Urolitiáza v graviditě

Súhrn

Renální kolika je nečastější neporodnická příčina hospitalizace gravidních pacientek. Diagnostický a terapeutický postup bývá často výzvou pro urology a gynekology kvůli zajištění dobrého stavu matky i plodu. Anatomické a funkční změny genitouretrálního traktu, které se v těhotenství mohou podílet na vzniku litiázy, jsou dobře známy. Dále se také v průběhu gravidity na vzniku litiázy spolupodílí metabolické faktory. Nejčastějším klinickým příznakem litiázy je kolikovitá bolest s přítomností mikro- nebo makrohematurie. Důležitý je správný výběr zobrazovací modality s ohledem na maximální diagnostický přínos a minimalizaci rizik pro matku a působení ionizujícího záření na plod. Ultrazvuk je diagnostickou metodou první volby zejména pro jeho cenovou dostupnost a neinvazivnost vyšetření. Dilataci horních cest močových lze spolehlivě detekovat pomocí ultrazvuku. Při dalším vyšetřování lze v případě potřeby použít magnetickou rezonanci k detekci ureterálních konkrementů, které nejsou ultrazvukem detekovatelné. Pokud není k dispozici magnetická rezonance, lze použít low dose CT jako poslední možnost zobrazení, pokud je toto vyšetření vyžadováno před endoskopickou intervencí urologem. Konzervativní postup s observací a čekáním na spontánní průchod konkrementu je upřednostňovanou terapií první volby v těhotenství. U přetrvávajících kolikovitých bolestí nebo pokud se vyvine febrilní infekce močových cest při obstrukci konkrementem, je nutná urologická intervence (s nebo bez terapie konkrementu) a zavedení stentu.

Klíčová slova:

diagnostika – těhotenství – léčba – urolitiáza

ÚVOD

Renální kolika během těhotenství je poměrně vzácná (1 z 200–1 500 těhotenství), nicméně se jedná o nejběžnější neporodnický důvod hospitalizace v graviditě (1, 2, 3, 4). Správný postup řešení renální koliky je často výzvou pro urology i gynekology kvůli složitosti zabezpečení dobrého stavu matky i plodu. Problémem v managementu může být mimo jiné indikační omezení řady léčiv pro podání v graviditě. Těhotenství rozhodně omezuje možnosti diagnostiky renální koliky zobrazovacími metodami pro možné nežádoucí účinky ionizujícího záření na plod. Tyto účinky jsou v negativním slova smyslu významné zejména během období embryogeneze (prvních 12 týdnů těhotenství), nicméně není vyloučeno, že by tyto škodlivé vlivy mohly kdykoli během těhotenství vést k poškození plodu. 80 až 90 % konkrementů během těhotenství se objevuje ve 2. a 3. trimestru (4). Hlavním cílem gynekologů je zachování zdraví matky a plodu a zajištění fyziologického průběhu těhotenství. Toto může znesnadnit hlavní cíl urologů, což je minimalizace poškození renální jednotky sekundární obstrukcí močových cest.

PATOFYZIOLOGIE

Patofyziologické procesy vedoucí ke tvorbě těchto konkrementů jsou ovlivňovány a komplikovány nesčetným množstvím změn souvisejících s těhotenstvím ženy. Incidence fyziologické hydronefrózy během gravidity je na pravé straně až 90 % a na levé straně v 67 %. Tato dilatace obvykle odezní do 4–6 týdnů po porodu (5). Vzhledem k vysoké incidenci fyziologické hydronefrózy je pro lékaře obtížné jasně určit rozdíl mezi fyziologicky a patologicky podmíněnou hydronefrózou. Primární příčinou ureterální obstrukce je komprese gravidní dělohy na okraj pánve. Anatomické vztahy močovodů v pánvi vysvětlují náchylnost k rozvoji pravostranné hydrofrózy. Pravý ureter přechází přes arteria iliaca na okraji pánve, zatímco levý ureter přechází arteria iliaca více kraniálně a laterálně, což má za následek nižší pravděpodobnost komprese vlevo. Dalším přispívajícím mechanickým faktorem je dextrotorze dělohy. Zvýšené hladiny progesteronu během těhotenství snižují peristaltiku močovodu, působí relaxačně na hladkou svalovinu močovodu a způsobují dilataci močovodu nad rovinou pánevního vchodu. Výsledkem tohoto může být fyziologická hydronefróza se stagnací moče a potenciálně vyšší náchylnost ke tvorbě konkrementu a vzniku následných komplikací (4).

