomii.

Karcinom penisu a testikulární tumory

Několika sděleními byly na kongresu zastoupeny i diagnózy testikulárních tumorů a karcinomu penisu. Z prvně zmíněné vybírám excelentní přednášku prof. Heidenreicha o záchovných výkonech na varlatech při benigních lézích nebo v případě solitárního orgánu. Benigní afekce, např. epidermoidní cysty, je možné relativně bezpečně identifikovat pomocí ultrazvuku, ve sporných případech je doporučeno provést perioperační bioptické vyšetření. V nedávné retrospektivní analýze hodnotil 115 mužů, kteří podstoupili prostou enukleaci tumoru. U většiny došlo v rozmezí 6–125 měsíců k recidivě onemocnění v původním varleti. V současné době je tedy doporučeno provést záchovný výkon v případě bilaterálního nálezu nebo u solitárního varlete. Enukleace tumoru také není vhodná, pokud nebude zachováno nejméně 50 % funkčního parenchymu. Zhodnocení hladiny testosteronu a luteinizačního hormonu před výkonem je mandatorní, protože může odhalit skrytou insuficienci Leydigových buněk, která se demaskuje po enukleaci. Jelikož všechny testikulární tumory jsou doprovázeny tubulární intersticiální neoplazií, je doporučeno léčbu doplnit adjuvantní radioterapií 18 Gy během 4 týdnů po výkonu. Mezi hlavní aspekty záchovného výkonu patří také dobrá compliance k pooperačnímu sledování a centralizace léčby do terciárních center.

Tématu zachování orgánu u karcinomu penisu se věnoval prof. Greene z Anglie. Od roku 2000 došlo ve Velké Británii k centralizaci péče o vzácné urologické nádory, jednotlivá „centres of excellence“ pokrývají spád nejméně 4 milionů obyvatel. V univerzitní klinice v Sunderlandu tak řeší průměrně 32 případů primozáchytu karcinomu penisu za rok. Onkologické výsledky, ale i zachování orgánu jsou v současnosti v popředí zájmu tohoto pracoviště. Dnes již neplatí pravidlo dvoucentimetrového bezpečnostního okraje, důraz je kladen na kosmetický a funkční efekt s mnohem bližšími okraji a s využitím techniky glansektomie a glanuloplastiky, CO2 laserové ablace a rekonstrukčních postupů. Prof. Greene prezentoval výsledky osmiletého sledování souboru 65 pacientů s blízkou resekcí penisu, pouze u 6 % mužů došlo k lokální recidivě. Celkem 90 % pacientů potvrdilo dobrý kosmetický výsledek, u 85 % byla po prvním roce po výkonu zachována erektilní funkce.

Karcinom močového měchýře

Dva bloky přednášek byly také věnovány karcinomu močového měchýře (MM). První blok se již tradičně zabýval povrchovými tumory, ve druhé části byl diskutován invazivní a pokročilý karcinom. Předseda sekce ESOU prof. Brausi z Modeny vystoupil se svým již klasickým sdělením o provádění transuretrální resekce (TUR). Selhání primoresekce spočívá v inkompletním výkonu, opomenutí jiného ložiska, agresivní povaze nádoru nebo implantaci nádorových buněk. Na svém pracovišti zavedl tzv. dedicated teaching program. Jedná se o výuku standardizovaného postupu, který prokazatelně snížil riziko recidivy onemocnění ve 3 letech od první resekce. Důležité je využívání diagramu MM, kde jsou zakresleny cystoskopické nálezy, přítomnost zkušeného urologa na sále spolu s rezidenty, měsíční semináře a pravidelné revize nálezů. Po 8 letech trvání programu došlo ke zlepšení ve všech sledovaných parametrech (tab. 1). V debatě stran managementu karcinomu MM recidivujícího po aplikaci BCG obhajoval prof. Colombo z Milána alternativní postupy, které mohou zvýšit účinek instilační léčby. V současnosti již podle něj existuje dostatek kvalitních studií s adekvátní dobou sledování, které mohou některé z metod uvést do praxe. Jedná se především o metodu mikrovlnné hypertermie v kombinaci s mitomycinem C (MMC). Kumulativní data několika prací prokázala 59% snížení recidivy ve srovnání s MMC samotným a 87,6% pravděpodobnost zachování orgánu po aplikaci MMC pomocí hypertermie. Další práce prokázaly benefit hypertermie v podskupinách T1G3 karcinomů nebo u pacientů s recidivou po BCG léčbě indikovaných k radikální cystektomii. V posledně zmíněné studii bylo 43,3 % pacientů v průměrné době sledování 14 měsíců bez známek onemocnění a progrese do invazivního karcinomu nastala pouze v 10 % případů. Další metodou může být ElectroMotive Drug Administration (EMDA), u které byl experimentem prokázán lepší průnik léčebné látky do všech vrstev stěny MM ve srovnání s běžnou instilací a pasivní difuzí. Velká randomizovaná studie prokázala přinejmenším stejný účinek metody EMDA/MMC ve srovnání s BCG ve smyslu dosažení kompletní odpovědi a rizika recidivy/progrese.

