IATROGENNÍ LÉZE MOČOVODU DIAGNOSTIKOVÁNA PO MĚSÍCI

IATROGENIC URETERAL LESION DIAGNOSED AFTER ONE MONTH

We present a case report of a patient with an iatrogenic lesion of the left ureter diagnosed one month after gynecological surgery. The main symptoms were abdominal distension and abdominal pain. A CT-IVP was not diagnostic. Only a subsequent reterograde urogram was more sensitive and demonstrated a ureteric lesion. It is always advisable to perform the most sensitive diagnostic methods when in doubt.

Key words:
Iatrogenic lesion of the ureter, retrograde urography, CT-IVU, ureteroneocystostomy, ureterohydronephrosis, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.

Autori: Jakub Szewczyk ¹; Jan Krhut ¹; Henryk Fikoczek ²; Ivana Kalusková ²
Pôsobisko autorov: Urologické oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava ¹; Radiodiagnostický ústav, Fakultní nemocnice Ostrava ²
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2015; 19(3): 216-219
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Prezentujeme kazuistiku pacientky s iatrogenní lézí levého močovodu, u které byla diagnóza stanovena po měsíci od gynekologické operace.

Hlavními příznaky, kterých si pacientka všimla, byly zvětšující se objem břicha a difuzní bolesti v bříšní oblasti. I přes provedené CT-IVU diagnóza nebyla stanovena. Až senzitivnější ascendentní ureteropyelografie prokázala lézi močovodu. Při nejasnostech je vždy vhodné provedení nejcitlivější diagnostické metody.

Klíčová slova:
Iatrogenní léze močovodu, ascendentní ureteropyelografie, CT-IVU, ureterocystoneoanastomóza, ureterohydronefróza, laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie.

ÚVOD

Traumata ureteru tvoří 1–2,5 % všech urologických traumat. Nejčastější příčinou iatrogenních lézí ureterů jsou gynekologické operace, dále kolorektální a urologické operace, hlavně ureterorenoskopie (1). Časnými známkami léze močovodu v pooperačním období může být neklesající sekrece z drénu, hydronefróza a inkontinence. Pozdními známkami mohou být: bolest v bedrech a podbříšku, intermitentní teplota, leukocytóza, hydronefróza, hematurie, urémie, ascites, ileus, urinózní peritonitida a inkontinence. Při těchto symptomech a předchozí anamnéze operace je vždy třeba myslet na případnou iatrogenní lézi močovodu (1, 2, 3, 4, 5, 8).

KAZUISTIKA

Pacientka, 45 let, přišla na chirurgickou ambulanci pro cca dva týdny trvající difuzní bolesti břicha s propagací do levého bedra, subfebrilními stavy a dále průjmovitou stolicí, kterou měla až 20x za den. Pacientka si všimla zvětšujícího se objemu břicha za poslední měsíc. Chirurgem byl stav uzavřen jako průjmy po předchozí dlouhodobější antibiotické terapii, bez nutnosti akutní chirurgické intervence, pacientka byla aperitoneální. Pro nelepšící se stav vyhledala za dva dny opětovně chirurgickou ambulanci. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha s nálezem objemné kolekce tekutiny v břiše a dilatace dutého systému (DS) levé ledviny II. stupně, dále popisován cystoid v malé pánvi. V laboratorním nálezu se objevila mírná elevace kreatininu na 120 μmol/l (norma 49–90 μmol/l), urea 5,7 mmol/l (norma 2,8–7,2 mmol/l), glomerulární filtrace dle rovnice MDRD 0,74 ml/s (norma 1–2,35 ml/s), bez elevace zánětlivých parametrů. Pacientka byla afebrilní. Anamnesticky byl u pacientky zjištěn gynekologický výkon v jiné nemocnici před měsícem, konkrétně laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s levostrannou adnexektomií (LAVH + AE l. sin) pro myomatózu dělohy a cysty vaječníku. Pooperační průběh byl bez komplikací.

Chirurg pacientku odeslal na urologickou pohotovost. Sloužící urolog indikoval hospitalizaci a provedení CT vyšetření břicha s kontrastem. Při něm byla popisována jen dilatace DS levé ledviny a masivní ascites, bez patrného leaku kontrastní látky (dále jen K.L.) z močovodů či močového měchýře i při polohování pacientky. Pro nejasnou etiologii dilatace DS levé ledviny indikováno provedení ascendentní ureteropyelografie vlevo, při které byla patrná paravazace K.L. iuxtavezikálně, pokus o sondáž močovodu hydrofilním vodičem byl neúspěšný.

Dutina břišní naplněná močí
Fig. 1. Abdominal cavity filled with the urine — **Obr. 1. Dutina břišní naplněná močí Fig. 1. Abdominal cavity filled with the urine**

Obr. 2, 3. Únik moči poškozeným močovodem
Fig. 2, 3. Leakage of the urine through the ureteral lesion — **Obr. 2, 3. Únik moči poškozeným močovodem Fig. 2, 3. Leakage of the urine through the ureteral lesion**

Ještě ve stejný den byla provedena otevřená revize břicha, při které se evakuovalo 4,5 l moči. Bylo zjištěno kompletní přerušení levého močovodu asi 1 cm kaudálně od zkřížení ureteru s ilickými cévami (dle AAST stupeň poranění IV) s patrnou koagulační nekrózou. Distální pahýl močovodu nebyl patrný. Následně byla provedena resekce nekrotické části močovodu, poté ureterocystoneoanastomóza (dále jen UCNA) dle Lich-Gregoira s psoas hitch a zavedení stentu. V jedné době byla gynekologem provedena resekce ovaria s exstirpací dvou cyst a následně i pravostranná salpingektomie pro hydrosalpinx. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací.