V důsledku gravidity dále dochází ke zvýšené metabolické aktivitě organismu, současně k fyziologickému nárůstu glomerulární filtrace až o 50 % se zvýšeným vylučováním litogenních faktorů: sodíku, vápníku a kyseliny močové (6). Hyperkalciurie v těhotenství vzniká na podkladě několika faktorů, a to zvýšené rychlosti glomerulární filtrace, dále v důsledku placentární tvorby 1,25-dihydroxycholekalciferolu a v neposlední řadě na podkladě snížené produkce parathormonu. Tyto faktory potenciálně podporují tvorbu konkrementů oxalátu vápenatého. V opozici výše zmíněnému dochází během gravidity také k nárůstu vylučování inhibitorů krystalizace, mezi které patří například citrát, hořčík či glykosaminoglykany (2). Dále na podkladě respirační alkalózy u gravidních žen dochází ke změně pH moči ve smyslu její relativní zásaditosti. Zvýšené pH moči snižuje tvorbu urátové litiázy. Vyváženost všech výše popsaných faktorů způsobuje fakt, že výskyt urolitiázy a renální koliky během těhotenství není vyšší než u netěhotných žen v reprodukčním věku (4).

DIAGNOSTIKA

Správná a rychlá diagnostika renální koliky v těhotenství je důležitá. Jak bylo diskutováno dříve, přesné stanovení diagnózy může být komplikováno fyziologickými změnami v těhotenství. Nejčastějším symptomem urolitiázy je renální kolika, projevující se jako bolest v boku doprovázená mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií s případnou infekcí močových cest (7, 17). Přesnou diagnózu akutní bolesti břicha je během druhého nebo třetího trimestru těhotenství obtížné stanovit, protože děloha v těhotenství mění polohu tlustého střeva, vaječníků, apendixu a močového měchýře. Změněná poloha orgánů může změnit lokalizaci a případnou propagaci bolesti. Neporodnické příčiny bolesti mohou diferenciálně diagnosticky nejčastěji být apendicitida, cholecystitida či pyelonefritida. Z porodnických příčin akutních bolestí břicha jsou časté děložní činnost, abrupce placenty, preeklampsie s postižením jater (8). Důležitá je důkladně odebraná osobní anamnéza ve smyslu předchozí litiázy, přítomnosti abnormalit močových cest anebo metabolických onemocnění.

ULTRAZVUK

Ultrazvukové vyšetření je metodou první volby ze zobrazovacích metod u gravidních pacientek. Jedná se o metodu rychlou, snadno dosažitelnou, neinvazivní a cenově dostupnou. Důležité je, že neexistují žádné zdokumentované nežádoucí účinky na plod (9). Ultrazvukové vyšetření je zvláště užitečné pro vizualizaci konkrementů v ledvinné pánvičce a pelviureterickém spojení močovodu. Dále může také detekovat konkrementy v distálním močovodu při vizualizaci močového měchýře. Ultrazvuk má 34% senzitivitu a 86% specificitu pro urolitiázu, ale uváděná senzitivita se může lišit v závislosti na rozsahu fyziologických změn v těhotenství (10). Vizualizace ureterálního jetu, měření RI (Resistive Index) a použití trojrozměrného rozšířeného zobrazování vede ke zvýšení přesnosti metody.

