Hodnocení bolestivosti transperineální biopsie prostaty v lokální anestezii

Súhrn

Cíl: Cílem práce je zhodnotit bolestivost transperineální biopsie prostaty (TPBxP) v lokální anestezii (LA) pomocí subjektivního hodnocení pacientů podstupujících výkon.

Metody: Soubor obsahuje 55 pacientů, kteří podstoupili TPBxP v LA. Ve 26 případech se jednalo o první biopsii a ve 29 případech o opakovanou biopsii. V průměru bylo odebíráno 15 vzorků na pacienta (12–18). LA byla provedena pomocí 50 ml 1% mezokainu, premedikace perorálními či intravenózními analgetiky nebyla v našem souboru použita. Pacienti hodnotili bolestivost výkonu na škále od 1 (žádná bolest) do 10 (maximální představitelná bolest), separovaně pro aplikaci LA a odběr transperineálních bioptických vzorků. Získaná data byla korelována s věkem pacientů, velikostí prostaty, počtem odebíraných vzorků a hodnotou PSA.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 66,85 let (54–78). Průměrné PSA bylo 10,11 ng/ml (0,66–53,6). Průměrná velikost prostaty byla 46 ml (17–126). Průměrná bolestivost aplikace LA byla 2,04 (1–7, medián 2) a průměrná bolestivost vlastní biopsie byla 4,05 (1–7, medián 4). Z hodnocených korelací jsou významné pouze vyšší pozitivní korelace bolestivosti aplikace LA a bolestivosti odběru biopsií. Dále potom negativní korelace mezi věkem pacienta a jím udávanou bolestivostí.

Závěr: TPBxP v LA je pacienty dobře tolerována. Vlastní biopsie je dle pacientů bolestivější než aplikace LA. Starší pacienti snáší výkon v LA lépe. Počet odebraných vzorků, velikost prostaty a hodnota PSA nemají na bolestivost výkonu vliv.

Klíčová slova:

karcinom prostaty – transperineální biopsie prostaty – lokální anestezie – bolestivost

ÚVOD

Biopsie (Bx) prostaty má v diagnostice karcinomu prostaty (CaP) stále klíčovou úlohu a ani s pomocí nejmodernějších zobrazovacích či laboratorních metod ji nelze z diagnostického algoritmu CaP vynechat. Donedávna standardně prováděná transrektální biopsie prostaty (TRBxP) je v současné době stále častěji nahrazována transperineální biopsií prostaty (TPBxP), která je dle mnohých publikací zatížena nižším rizikem infekčních komplikací (1–6). Další výhodou TPBxP je lepší přístupnost ventrálně uložených oblastí prostaty. Nález ventrálně uložených suspektních ložisek CaP na magnetické rezonanci (MRI) prostaty je proto častou indikací k transperineálnímu odběru vzorků (4, 7–9). Dostupné analýzy ukazují, že TPBxP má v porovnání s TRBxP při transrektálních ultrazvukem (TRUS) naváděných systematických (4, 10–12) CIs srovnatelný záchyt CaP (včetně klinicky signifikantního CaP). Metaanalýza 8 studií s celkem 328 pacienty provedená Tu a kolektivem v roce 2019 potom udává signifikantně vyšší senzitivitu pro klinicky signifikantní CaP při fúzní biopsii prostaty pomocí TPBxP než pomocí TRBxP (86 % vs. 73 %) (8). Mnozí autoři zároveň udávají při TPBxP vyšší záchyt CaP v oblasti ventrální části prostaty a apexu (4, 7–9, 14). Toto je pravděpodobně způsobeno již zmíněnou lepší dostupností těchto oblastí při TPBxP či vynecháním těchto oblastí při předchozích TRBxP. Pro výše uvedené je nyní dle doporučení Evropské urologické asociace (European Association of Urology, EAU) TPBxP preferovanou technikou odběru bioptických vzorků prostaty (15).

