Vývojové trendy profesionálních dermatóz v ČR v letech 1992–2007

Súhrn

Článek poskytuje rozbor profesionálních dermatóz v České republice v letech 1992–2007. Nejpočetnější diagnózou je profesionální kontaktní ekzém, nejčastější příčinou senzibilizace jsou plastické hmoty, gumárenské chemikálie, ropné výrobky, chrom a jeho sloučeniny a dezinfekční přípravky. Nejčastější příčinou profesionálních iritačních dermatitid jsou ropné výrobky a tenzidy. Z profesionálních kožních infekčních nemocí je nejvýznamnější svrab u pracovníků ve zdravotnictví, ze zoonóz trichofycie a erysipeloid. Počet kožních nemocí z povolání v posledních letech klesá, což souvisí se zlepšením technologie výroby, restrukturalizací některých výrobních odvětví a zlepšením hygienických podmínek na pracovištích.

Klíčová slova:
profesionální dermatózy – profesionální kontaktní ekzém – profesionální iritační dermatitida – profesionální kožní infekční onemocnění – profesionální svrab

Úvod

Počty profesionálních dermatóz stejně jako jejich spektrum se v průběhu let mění, tak jak se mění zaměření průmyslové výroby v jednotlivých regionech i jak se vyvíjí chemizace v zemědělské výrobě. V 60. letech minulého století tvořily profesionální dermatózy 60–80 % všech nemocí z povolání. Významné místo v tomto období zaujímají kožní infekční onemocnění zejména trichofycie a infekční hrboly dojičů. Vyvolávající příčinou kontaktních ekzémů byl v této době nejčastěji terpentin, později se dostal na první místo jako „profesionální“ alergen chrom, od 80. let hrají významnou roli zejména plastické hmoty. Ve vývinu profesionálních iritačních dermatitid se uplatňují léta minerální oleje používané v chladících emulzích (15).

Kožních nemocí z povolání se týkají podle platného „Seznamu nemocí z povolání“ (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) tři kapitoly. Nejvýznamnější je kapitola IV označená jako „Nemoci z povolání kožní“. Do této kapitoly náleží veškeré profesionální dermatitidy, onemocnění ekzémová, kontaktní kopřivky a další alergická onemocnění, skupina onemocnění aknózních a také profesionální kožní nádory. Dále se profesionální dermatologie dotýká částečně kapitola V, tj. nemoci z povolání přenosné a parazitární, kam náleží jednak nemoci přenosné ze zvířat na člověka, tj. tzv. zoonózy, dále některé nemoci s kožní symptomatologií přenosné z člověka na člověka (skabies, pedikulóza). Do kapitoly II seznamu nemocí z povolání, označené jako „Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory“, náleží z oboru dermatovenerologie chronická profesionální radiodermatitida (16).

V následujícím sdělení uvádíme některé statistické údaje, které se týkají profesionálních dermatóz hlášených v České republice v časovém období 1992–2007. V roce 1992 vznikl „Národní registr“ nemocí z povolání pro Českou republiku při Státním zdravotním ústavu v Praze, ze kterého vycházíme.

Výsledky a diskuse

Pro orientaci uvádíme některé demografické údaje týkající se České republiky. Počet obyvatel v ČR byl ke dni 31.12.2006 10 287 189 obyvatel (údaje podle Českého statistické úřadu). Počet obyvatel v produktivním věku (tj. 15–64 let podle EU) byl 7 325 238, počet pracujících 4 497 033, což odpovídá 43,7% z celkového počtu obyvatel.

Ve sledovaném časovém období, tj. v letech 1992 až 2007, bylo v ČR hlášeno celkem 9363 kožních nemocí z povolání (dále KNzP), tj. 29,3 % všech nemocí z povolání (dále NzP).

Podstatně častěji byly postiženy ženy, téměř v 60 %. Právě profesionální dermatózy tvořily u žen 47,4 % všech nemocí z povolání (tab. 1) (1, 2).

Počty kožních nemocí z povolání, stejně jako všech nemocí z povolání, se v průběhu let postupně snižují. Výrazný pokles nastal u profesionálních dermatóz zvláště v roce 2004. Procentuální podíl kožních nemocí z povolání na celkovém počtu NzP se pohyboval od 22,7 % v roce 1993 do 24,0 % v roce 2007 (tab. 2). Rozdělíme-li si časové období 1992–2006 na 3leté intervaly a srovnáváme-li počet nemocí z povolání v období 2004–2006 s obdobím 1992–1994, zjišťujeme pokles na 42,2 %. U kožních chorob z povolání dochází k poklesu v posledním 3letém období ve srovnání s prvním na 50,7 %, tj. pokles není tak významný. S tím souvisí též mírný vzestup procentuálního podílu profesionálních dermatóz na onemocněních z povolání (tab. 3).

Incidence KNzP poklesla z 16,7 % v roce 1992 na 6,5 % v roce 2007 (tab. 4).