Při použití dopplerovského zobrazení lze detekovat průchod moči na ureterovezikálním spojení, tzv. ureterální jet. Ten vzniká průchodem moči z močovodu do močového měchýře, pokud není úplná obstrukce močovodu. Toto vyšetření by mělo být prováděno a vyhodnocováno po dobu nejméně 5 minut. Chybějící, asymetrický, a/nebo snížený ureterální jet na symptomatické straně ukazuje na obstrukci ureteru u netěhotných pacientek se senzitivitou 95 % a specifitou 87 % (11). Tyto diagnostické hodnoty nejsou tak vysoké u těhotných pacientek, protože ureterální jet může chybět až u 15 % asymptomatických těhotných žen (12). Hydratace pacientky pomáhá zlepšit přesnost diagnostiky rozšířením močového měchýře a optimalizuje stanovení ureterálního jetu.

Renální arteriální rezistive index (RI) (odporový index) je sonografický index sloužící k posouzení renálního arteriálního onemocnění. RI se vypočítá jako rozdíl maximální systolické rychlosti a rychlosti toku na konci diastoly dělený maximální systolickou rychlostí. Odporový index intrarenálních oblastí by neměl být zvýšen samotným fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Elevace RI obvykle nastává do 6 hodin od vzniku akutní obstrukce. Některé klinické studie udávají, že zvýšení RI > 0,7 nebo rozdíl v RI > 0,08 mezi ledvinami svědčí pro obstrukci ureteru (13).

MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI)

Druhou volbou v zobrazovacích modalitách u gravidních pacientek je magnetická rezonance s pozitivní prediktivní hodnotou 80 % (14). MRI umožňuje odlišit fyziologickou dilataci od patologické způsobené obstrukcí konkrementem, který způsobuje edém a zvětšení ledviny. MRI nabízí vysoce přesné anatomické detaily celého močového traktu, ale nevystavuje pacientku ani plod ionizujícímu záření. MRI kombinovaná s urografií však nabízí horší prostorové rozlišení, prodlužuje čas vyšetření, je spojena se zvýšenými náklady a také má nižší senzitivitu pro detekci kalcifikací a konkrementů ve srovnání se standardní a low dose CT. Nicméně MRI je obecně považována za bezpečnou zobrazovací modalitu během těhotenství (4, 15),

POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT)

S více než 98% senzitivitou a specificitou je nativní CT považováno za zlatý standard pro diagnostiku litiázy běžné populace. CT používá vysokou dávku ionizujícího záření překračující hodnoty považované za bezpečné dávky, proto se jeho použití v graviditě nedoporučuje. CT je spojeno se zvýšeným výskytem vzniku malformací plodu a s vyšším rizikem vzniku nádorových onemocnění u dětí (3). CT v graviditě by mělo být používáno pouze v případech, kdy přínosy převažují nad riziky a neexistuje jiná alternativní diagnostická metoda. Potenciální účinky radiace na plod zahrnují zpomalení růstu, vznik malformací či mikrocefalie. Teratogenní rizika spojená s expozicí jsou nejvyšší během prvního trimestru. Navzdory tomu existuje mnoho studií, které podporují relativní bezpečnost CT během těhotenství. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) uznává obezřetné používání CT během těhotenství na pomoc při diagnostice a léčbě litiázy (18). Zejména dávka < 50 mGy je považována za bezpečnou a není s ní spojena teratogenita ani zvýšená potratovost. Použití low‑dose a ultra low‑dose protokolu minimalizuje radiační zátěž plodu a lze jej považovat za relativně bezpečné. Princip ALARA (As Low As Reasonably Achievable – tak nízký, jak je možno dosáhnout) by měl být dodržen (19, 20). Pacientka by měla být informována o potenciálních rizicích expozice ionizujícího záření a potenciálních přínosech nízkodávkových CT. V rámci zásady ALARA se upřednostňuje použití MRI před CT, pokud je k dispozici.

