Bilaterální laparoskopická adrenalektomie pro metachronní metastázy renálního karcinomu

Súhrn

Prezentujeme případ simultánní oboustranné laparoskopické adrenalektomie u pacienta s bi‑laterálními adrenálními metastázami renálního karcinomu po levostranné radikální laparosko‑pické nefrektomii.

Bilaterální metachronní adrenální metastázy renálního karcinomu jsou velmi vzácné. V článku prezentujeme případ 64letého muže, který podstoupil levostrannou radikální laparoskopickou nefrektomii pro renální karcinom. Dva roky po operaci byla u pacienta na CT diagnostikovaná oboustranná suspektně maligní léze nadledvin. Pacienta jsme indikovali k simultánní bilaterální laparoskopické adrenalektomii. Histologicky byly prokázané oboustranné metastázy renálního karcinomu. Operační výkon proběhl bez komplikací, pacient byl propuštěn pátý pooperační den v dobrém stavu s kortikoidní substitucí. Laparoskopická bilaterální adrenalektomie se v dané indikaci jeví jako bezpečně proveditelná metoda.

Klíčová slova:

Adrenalektomie – laparoskopie – metastázy – renální karcinom.

ÚVOD

Renální karcinom (RCC) představuje 2–3 % z cel‑kového počtu všech zhoubných tumorů, s vyšší incidencí v západních vyspělých krajinách. Vyskytuje se častěji u mužů v poměru 1,5 : 1, vrchol incidence je mezi 60–70 lety (1). Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem RCC na světě. V roce 2016 dosáhla incidence 38,5/100 000 obyvatel u mužů a 22,4 /100 000 u žen (2). Základní léčbou lokálního onemocnění je parciální nebo radikální nefrektomie. Přibližně třetina pacientů má v době diagnózy vzdá‑lené metastázy (3). Renální karcinom může tvořit metastázy téměř v každém orgánu, nejčastěji me‑tastazuje do plic, kostí, jater a mozku (4). Incidence ipsilaterálních adrenálních metastáz se pohybuje mezi 3–5 %, výskyt kontralaterálních metastáz je 0,7 %. Nález současných bilaterálních metastáz nad‑ledvin při absenci jiných mestatických ložisek je velmi vzácný (< 0,5 %) (5). V kazuistice prezentujeme pacienta, který podstoupil simultánní bilaterální la‑paroskopickou adrenalektomii pro metastázy RCC.

KAZUISTIKA

V lednu 2016 byl na naše pracoviště refero‑ván 64letý polymorbidní muž s nálezem 6 cm centrálního tumoru dolní třetiny levé ledviny, bez známek generalizace. Nádor byl náhodně zastižen na CT angiografii z chirurgické indikace před perkutánní angioplastikou levé povrcho‑vé femorální tepny. U pacienta jsme indikovali a provedli laparoskopickou radikální nefrektomii vlevo šetřící levou nadledvinu. V dolním pólu ledviny bylo přítomné prokrvácené žlutooran‑žové solidní tumorózní ložisko průměru 6,5 cm. Histopatologické vyšetření prokázalo kolizní tu‑mor tvořený papilárním renálním karcinomem typ I a světlobuněčným renálním karcinomem nukleární grade II. Invaze do krevních ani lymfa‑tických cév nebyla zastižena, maligní nádorové struktury se nešíříly do vazivového pouzdra ani do ledvinné pánvičky. Kolizní tumor je velmi vzácný histologický nález charakterizovaný pří‑tomností dvou na sebe naléhajících nádorů růz‑ného histologického typu tvořících jednu solidní lézi. Prognóza kolizních nádorů je determinovaná komponentou s vyšším gradem, v tomto přípa‑dě světlobuněčným renálním karcinomem (6). Na předoperačním CT popsal radiolog maligní tumor levé ledviny s centrální nekrózou, nebyla vyslovena suspekce na kolizní typ nádoru.