Na celkovém počtu profesionálních dermatóz se podílí nejfrekventněji kapitola IV – 68,3 % všech hlášených profesionálních dermatóz v letech 1992–2007 (ekzémy, dermatitidy a další alergická kožní onemocnění 6355, tj. 67,8 %, aknózní 44, tj. 0,5 %) (2, 3, 4).

Kožní infekční nemoci – kapitola V činily 2955, tj. 31,6 % všech KNzP, chronická radiodermatitida – kapitola II pouze 13, tj. 0,1 % všech KNzP (obr. 1).

Bližší rozbor onemocnění podle diagnóz, které náleží do kapitoly IV je uveden v tabulce 5. Nejvýznamnější diagnózou je profesionální kontaktní ekzém. Menším počtem onemocnění se podílela iritační dermatitida, i když je třeba podotknout, že iritační dermatitida předchází prakticky ve všech případech vývin profesionálního ekzému. Možno tedy říci, že se vlastně „skrývá“ ve všech hlášených profesionálních ekzémech (9). Aknózní onemocnění, konkrétně acne oleosa, byla hlášena pouze u 44 pacientů.

Iritačních dermatitid bylo hlášeno více v první části sledovaného časového období, což souvisí zejména se zaváděním nových průmyslových kapalin a dezinfekčních přípravků na náš trh a s nedostatkem zkušeností s jejich používáním (tab. 6).

Nejčastější příčinou iritačních dermatitid byly ropné výrobky, resp. z nich vyrobené průmyslové kapaliny, dále čisticí přípravky obsahující tenzidy, méně často se uplatnily další iritanty (tab. 7).

Profesionální kontaktní ekzém byl také diagnostikován a ohlášen jako onemocnění z povolání častěji v první polovině sledovaného časového období. Výraznější pokles nastává od roku 2004 (tab. 8).

Nejčastěji vedly ke vzniku profesionálních kontaktních ekzémů plastické hmoty, výrobky z gumy, resp. gumárenské chemikálie, ropné výrobky, chrom a přípravky dezinfekční. Méně často se uplatnily další „profesionální alergeny“ (tab. 9).

Z plastických hmot byly příčinou senzibilizace nejčastěji pryskyřice epoxidové, které jsou odpovědny ve více než 60 % za profesionální kontaktní ekzém vyvolaný plastickými hmotami. Na místo druhé se dostaly před fenolformaldehydové pryskyřice akryláty, jejichž použití je poměrně dosti široké, včetně používání ve zdravotnictví jako protetické materiály ve stomatologii a ortopedii. Méně často senzibilizovaly další plastické hmoty. Kolísání frekvence senzibilizace na plastické hmoty v průběhu let je uvedeno v tabulce 10.

Absolutní počty profesionálních kontaktních ekzémů vyvolaných senzibilizací na gumu resp. gumárenské chemikálie v průběhu let postupně klesají, zvláště výrazně v letech 2006 a 2007 (tab. 11). Souvislost lze spatřovat zejména v útlumových programech v hornictví a v restrukturalizaci v zemědělství, v dřívějších letech byly tyto oblasti činnosti nejvýznamnějšími zdroji profesionální kontaktní senzibilizace na pryžové výrobky, které se v obou odvětvích používají mimo jiné také jako ochranné pracovní pomůcky (holínky, rukavice). Nejvýznamnějším kontaktním alergenem z gumárenských chemikálií zůstává z antioxidantů N-fenyl-N-izopropylparafenylendiamin a z akcelerátorů vulkanizace pryže akcelerátory thiuramového typu.

Za vývin kontaktní přecitlivělosti na ropné výrobky jsou zodpovědné většinou látky pomocné v nich obsažené, nejčastěji látkykonzervační uvolňující formaldehyd, méně často konzervanty na izothiazolinové bázi a další. Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z ropných výrobků bylo hlášeno v letech 1999–2002. V posledním roce je již zaznamenán významný pokles (tab. 12) (8,10).

Senzibilizace na chrom v průběhu let postupně klesá, což souvisí zejména se změnami technologie ve stavebnictví. Kontakt s mokrým cementem, dříve nejčastějším zdrojem senzibilizace na chrom, se díky technologickým změnám minimalizuje, s čímž souvisí pokles profesionálních ekzémů ve stavebnictví ve všech evropských zemích. Snižující se výskyt profesionálních ekzémů ze senzibilace na chrom je patrný z tabulky č. 13.

Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků bylo hlášeno v letech 1994–1998 (tab. 14). Nejvýznamnějším alergenem z této skupiny je formaldehyd a glutaraldehyd, méně často dezinfekční prostředky z jiných skupin. V posledních letech je počet profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků nízký.

Povšimneme-li si procentuálního podílu nejvýznamnějších skupin „profesionálních“ alergenů v ČR v 3letých intervalech, zjišťujeme u plastických hmot spíše nárůst, u pryže, resp. gumárenských chemikálií nejsou v jednotlivých časových obdobích významné změny, u ropných výrobků je zaznamenán významnější vzestup v období 2001–2003, u chromu je patrno v jednotlivých 3letých intervalech kolísání, dezinfekční prostředky se uplatnily nejfrekventněji v letech 1995–1997 (tab. 15).