Z pohledu pacienta je ale kromě rizika infekcí a lepšího přístupu k ventrálně uloženým ložiskům důležitá i bolestivost výkonu. Tato odpadá v případě provedení výkonu v celkové anestezii, která je ale zatížena vlastními riziky komplikací a zvýšenými náklady na medicínskou péči a mnohdy je spojena s jedno, čí vícedenní hospitalizací. Čím dál tím více pacientů i pracovišť proto volí provedení TPBxP v lokální anestezii (LA) (7, 13, 16, 17), tak jako u dosud v LA běžně prováděné TRBxP. Dle systematické analýzy z roku 2019 je ale TPBxP spojena se signifikantně vyšší bolestivostí než TRBxP (4). V níže prezentované práci proto nabízíme analýzu bolestivosti výkonu udávanou pacienty, kteří podstoupili TPBxP v LA na našem pracovišti.

METODY

Soubor obsahuje 55 pacientů, kteří mezi lednem 2021 a únorem 2022 podstoupili TPBxP v LA. Jednalo se o tři systematické Bx se 12 vzorky na pacienta a 52 fúzních biopsií s jednou až třemi MRI suspektními lézemi. Při fúzní TPBxP jsme odebírali vždy 3–4 vzorky na lézi a následně 12 systematických vzorků. V průměru potom 15,13 vzorků na pacienta (12–18). Ve 26 případech se jednalo o první biopsii a ve 29 případech o opakovanou biopsii.

K LA jsme použili vždy 50 ml 1% mezokainu, z toho 40 ml k anestezii kůže a podkoží hráze (Obr. 1) a 10 ml jsme pod TRUS kontrolou aplikovali k apexu prostaty (Obr. 2). Premedikace perorálními či intravenózními analgetiky nebyla v našem souboru použita.

Pacienti hodnotili bolestivost výkonu slovně na škále od 1 (žádná bolest) do 10 (maximální představitelná bolest). Hodnocena byla separovaně bolestivost aplikace LA a bolestivost odběru bioptických vzorků. Pacientů jsme se na bolestivost dotazovali ihned po provedení LA a ihned po provedení Bx.

Takto získaná data byla potom vyhodnocena a v programu Microsoft Excel 360 jsme vypočítali Pearsonův koeficient korelace mezi pacienty udávanou bolestivostí LA a Bx jednak mezi sebou, a dále s věkem pacientů, velikostí prostaty, počtem odebíraných vzorků a hodnotou prostatického specifického antigenu (PSA). Korelace je udávána jako hodnota mezi +1 (přímá úměrnost) a -1 (nepřímá úměrnost). Pro malý počet pacientů v souboru nebyla provedena analýza statistické významnosti výsledků, které proto slouží zejména jako ukazatel trendu.

VÝSLEDKY

Analýzou souboru jsme získali následující výsledky (minima a maxima v závorkách). Průměrný věk pacientů byl 66,85 let (54–78). Průměrné PSA v souboru potom 10,11 ng/ml (0,66–53,6). Velikost prostaty měřená TRUS byla v průměru 46 ml (17–126). V souboru jsme zaznamenali jednu komplikaci charakteru Clavien‑Dindo 1 (močovou retenci). Pacienti udávali průměrnou bolestivost LA 2,04 (1–7, medián 2) a průměrnou bolestivost vlastní Bx 4,05 (1–7, medián 4). Graf 1 zobrazuje bolestivost výkonu udávanou jednotlivými pacienty. Tabulka 1 udává výsledky hodnocení korelací mezi bolestivostí aplikace LA a vlastního odběru bioptických vzorků s hodnocenými parametry. Z těchto jsou významné pouze vyšší pozitivní korelace bolestivosti aplikace LA a bolestivosti odběru biopsií. Tedy, že vyšší bolestivost aplikace LA znamená vyšší bolestivost následujícího odběru biopsií. Dále je patrná negativní korelace mezi věkem pacienta a udávanou bolestivostí, tedy že starší pacienti snáší výkon lépe. Ostatní hodnocené korelace jsou spíše nevýznamné.

DISKUZE

V současné době přibývá pracovišť, které v souladu s doporučenými postupy EAU (15) provádějí TPBxP. Z obavy před bolestivostí výkonu bylo vyšetření často prováděno v celkové či spinální anestezii, aktuálně ale množství pracovišť přechází k provedení TPBxP v LA v rámci ambulantní péče (7, 13, 16, 18).

