Rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie u objemných tumorů nadledvin

Súhrn

Cílem přehledového článku je představení rukou asistované laparoskopické adrenalektomie (RALA), jako jedné z možných operačních technik odstranění větších tumorů nadledvin, která kombinuje výhody totální laparoskopie a otevřené‑ ho chirurgického přístupu. Jedná se o bezpečný, efektivní, minimálně invazivní výkon snižující počet konverzí v otevřenou operaci. Mimo zásad předcházejících operační výkon je zmíněn především vlastní operační postup.

Klíčová slova:

Adrenalektomie – ručně asistovaná – rozměrné nádory

ÚVOD

Rukou asistovaná laparoskopická operativa je rozšířená v několika chirurgických oborech, nejen v urologii. Kromě všeobecně známých výhod laparoskopie, kterými jsou lepší kosmetický efekt, minimální bolestivost s nižší spotřebou analgetik, kratší doba hospitalizace s časným návratem do normálního života, má i své další výhody (1). Umožňuje jednodušší manipulaci s objemnými tumory, dále je zachováno taktilní čití zajišťující bezpečnou disekci i koagulaci, poskytuje také lepší kontrolu větších cév (například přímý přístup na adrenální žílu u operací feochromocytomu nadledviny) a redukuje nutnost konverze v otevřenou operaci. Rukou asistovaná laparoskopie tedy představuje výhody standardní laparoskopie, avšak s využitím lidské ruky pro retrakci, trakci v operační ráně, bez nutnosti použití dalších portů či retraktorů (2).

První zmínka o této technice v literatuře pochází z roku 1994, kdy bylo popsáno provedení radikální nefrektomie s intraabdominální manipulací (3). První rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie byla publikována I. C. Bennettem a M. Rayem v roce 2002 (1), tedy deset let od popsání první čistě laparoskopické adrenalektomie v roce 1992 u pacientky s Cushingovým syndromem a adrenální masou (4).

V tomto sdělení demonstrujeme RALA jako bezpečnou alternativu k laparoskopické adrenalektomii (LA) pro větší tumory nadledvin s kratšími operačními časy a dobře kontrolovatelnými minimálními krevními ztrátami při provádění výkonu zkušeným operatérem.

ANATOMIE

Znalost anatomie a zejména topografické anatomie je naprosto nezbytná i v urologii. Nadledviny (latinsky glandulae suprarenales) jsou uloženy v retroperitoneálním prostoru, kde nasedají na horní póly ledvin v úrovni 11. hrudního obratle a jsou umístěny v jejich tukovém pouzdru. Ventrálně na pravou nadledvinu naléhají játra, na levou pankreas a žaludek. Dorzálně naléhají na bránici a mediálně je pravá nadledvina obrácena k vena cava inferior, levá k aortě. Důležitá je i znalost cévního zásobení. Do nadledviny zpravidla vstupují tři tepny: arteria suprarenalis superior, která je větví arteria phrenica inferior, arteria suprarenalis media odstupující z břišní aorty a arteria suprarenalis inferior z arteria renalis. Z hilu vystupuje vena centralis pokračující jako vena suprarenalis – ta jde vpravo přímo do vena cava inferior, vlevo ústí do vena renalis sinistra (5).

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

K chirurgickému výkonu jsou indikovány hor‑ monálně aktivní nádory a také afunkční tumory o velikosti nad 3–5 cm. V případě menšího rozměru se pomocí zobrazovacích metod provádějí kontroly v pravidelných intervalech a při progresi růstu je doporučena adrenalektomie, výjimečně parciální adrenalektomie u solitární nadledviny. Velikost expanze nerozhoduje při podezření na metastatický proces v nadledvině (1, 6). Do nadledvin nejčastěji metastazují primární nádory plic, prsů, melanom, karcinomy gastrointestinálního traktu, pankreatu, ledviny a další (6). Dle několika autorů je horní hranicí pro čistě laparoskopický výkon velikost nádorové léze 6 cm (7).

Kontraindikací adrenalektomie je neprovedené endokrinologické vyšetření před samotným zákrokem a při využití laparoskopického instrumentária jsou to obecné kontraindikace laparoskopických operací. Do absolutních kontraindikací spadá akutní peritonitida nebo střevní perforace, sepse, hypovolemický šok, infekce břišní stěny, nekorigovaná koagulopatie a rozsáhlé abdominální adheze u transperitoneálního přístupu. Relativní kontraindikace pak zahrnují obezitu, těžké plicní či srdeční onemocnění, ascites, aneuryzma břišní aorty i větší umbilikální hernii (8).

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ A PŘÍPRAVA

V diagnostice útvarů nadledvin se standardně užívají zobrazovací metody výpočetní tomografie (eventuálně hybridní zobrazení spolu s pozi‑ tronovou emisní tomografií) a event. magnetická rezonance, které zároveň podávají informace o velikosti tumoru a jeho vztahu k okolním orgánům. Jak bylo uvedeno, každá expanze musí být řádně vyšetřena endokrinologem.