LÉČBA

Dle doporučení EAU je léčbou první linie pro všechny nekomplikované případy urolitiázy kromě těch, které mají klinické indikace k intervenci, konzervativní postup (22). Dle literatury během těhotenství odejde spontánně 70–90 % konkrementů, a to především v důsledku přítomnosti megaureteru, který je způsoben účinkem progesteronu na hladkou svalovinu ureteru (23). Konzervativní postup zahrnuje přiměřenou hydrataci (perorální nebo intravenózní), analgezii, podání antibiotik (pokud je přítomna infekce), podání antiemetik, klidový režim a rutinní cezení moče. Konzervativní léčba není indikována při febrilii, nekontrolovatelných bolestech, oboustranných obstrukcích či solitární ledvině, konkrementech velikosti > 1 cm, přetrvávající nevolnosti a zvracení nebo v případě ohrožení plodu. Když konzervativní postup selže, je indikována intervenční léčba ve smyslu dekomprese močového systému. Derivaci horních močových cest provádíme buď pomocí ureterálního stentu, nebo založení nefrostomie. Oba zmíněné terapeutické postupy jsou prováděny u těhotných pacientek úspěšně, jen s minimálními předpokládanými riziky a komplikacemi (24, 25).

Dle recentní publikace Ordona a spol. bylo do studie v rozmezí deseti let (2004–2014) zařazeno 1,39 milionu těhotných žen. Z toho bylo 2 863 těhotenství se symptomatickou litiázou srovnáváno s 17 171 těhotenstvími bez konkrementu. Výskyt symptomatických ledvinových kamenů v těhotenství byl zaznamenán u 0,2059 % (interval spolehlivosti [95% CI] 0,2055–0,2062). Primárním výsledkem bylo zjištění, že renální kolika s konkrementem během těhotenství má výrazně zvýšené riziko nežádoucích komplikací porodu ve srovnání s odpovídajícím těhotenstvím bez proběhlé ledvinné koliky (13,5 % vs. 8,8 %, poměr pravděpodobnosti 1,62, 95% CI 1,43–1,82, p < 0,0001). Sekundárním výsledkem bylo, že těhotenství s renální kolikou má výrazně zvýšené riziko nízké porodní hmotnosti, předčasného porodu, preeklampsie a ukončení těhotenství císařským řezem (tab. 2).

URETERÁLNÍ KATETRIZACE

Ureterální katetrizace je technika běžně ovládaná téměř všemi urology. Lze ji provádět pouze v lokální anestezii nebo sedaci, čímž se vyhneme rizikům spojeným s celkovou anestezií (4, 27). Zavedení JJ stentu má však několik nedostatků, včetně iritace močového měchýře, enkrustace stentu a možného vzniku infekce. Během těhotenství je často přítomna hyperurikosurie a hyperkalciurie, a proto je častější výskyt již zmíněné enkrustace stentu. Enkrustace je v těhotenství obzvláště znepokojující, protože na jejím podkladě může být během gravidity nutná opakovaná výměna stentu, kdy každý výkon představuje určitou míru rizika. S těhotenstvím může souviset i asymptomatická bakteriurie, která může být faktorem přispívajícím k enkrustaci. Vzhledem k tomuto je doporučováno měnit stenty každých 4–6 týdnů, aby se zabránilo enkrustaci (4, 5, 10). Je třeba poznamenat, že stenty mohou být dislokovány do močového měchýře kvůli dilataci močovodu během těhotenství. Mezi možné komplikace ureterální katetrizace patří vznik lumbalgií a LUTS v důsledku vezikoureterálního refluxu a iritace stentem.

PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE (PCN)

Zavedení PCN je spojeno s mnoha stejnými komplikacemi jako ureterální stenty, včetně inkrustace a bakteriální kolonizace. Může dojít k náhodnému uvolnění stomie, což způsobuje bolestivost a následnou potřebu reintervence. PCN je oproti ureterálním stentům zatížena menším rizikem vzestupné infekce močových cest. Na druhou stranu je PCN spojena se zvýšeným rizikem septických komplikací a zároveň představuje pro pacientku limitaci ve smyslu permanentního sběrného sáčku na moč. Stenty jsou proto obecně preferovány (28, 29).