Při onkourologické dispenzární kontrole bylo v únoru 2017 provedeno CT břicha s nálezem expanze levé nadledviny 22 × 17 mm. Radiolog popsal ložisko jako suspektní z metastázy, byla doplněná pozitronová emisní tomografie (PET/ CT), kde byla expanze levé nadledviny popsána jako spíše benigní, bez zvýšené metabolické aktivity. Jako suspektně maligní bylo naopak popsané hypermetabolické ztluštění stěny co‑lon transversum. Pacient následně podstoupil kolonoskopii a endoskopickou polypektomii s histologickým nálezem high grade adenomu. Původně jsme plánovali levostrannou adrenale‑ktomii po gastroenterologickém vyšetření. Další průběh byl u pacienta komplikován infarktem myokardu, který byl řešen perkutánní koronární intervencí se zavedením stentu a nutnosti mi‑nimálně šestiměsíční duální antiagregace. Na další kontrolu se dostavil v březnu 2018, kdy jsme provedli CT břicha a plic s nálezem progrese expanze levé nadledviny na 28 × 36 mm a další menší expanze pravé nadledviny, která byla též suspektní z malignity. Žádná další metastatická ložiska nebyla na CT břicha a plic prokázaná. Pacienta jsme indikovali k simultánní bilaterální laparoskopické adrenalektomii­. Před operací pro‑běhlo endokrinologické vyšetření bez známek hormonální aktivity expanzí nadledvin.

Operaci jsme začali na levé straně v poloze na pravém boku, k vytvoření kapnoperitonea jsme použili v levém hypochondriu Veressovu jehlu, následně jsme zavedli jeden optický 10mm port v levém mesogastriu a tři pracovní 5mm porty. K výkonu jsme použili 10mm kameru Olympus Endoeye Flex 3D, monopolární nůžky, bipolární grasper a harmonický skalpel. Po přerušení ad‑hezí v břišní dutině po předchozí nefrektomii a po mediální mobilizaci colon descendens jsme identifikovali paraaortálně tumorózní expanzi.

Laparoskopickou ultrazvukovou sondou jsme ověřili, že se jedná o tumor v oblasti nadledviny. Po preparaci suprarenální žíly jsme ji přerušili mezi 2 Hem‑­o-lok™ klipy. Exstirpaci levé nadled‑viny s metastázou jsme dokončili harmonickým skalpelem, preparát jsme vložili do extrakčního sáčku, do lůžka po adrenalektomii jsme incizí po kaudálním 5mm portu zavedli drén. Po extrakci zbylých dvou 5mm portů a sutuře incizí jsme změnili polohu pacienta na levý bok. Mediálním portem po levostranné operaci jsme zavedli kapnoperitoneum. V pravém hypogastriu jsme zavedli 10mm optický port a tři pracovní 5mm porty. Po přerušení adhezí omenta a jater jsme pomocí harmonického skalpelu otevřeli peri‑toneum a Gerotovou fascii. Vypreparovali jsme pravou suprarenální žílu, kterou jsme stejně jako na levé straně přerušili mezi 2 Hem‑­o-lok™ klipy a dokončili exstirpaci pravé nadledviny Do lůžka po adrenalektomii jsme zavedli drén Oba preparáty jsme extrahovali ve stejném sáčku po rozšíření incize kaudálního portu vpravo na 2 cm Celkově jsme u pacienta použili osm por‑tálních vstupů Levá nadledvina velikosti 60 × 35 x 30 mm byla téměř v celém rozsahu prostou‑pená prokrvácenou nádorovou tkání, v pravé nadledvině byla nalezena dvě tumorózní ložiska velikosti 6 a 14 mm Histopatologické vyšetření prokázalo v obou nadledvinách metastázy svět‑lobuněčného renálního karcinomu (nukleární grade II) Operace proběhla bez komplikací, trvala 250 minut, krevní ztráty byly 40 ml Čtyři poope‑rační dny jsme dle doporučení endokrinologa pacientovi podávali intravenózně hydrokortizon v postupně se snižující dávce, pátý pooperační den jsme přešli na perorální substituční léčbu hydrokortizonem a fludrokortizonem Pacient byl propuštěn v dobrém celkovém stavu V sprnu 2018 proběhlo kontrolní CT plic a břicha Nově v porovnání s předoperačním CT vyšetřením bylo zjistěno metastatické ložisko velikosti 15 mm v pravém plicním hilu pod odstupem bronchu pro dolní lalok a podezření na metastatický rozsev pe‑rihilózně vpravo – detekovatelné nejméně dvě léze velikosti 8 mm (na CT dle popisu radiologa nebylo možné rozlišit metastatická ložiska plic od postižení perihilózních uzlin) V periferii pravé plíce byly sledo‑vatelné další dvě minimální ložiska V uroonkologic‑kém týmu byla indikovaná cílená biologická terapie Votrientem (Pazopanib) Vzhledem k perihilózní lo‑kalizaci největšího plicního ložiska a přítomnosti dalších suspektně metastatických lézí v plicním hilu i v periferii pravé plíce nebyla indikovaná resekce plicních ložisek Při poslední kontrole v lednu 2019 byl pacient ve výborném klinickém stavu, bez ne‑žádoucích účinků biologické terapie Na scintigrafii skeletu bez metastáz, na CT plic byla patrná regrese velikosti metastatických ložisek