Kromě obvyklé předoperační přípravy je například u pacientů s feochromocytomem potřebná příprava alfa‑blokátory a doplnění objemu tekutin k zamezení významného poklesu krevního tlaku po odstranění nadledviny produkující katecholaminy (1).

OPERAČNÍ POSTUP

Přestože jsou nadledviny retroperitoneálním orgánem, je výhodnější je operovat transperitoneálně. Nicméně i retroperitoneální přístup je možný. Ten je mnohdy volen u pacientů po předchozích břišních operacích s intraabdominálními adhezemi či u nemocných na peritoneální dialýze.

U transperitoneálního přístupu pacient leží na podloženém boku v antitrendelenburgově poloze břichem směrem k operatérovi. Po přípravě operačního pole je vedena paraumbilikální incize v přední stěně břišní, jenž je později využita i pro extrakci tumoru. Rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie užívá principy standardní transperitoneální laparoskopické techniky. Po zavedení jedné ruky operatéra do operační rány je založen první trokar pro vytvoření kapnoperitonea a 30° optiku, se kterou pracuje asistent. Následně je založen druhý trokar pro vložení laparoskopického instrumentária ovládaného druhou rukou operatéra. Rozestavení portů pro levou i pravou stranu, které na našem pracovišti preferujeme, je zobrazeno na obrázku (obr. 1). Toto uspořádání umožňuje snadný přístup k nadledvině, zatímco je zachována mobilita zápěstí ruky a brání se tak kolizi s laparoskopickým instrumentáriem (9). Lidská ruka, jako nejuniverzálnější nástroj, je využita k retrakci, obnažení, preparaci a stavění krvácení. Ruka rovněž může asistovat i při intrakorporálním uzlení a šití. Mimoto je zachováno taktilní čití, díky kterému je operatér schopen palpovat cévy a sousední orgány. Tím se minimalizuje šance poranění vitálních struktur, zejména během obtížných laparoskopických disekcích (2). Dr. R. V. Clayman jednou pronesl: „Jedna ruka má hodnotu tisíce trokarů“ (10). Během operace se v první řadě snažíme najít rovinu mezi vena cava inferior respektive aortou a nadledvinou. Přitom koagulujeme nebo klipujeme drobné spojky do nadledviny. Vpravo je třeba dávat pozor na frenickou arterii a žílu. Vlevo hledáme rovinu, kde můžeme oddělit nadledvinu od sleziny a kaudy pankreatu. Po naložení klipů na adrenální žílu separujeme nadledvinu od renálního hilu, preparát vsuneme do sáčku, extrahujeme incizí pro operační rukáv a materiál odesíláme k histologickému vyšetření. Vždy kontrolujeme případné krvácení při nízkém intraabominálním tlaku a po vložení drénu uzavíráme ránu po anatomických vrstvách (1).

VLASTNÍ VÝSLEDKY

Za poslední čtyři roky bylo na našem pracovišti operováno celkem osm pacientů s velikostí tumoru nad 6 cm. Průměrný operační čas byl do 45 min s krevními ztrátami průměrně do 50 ml. Histologicky benigní onemocnění bylo popsáno v pěti případech, ve třech případech byla prokázána maligní metastáza (obr. 2). Vždy se jednalo o metastázu renálního karcinomu.

ZÁVĚR

I přes velmi malý soubor se jeví tento přístup jako bezpečný, efektivní a šetrný pro pacienta. Rukou asis‑ tovaná laparoskopická adrenalektomie kombinuje výhody laparoskopie a otevřené chirurgie. Jediným hlavním rozdílem mezi rukou asistovanou a standardní LA je provedení incize pro extrakci již na začátku operace místo ke konci. Ačkoliv se snažíme o co možná nejkratší incizi, incize pro ruku bývá zpravidla delší. Kromě toho může tato operační technika představovat kratší výukovou dobu pro začínajícího lékaře. Domníváme se, že pro dobře kontrolovatelné krevní ztráty a krátký operační čas má své místo v urologické operativě.

Hlavní stanovisko práce: Použití rukou asistova‑ né laparoskopické adrenalektomie je alternativa minimálně invazivního chirurgického přístupu k nadledvině.

Major statement: The use of hand‑assisted laparoscopic adrenalectomy is an alternative minimal invasive surgical approach to the adre‑ nal gland.

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Došlo: 4. 12. 2019

Přijato: 20. 1. 2020

Kontaktní adresa:

MUDr. Jakub Plachý

Urologické oddělení

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Nemocniční 4446/15,

466 01 Jablonec nad Nisou

e‑mail: jakub.plachy@nemjbc.cz