V pátém pooperačním týdnu byla provedena extrakce stentu ambulantně a kontrolní ultrazvukové vyšetření, při kterém byly zobrazeny ledviny bez městnání v DS. Laboratorně byla patrná normalizace kreatininémie a úprava glomerulární filtrace.

DISKUZE

Poranění močovodu je v 75 % způsobeno iatrogenně a v 25 % zavřeným nebo penetrujícím poraněním. Iatrogenní léze bývá v 73 % gynekologického, ve 14 % obecně chirurgického a 13 % urologického původu (4). Pouze 7 % poranění močovodu je diagnostikováno peroperačně (7).

Mechanizmus vzniku léze při operacích je ligace, zaklipování, částečné či úplné přerušení, termické poškození nebo ischemie močovodu vzniklá na podkladě devaskularizace (1, 2, 6). V našem případě se jednalo s největší pravděpodobností o termické poškození při koagulaci. Při zjištění kompletní léze močovodu peroperačně je potřeba reparaci provést okamžitě. V případě parciálního poškození je možné zavedení stentu nebo nefrostomie (1, 9). V případě podezření na poranění je možné podat intravenózně indigokarmín nebo metylenovou modř a vizualizovat místo léze (7, 8, 10). Náš případ byl specifický tím, že operační revizi bylo potřeba provést ihned pro objemnou kolekci moči v dutině bříšní a chronickou urinózní peritonitidu. Kupodivu tkáně poškozeného močovodu nebyly macerované. U lézí zjištěných pooperačně se dříve při diagnostice uplatňovala vylučovací urografie (IVU), nicméně v dnešní době je považována za nespolehlivou a obsolentní metodu.

Dle literatury se udává falešná negativita vyšetření kolem 60 %. Dnes je za zlatý standard považováno CT vyšetření. V nejasných případech je doporučení provést ascendentní ureteropyelografii jako nejcitlivější radiologické vyšetření (1, 2, 3, 11, 12). V našem případě teprve tato metoda prokázala lézi močovodu. Při primárním popisu CT rentgenolog popsal jen ascites, bez potvrzení leaku v průběhu urotraktu. Teprve druhé čtení rentgenologem pooperačně prokázalo diskrétní únik moči poškozeným močovodem. Při větším úniku moči do peritoneální dutiny je laboratorně prokazatelná elevace dusíkatých látek v krvi. Příčinou tohoto jevu je reabsorbce těchto látek pobřišnicí (1). U naší pacientky byla potvrzená jen mírná elevace kreatininémie a pokles glomerulární filtrace.

V léčbě lézí distálního močovodu se uplatňuje nejčastěji reimplantace neboli ureterocystoneoanastomóza, neboť při vzniku léze dochází i k poškození cévního zásobení distálního pahýlu ureteru.

Aby anastomóza nebyla pod tahem, je vhodný mánevr psoas hitch, tj. sutura vstřebatelnými stehy mezi měchýřem a ipsilaterální šlachou psoatu. Pro zlepšení mobility měchýře je možné přerušení kontralaterálního horního pediklu (1, 13).

ZÁVĚR

Při pooperačním podezření na poranění močovodu je zlatým standardem CT vyšetření urotraktu. Pokud přetrvávají pochybnosti i po provedeném vyšetření, je vždy třeba přistoupit k citlivější vyšetřovací metodě tj. ascendentní ureteropyelografii. Při potvrzení léze je metodou volby zavedení stentu nebo nefrostomie, event. časná pooperační revize s reparací léze.

Došlo: 17. 5. 2015

Přijato: 7. 9. 2015

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Kontaktní adresa:

MUDr. Jakub Szewczyk

Urologické oddělení FN Ostrava

17. listopadu 1790,

70852 Ostrava Poruba

e-mail: jakub.szewczyk@fno.cz

Zdroje

1. Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, et al. EAU Guidelines on iatrogenic trauma, the 2014 update. Eur Urol 2012; 62 (4): 628–639.

2. Preston JM. Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls. BJU International 2000; 86: 313–317.

3. Drake MJ, Noble JG. Ureteric Trauma in Gynecologic Surgery. Int Urogynecol J 1998; 9: 108–117.

4. Chocholatý M, Schmidt M, Hanek P, Jarolím L. Etiologie, diagnostika a terapie iatrogenních poranění močovodu při otevřených a laparoskopických operacích. Endoskopie 2009; 18(3): 98–102.

5. Rafique M, Arif HM. Management of iatrogenic ureteric injuries associated with gynecological surgery. International Urology and Nephrology 2002; 34: 31–35.

6. Schraml J, Knespl J. Laparoskopická poranění močovodu. Ces Urol 1998; 5: 33–35.

7. Hwang JH, Lim MC, Joung JY, et al. Urological complications of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy. Int Urogynecol J 2012; 23: 1605–1611.

8. Drake MJ, Noble JG. Ureteric Trauma in Gynecologic Surgery. Int Urogynecol J 1998; 9: 108–117.

9. Peremský Z, Král J, Bočan M, Navrátil P, Broďák M. Iatrogenní poranění močovodu, bříšní katastrofa z pohledu urologa. Urol. praxi 2011; 12(6): 373–375.

10. McAninch JW. Současný pohled na poranění močovodu. Urol List 2005, 3(1): 5–12.

11. Hlaváčová J, Jambura J, Kouba J, et al. Časná chirurgická léčba poranění ureterů. Ces Urol 2011; 15(3): 158–166.

12. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU International 2002; 89: 748–751.

13. Delacroix SE, Winters JC. Urinary Tract Injures: Recognition and Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2010; 23(2): 104–112.