Výsledky TPBxP se v poslední době zabývá množství publikací. V případě hodnocení TPBxP v LA je ale metodika a efektivita LA často opomíjena (19). Dostatečná LA je však pro provedení výkonu velmi důležitá nejen pro komfort pacienta, ale například i k prevenci nežádoucích pohybů po synchronizaci obrazů při fúzní biopsii.

Provedení TPBxP v LA zahrnuje jednak anestezii kůže a podkoží hráze a dále LA prostaty. Hráz a její podkoží je zpravidla infiltrováno lokálním anestetikem. V našem souboru jsme použili 40 ml 1% mezokainu. Prostata je znecitlivěna aplikací lokálního anestetika do oblasti apexu či laterálně k odstupu semenných váčků. V našem souboru jsme dále 10 ml mezokainu aplikovali k apexu prostaty, neboť aplikace do oblasti odstupu váčků je transperineálně, zejména v případě větších prostat, obtížnější. Apex prostaty je zároveň dle některých autorů nejcitlivější částí prostaty (20, 21). Ke znecitlivění hráze lze místo infiltrace anestetikem použít i pudendálního bloku. Jeho efektivitu srovnal v práci z roku 2010 Iremashvili a kolektiv (19). Zajištění pudendálního bloku je dle uvedené práce náročnější na provedení než standardní infiltrační LA a pacienti hodnotili aplikaci LA v případě pudendálního bloku jako bolestivější než standardní techniku opichu. Následnou Bx pacienti popisovali jako méně bolestivou.

V práci z roku 2019 Stefanova a kolektiv (7) popisují soubor 1 278 pacientů, kteří podstoupili TPBxP v LA. Pacienti udávali bolestivost výkonu slovně na škále od 1 do 10 obdobně jako v našem souboru. Pacienti hodnotili nejprve bolestivost aplikace LA (v průměru 3,1 z 10) a následně bolestivost vlastní Bx (v průměru 3 z 10). V našem souboru jsme dosáhli obdobných výsledků (průměrná bolestivost LA v 2,04 z 10, a bolestivost Bx 4,05 z 10). V obou studiích pacienti výkon v LA celkem dobře tolerovali.

V práci z roku 2020 (18) Dr. Ryšánková popisuje soubor 208 pacientů podstupujících TPBxP v LA provedené pomocí 1% mezokainu (množství ani technika opichu není uvedena). Komfort vyšetření dle autorů zvyšovalo použití nesteroidního antiflogistika rektálně. Pacienti v souboru snášeli TPBxP v LA hůře než TRBxP, konkrétní bolestivost udávaná pacienty ale není v hodnocení popsána.

Soubor 724 pacientů, kteří podstoupili free‑hand TPBxP v LA, hodnotí též Marra a kolektiv v publikaci z roku 2020 (13). Anestezie provedli použitím 20 ml 1% lidokainu aplikovaného k apexu prostaty dorzálně a následně do podkoží perinea. Výkon pacienti relativně dobře tolerovali s průměrnou udávanou bolestivostí 4,7. Tedy pravděpodobně vyšší než v našem souboru, vzhledem k rozdílům v metodice je ale srovnání spekulativní. Aplikace LA byla dle pacientů bolestivější než odběr vzorků.

Ke snížení bolestivosti lze pacienty před vyšetření připravit pomocí perorálních či intravenózních analgetik. Dále lze použít topických mastí či čípků. Takto pacienty připravovali například ve studii Basse a kolektivu popisující TPBxP v LA u 216 pacientů. Bolestivost výkonu ale hodnotili pouze u prvních 14 pacientů. Bolestivost výkonu byla v průměru 1,6 (škála 1–10), jeden výkon museli přerušit pro přílišnou bolestivost. Na základě naší i dalších výše uvedených prací je ale zřejmé, že pacienti výkon dobře tolerují i při provedení pouhé LA, bez předchozí farmakologické přípravy. Dle dostupné literatury je tedy TPBxP v LA pacienty obecně dobře snášena (16, 19, 22). Ke stejným závěrům docházíme i v naší analýze (medián bolestivosti LA 2/10 a vlastní Bx 4/10).