Dalším tématem obhajoval prof. de Reijke z Amsterdamu aktivní sledování pacientů s TaLG (neinvazivní, low-grade) karcinomem MM. Nejdůležitějším aspektem je určení rizika recidivy a progrese na základě známých parametrů primozáchytu tumoru MM. Všichni pacienti s TaLG tumorem by po primární resekci měli podstoupit cystoskopii ve 3 měsících od výkonu, protože výsledek tohoto vyšetření úzce koreluje s prognózou. Nicméně pokud k recidivě dojde v delším odstupu od prvotního výkonu, ne všichni pacienti musí nutně být znovu operováni, protože riziko progrese je minimální. V protokolech aktivního sledování se uplatňují elektronické grafické záznamy nových ložisek využití NBI cystoskopie současně s cytologií. Mezi další metody léčby minimálních nálezů pak mohou patřit ambulantní fulgurace, laserová léčba nebo chemoresekce.

Ve druhém bloku vystoupil prof. Wiklund ze Stockholmu na téma robotické radikální cystektomie a prezentoval videozáznam operace s intrakorporální konstrukcí neovesiky. U pečlivě vybraných pacientů je „pentafecta“ (denní kontinence, erektilní funkce, negativní chirurgické okraje, absence komplikací a přežití bez recidivy) dosažena až u 48 % pacientů po 12 měsících od výkonu. Na vlastním souboru demonstroval proveditelnost tohoto typu operace s průměrnou krevní ztrátou 500 ml, operačním časem 420 minut a dobou hospitalizace 9 dnů. V další části přednášky zdůraznil benefit nervy-šetřící radikální cystektomie se zachovanou erektilní funkcí u 31,2 % pacientů bez nutnosti užívání PDE-5 inhibitorů a u dalších 50 % mužů s jejich podporou.

Poslední část bloku se věnovala léčbě starších pacientů. Prof. Babjuk obhajoval provedení ortotopické neovesiky u pacientů starších 75 let. Zdůraznil technický pokrok, který medicína zaznamenala v posledním čtvrtstoletí. V jeho důsledku došlo k výraznému poklesu morbidity a mortality velkých chirurgických výkonů, na druhé straně stárnoucí populace stále častěji vyžaduje aktivní léčbu nádorových onemocnění, které by před několika desítkami let byly považovány za neřešitelné. Prof. Babjuk zmínil výrazné zlepšení pooperační péče, které dokázalo snížit perioperační mortalitu radikální cystektomie u starších pacientů pod 7,5 % a ve specializovaných centrech dokonce pod 2 %. V prvních 3 měsících však morbidita tohoto výkonu dosahuje u starší populace až 60 %. Základem úspěchu je pečlivý výběr pacientů s ohledem na komorbidity, které jistě hrají větší roli než věk samotný. U starších pacientů je derivace moči častěji zajištěna formou ureteroileostomie, především kvůli bezpečnějšímu provedení a menší míře komplikací. Podle současných poznatků navíc typ derivace není spojen s rozdílnou kvalita života po cystektomii. Nejdůležitějším aspektem by pak mělo být soustředit tyto pacienty do center, které provádí nejméně 50 výkonů ročně.

Není možné zprostředkovat poselství všech přednášek v jednom sdělení. Kongres ESOU je v současnosti pravděpodobně nejkvalitnějším setkáním na poli onkourologie, který reflektuje nejnovější poznatky na základě randomizovaných studií, ale i velkých souborů z „center of excellence“ a zkušeností předních světových autorit. Informace charakteru state-of-the-art sdělení je nutné dále šířit formou přehledových článků, přednášek nebo je využít pro vlastní klinickou i vědeckou praxi.

MUDr. Otakar Čapoun, FEBU

Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

e-mail: otakar.capoun@seznam.cz