Definitivní řešení litiázy lze provést po porodu nebo může být zvažována odložená ureteroskopie během těhotenství.

URETEROSKOPIE

Ureteroskopie (URS) je bezpečná a vysoce účinná metoda léčby v těhotenství s vysokým stone free‑rate. Tento postup si v posledních letech získal popularitu, a to díky vylepšení flexibilních a rigidních ureteroskopů s menšími kalibry a díky pokroku v technologii laser litotrypse, která umožňuje léčbu větších konkrementů. Tuto techniku by měli provádět zkušení endourologové (4, 30).

Systematický přehled od Seminsové identifikoval 14 prací zahrnujících 108 těhotných pacientek, které podstoupily URS. Uvádí celkovou míru urologických komplikaci v 8,3 %, bez výrazného rozdílu než ve srovnání s výsledky u netěhotných žen (28). Nevýhodou této techniky je potřeba celkové anestezie, rentgenového záření a v některých případech prodloužení operační doby v závislosti na velikosti konkrementů. Užití holmium laser dezintegrace má vynikající bezpečnostní profil u těhotných žen. Oproti tomu další zdroje energie (např. balistická či ultrazvuková litotrypse) mohou asociovat ztrátu sluchu u plodu a vyvolání děložní činnosti (4). Použitím nízkodávkované a pulzní fluoroskopie v kombinaci se stíněním pánve pacientky můžeme snížit celkovou expozici záření na minimum. Dle kritérií ACOG pro chirurgický zákrok u těhotných žen by měla být neurgentní ureteroskopie provedena nejlépe během druhého trimestru zkušeným endourologem, v zařízení s dostupnou neonatologickou péčí a s dostupným porodníkem, který má možnost v případě ohrožení plodu či rodičky provést akutní císařský řez (31).

Dle systematické retrospektivní studie z roku 2012 od Lainga je ureteroskopie považována za bezpečnou formu léčby těhotné pacientky. 86 % gravidních pacientek (100/116), které podstoupily ureteroskopii s odstraněním konkrementu, mělo vážnou komplikaci pouze v 1,6 % případů (jedenkrát ureterální perforace, jedenkrát případ předčasných děložních kontrakcí, které odezněly, aniž by došlo k předčasnému porodu) (34). Žádné nepříznivé následky na plod nebyly pozorovány. Intraoperační komplikace byly vzácné a pooperační komplikace se vyskytly přibližně u 8 % pacientek. Pooperační komplikace byly všechny Clavien stupně II nebo nižší (37, 38) (UTI: 4,3 % [n = 5], bolest související se stentem: 1,7 % [n = 2]). V sérii případů 378 pacientek, které zahrnovaly předčasné děložní kontrakce, předčasný porod a předčasné narození, bylo zaznamenáno pět porodnických komplikací (34). Několik rozsáhlých observačních studií ukázalo, že přítomnost symptomatického konkrementu zvyšuje riziko předčasného porodu, zatímco provedení ureteroskopie nevede ke zvýšení tohoto rizika (35, 36). Největší z nich byla retrospektivní kohortová studie identifikující 2 239 žen přijatých pro nefrolitiázu. V tomto přehledu autoři zjistili, že pravděpodobnost předčasného porodu byla 1,72 u pacientek s konkrementem, které nepodstoupily intervenci, naopak pravděpodobnost předčasného porodu byla 1,69 u pacientek s konkrementem, které podstoupily nějaký typ zákroku (23). Nebyly popsány žádné případy mateřského ani fetálního úmrtí. Na rozdíl od těchto zjištění nedávná populační studie prokázala v rámci sekundární analýzy malé zvýšené riziko předčasných porodů u těhotných podstupujících ureteroskopií ledvinových konkrementů (poměr pravděpodobnosti [OR] 1,82, 95% interval spolehlivosti [CI] 1,34–2,47) ve srovnání s odpovídající kontrolní skupinou těhotných pacientek s konkrementem a bez intervence ([OR] 1,20, 95% CI 1,04–1,39). Konkrétně ureteroskopie byla spojena s mírně zvýšeným rizikem předčasného porodu a císařského řezu (26).