Hodnotíme‑li zvlášť aplikaci LA a vlastní TPBxP, je LA méně bolestivou částí výkonu, což je v souladu s našimi dosavadními zkušenostmi s TRBxP. Někteří autoři nicméně udávají aplikaci LA jako mírně bolestivější než vlastní Bx (7, 13). Toto může být způsobeno odlišnou technikou aplikace LA.

V našem souboru jsme kromě hodnocení pacienty udávané bolestivosti LA a Bx tyto korelovali s dalšími faktory. Cílem této korelace bylo identifikovat případné prediktory vyšší bolestivosti výkonu, které by mohly například indikovat provedení TPBxP v celkové anestezii. Jednalo se o velikost prostaty, počet vzorků, hodnotu PSA a věk pacientů. Mezi dosud publikovanými studiemi na téma bolestivosti TPBxP v LA jsme nenašli jiné práce, které pacienty udávanou bolestivost TPBxP srovnávaly s dalšími faktory. Získaná data tedy není možné porovnat s výsledky jiných studií.

Velikost prostaty, ani hodnota celkového PSA dle vypočtených korelací nemají na bolestivost TPBxP vliv. Stejně tak nemá na bolestivost BxP vliv celkový počet odebíraných vzorků. Při dostatečně lokálně znecitlivěné hrázi a prostatě by tedy bylo možné uvažovat i o provedení saturační Bx prostaty v LA. V současné době nicméně chybí data, která by toto jednoznačně potvrzovala.

Významnější je negativní korelace mezi věkem pacienta a bolestivostí jak LA, tak i vlastní Bx, tedy že starší pacienti udávají výkon jako méně bolestivý. Toto je v souladu s některými autory udávanou tendencí starších pacientů dissimulovat či udávat nižší bolestivost onemocnění či podstoupených výkonů. Příčiny jsou pravděpodobně multifaktoriální (23).

Druhou výraznější korelací v souboru je pozitivní korelace mezi bolestivostí LA a Bx, tedy že pacienti, kteří hůře tolerují aplikaci LA, budou pravděpodobně hůře tolerovat i následnou biopsii. Toto je v souladu se zkušenostmi z jiných výkonů v LA.

Limitací naší práce jsou relativně malý soubor hodnocených pacientů a absence srovnání s bolestivostí TRBxP. Mnohými autory je TPBxP hodnocena jako bolestivější než TRBxP (4, 18), jiní ale udávají bolestivost obou výkonů jako srovnatelnou (7). Systematická analýza z roku 2019 popisuje TPBxP jako výrazně bolestivější něž TRBxP (4).

ZÁVĚR

Vzhledem k rostoucímu počtu prováděných TPBxP narůstá počet výkonů prováděných v LA. V této je výkon pacienty dobře tolerován, a to i bez použití perorální či intravenózní analgetické premedikace. Pacienti v našem souboru hodnotili vlastní biopsii jako bolestivější než aplikaci LA, přičemž starší pacienti snáší výkon v LA lépe. Počet odebraných vzorků, velikost prostaty a hodnota PSA neměly na pacienty udávanou bolestivost výkonu vliv a nelze je tedy použít k predikci pacientů vhodných k provedení Bx v celkové anestezii. Výsledky analýzy bude vhodné ověřit vyhodnocením většího souboru pacientů.

Došlo: 11. 5. 2022

Přijato: 30. 6. 2022

Kontaktní adresa:

MUDr. Jiří Stejskal

Urologická klinika 3. lékařské fakulty a Fakultní Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

email: jiri.stejskal@ftn.cz

Střet zájmů: Nezávislý článek.

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.

Hlavní stanovisko práce: Transperineální biopsie prostaty v lokální anestezii je dobře proveditelná a pacienty dobře tolerovaná. Bolestivost lokální anestezie je nižší než bolestivost vlastních odběrů bioptických vzorků. Tolerance výkonu se zvyšuje s věkem pacienta. Velikost prostaty a počet odebíraných vzorků nemají na bolestivost biopsie signifikantní vliv.

Major statement: Transperineal prostate biopsy under local anaesthesia is easy to perform and well tolerated by the patients. Patients report that the biopsy itself is more painful than the application of local anaesthesia. The tolerability of the procedure increases with patient age. Prostate size or number of cores have no significant effect on patient reported pain.