DISKUZE

Riziko adrenálních metastáz RCC je nízké Syn‑chronní ipsilaterální adrenalektomie při nefrektomii je indikovaná, jen pokud je předoperačně nebo v průběhu operace suspekce na metasta‑tické postižení nadledviny nebo na přímé šíření nádoru do nadledviny (7). Adrenalektomie pro metastázu RCC může prodloužit přežívaní pa‑cientů, kteří nemají jiná metastatická ložiska. Po adrenalektomii stoupá pětileté přežití z 14 % na 38 % (4). Prognóza pacientů s bilaterálními adre‑nálními metastázami je horší.

Časný záchyt adrenálních metastáz po nefrek­ tomii je prakticky možný jen při pravidelných CT vy‑šetřeních. V součastnosti není shoda ohledně délky dispenzarizace po chirurgické léčbě RCC ani ohledně intervalů zobrazovacích vyšetření. Argumentem pro častější pravidelné radiologické kontroly je fakt, že časný záchyt solitárních nebo nízce objemových metastáz může umožnit chirurgickou terapii. Chi‑rurgická excize se považuje za standardní terapii v případě resekabilních metastáz RCC, ideálně solitár‑ních. Časný záchyt rekurence RCC může taky zvýšit efektivitu cílené systémové terapie (1). Na druhou stranu low grade pT1a tumory mají téměř vždy po operaci excelentní prognózu, vzhledem k tomu do‑poručuje Evropská urologická asociace stratifikovat frekvenci CT vyšetření s ohledem na riziko rekurence u jednotlivých pacientů na základě prognostických nomogramů. PET/CT není ve sledování pacientů po chirurgické léčbě RCC doporučované pro nízkou specificitu a senzitivitu, jak se potvrdilo i v případě našeho pacienta.

Laparoskopie má v porovnání s otevřenou ope‑rativou několik výhod: nižší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence, výrazně menší velikosti operačních ran, menší riziko hernie v jizvě a nižší krevní ztráty (4). Zkušenosti s bilaterální simultánní laparoskopickou adrenalektomií pro metastázu RCC jsou omezené. Byly publikované větší soubory pa‑cientů, kteří podstoupili bilaterální laparoskopickou adrenalektomii pro feochromocytom­ nebo Cushin‑govu chorobu, v těchto studiích autoři prokázali bezpečnost a proveditelnost laparoskopického přístupu s minimem komplikací (8).

Alternativou standardní laparoskopické adre‑nalektomie redukující množství incizí je jedno‑portová laparoskopická adrenalektomie (LESS AE). V roce 2016 publikovali Hora et al. soubor 21 LESS AE, výkon zhodnotili jako proveditelný v rukách zkušeného operatéra u dobře selekto‑vaných pacientů: štíhlejší lidé, nekomplikované tumory, ideálně na levé straně, bez předchozích operací v břišní dutině (9). Vzhledem k přítom‑nosti četných adhezí v břišní dutině po před‑chozí levostranné laparoskopické nefrektomii není prezentovaný pacient ideálním kandidátem k LESS AE.

V případě metastatického renálního karcinomu může cytoredukční chirurgie (nefrektomie nebo excize metastáz při oligometastatickém onemocnění) prodloužit celkové přežití pacientů při cílené systémové biologické terapii (10).

Došlo: 3. 12. 2018

Přijato: 15. 2. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Oliver Straka

Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Volejbalistů 1782 / 9 370 01 České Budějovice

e‑mail: oliver.straka@gmail.com

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.