V literatuře jsou popsány případy provedené extrakorporální litotrypse u těhotných pacientek, u kterých nebyla gravidita známa. V těchto případech nebyly hlášeny žádné chromozomální abnormality ani vrozené vady plodu (32). Tato metoda je však během těhotenství kontraindikována. Taktéž byla provedena úspěšná perkutánní litotrypse během těhotenství, nicméně není rutinně doporučeno ji provádět kvůli potřebě celkové anestezie, nutnosti užit rentgenového záření a pronační polohy pacientky (33).

DISKUZE

Urolitiáza představuje nejčastější urologickou komplikaci gravidity. Po stránce diagnostiky je situace jednoznačná a pouze užití low dose nativního CT, ač doporučeno guidelines, je kontroverzní. Co se týče terapie, tak možností první volby při nekomplikovaném průběhu onemocnění by měl být konzervativní postup s pokusem o spontánní pasáž. Ureteroskopie zůstává i dle doporučení EAU guidelines rozumnou alternativou, jak se vyhnout dlouhodobému stentování/ drenáži horních cest močových. Právě ureteroskopie je preferovanou možností léčby u těch pacientek, u kterých selhávají konzervativní opatření. Další možnosti léčby by měly být vždy zváženy s pečlivým posouzením rizik a přínosů. V diagnostice i terapii je nezbytný multidisciplinární přístup zahrnující spolupráci urologa, porodníka, radiologa a anesteziologa. Tato spolupráce by měla vést k zajištění ideálních výsledků pro matku a dítě.

Stran ureteroskopie se autoři neshodují na případném zvýšení rizika předčasného porodu, jakožto komplikace provedené ureteroskopie. Nicméně dle Ordona je riziko předčasného porodu po provedené uretroskopii mírně zvýšeno. Je potřeba vzít v potaz, že Ordonova studie vychází pouze z retrospektivních dat z jednoho pracoviště a dále fakt, že některá data jsou starší než 15 let. Výsledkem této studie je, že symptomatická litiáza zvyšuje riziko předčasného porodu, nízké porodní váhy, preeklampsie a císařského řezu, ať už s nebo bez urologické intervence. K objasnění této problematiky by bylo vhodné provedení dalších studií, v ideálním případě studií prospektivních.

ZÁVĚR

Dle Sohlbergové se urolitiáza v graviditě vyskytuje u 8 z 1 000 těhotných žen (39). Nejedná se tedy o příliš časté onemocnění. Dle retrospektivní studie z roku 2009 mělo ve sledovaném souboru pacientek renální koliku z důvodu litiázy pouze 55 %, resp. 65 % v případě levostranné koliky (40). Vzhledem k tomu, že pouze 55 % gravidních s kolikou má litiázu a nechceme všem dělat MRI nebo CT, potřebujeme neinvazivní bezpečnou metodou identifikovat rizikovou skupinu. V tomto přehledovém článku shrnujeme současné možnosti v diagnostice a léčbě ureterolitiázy v graviditě podle současného stavu poznání. Ve většině případů dostačuje ke stanovení diagnózy anamnéza, fyzikální vyšetření a ultrazvukové vyšetření. Přesnost ultrazvukových vyšetření v predikci přítomnosti konkrementu je zvýšena, když jsou do hodnocení zahrnuty rysy obstrukce, jako je absence ureterálního jetu a zvýšený index odporu (RI). Pokud má pacientka výsledek některého z těchto měření nefyziologický nebo má levostrannou koliku, je indikováno další zobrazovací vyšetření, a to MRI nebo CT. Přesto k MRI či CT přistupujeme zřídka, a to při diagnostické nejistotě.

Došlo: 1. 1. 2022

Přijato: 13. 4. 2022

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan Vlnieška

Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice

B. Němcové 54 370 04 České Budějovice

e‑mail: vlnieska.jan@nemcb.cz

Střet zájmů: Žádný.