Proteinová dermatitida byla diagnostikována a hlášena pouze v ojedinělých případech (tab. 16). Její nejčastější příčinou byla srst skotu a latex.

Profesionální acne oleosa není v současné době v ČR jako onemocnění z povolání aktuální (tab. 17). Souvisí to se zaváděním automatizace ve strojírenství a kovoprůmyslu, tj. kontakt s průmyslovými oleji a mazadly se minimalizuje.

Kožních infekčních profesionálníchonemocnění náležejících do kapitoly V bylo diagnostikováno a ohlášeno v období 1992–2007 celkem 2954 případů, z toho zoonóz bylo 1068, tj. 36,2 % (tab. 18). Nejvýznamnější položkou byla trichofycie a erysipeloid, méně často byla hlášena tubera mulgentia, ojediněle další (6).

Nejvýznamnější diagnózou z kožních profesionálních onemocnění náležejících do kapitoly V je profesionální skabies – hlášeno 1633 případů, tj. 55,2 % všech kožních infekčních profesionálních onemocnění a 17,4 % všech KNzP. Významnou diagnózou je také borelióza, ojediněle se uplatnily další choroby.

Profesionální trichofycie zůstává v ČR stále aktuální (tab. 19), je možno očekávat u pracovníků v živočišné výrobě spíše vzestup tohoto onemocnění, neboť v posledních letech se neprovádí systematické očkování skotu.

Tubera mulgentia jsou hlášena každým rokem pouze v ojedinělých případech. Mnohé případy onemocnění hlášení zřejmě unikají, neboť pacient nebývá na příslušnou ambulanci pro profesionální dermatózy odeslán. Onemocnění se může zhojit spontánně (tab. 20).

Každým rokem je též diagnostikován jako onemocnění z povolání erysipeloid, i když v posledních letech jsou počty tohoto onemocnění nevysoké. Podstatně více případů bylo hlášeno v začátku 90. let (tab. 21) (11,15).

Profesionální skabies je v současné době vysoce aktuální. Je nejvýznamnější profesionální dermatózou pracovníků ve zdravotnictví, zvláště zdravotních sester. Vzestup tohoto onemocnění je pozorován od poloviny 90. let s kolísáním počtu v posledních letech, v roce 2007 bylo hlášeno 81 případů. Lokalizace bývá často atypická, zpravidla nejdříve na předloktích a na stehnech pracovníka, v místě nejužšího kontaktu s nemocným pacientem či s jeho prádlem (tab. 22).

Také na profesionalitu kožních forem boreliózy je třeba pomýšlet a vždy pečlivě zhodnotit pracovní anamnézu pacienta. Posuzování profesionality tohoto onemocnění provádí dermatovenerolog nejen s odborníkem pracovního lékařství, ale též s odborníkem kliniky či oddělení infekčních chorob. Jako onemocnění z povolání může být toto onemocnění klasifikováno u pracovníků, kteří se pohybují ve volné přírodě (tab. 23).

Profesionální chronická radiodermatitida nebyla v posledních 3 letech diagnostikována. Přesto je na toto onemocnění třeba pomýšlet, zvláště u starších pracovníků rtg oddělení, kteří pracovali ještě se starými typy přístrojů s nedokonalým stíněním a také mnohdy nepoužívali v dostatečné míře ochranné pracovní pomůcky, tj. zástěry a rukavice (tab. 24) (13, 14).

Vzácně bývají jako kožní nemoci z povolání diagnostikovány a hlášeny kožní nádory a mykobakteriózy.

Profesionálních kožních nádorů bylo v letech 1992–2007 ohlášeno 22 u důlních dělníků zaměstnaných v uranových dolech v letech 1948–1990. Karcinomy spinocelulární byly diagnostikovány 3krát, bazocelulární 17krát a kombinace spinaliom-bazaliom 2krát.

Atypické mykobakteriózy – kožní formy byly diagnostikovány a hlášeny jako profesionální dermatózy v letech 1992–2007 2krát.

Nejvíce profesionálních dermatóz bylo hlášeno ve věkovém rozmezí 40–54 let (tab. 25).

Nejčastěji se profesionální dermatóza vyvinula, srovnáváme-li jednotlivé profese, u zdravotních sester. Onemocnění z povolání u zdravotních sester činí 13,2 % všech KNzP. Nejvýznamnějším onemocněním byl u této profese profesionální skabies, který tvořil 72,0 % všech KNzP zdravotních sester. Na druhém místě jsou obráběči kovů, na dalším ošetřovatelé zvířat, následují uklízečky a pomocnice. Ostatní profese byly postiženy KNzP méně frekventně (tab. 26).

Ve zdravotnictví, kam je počítána také sociální péče a veterinární činnost, bylo hlášeno celkem 2331 KNzP. Nejčastější diagnózou byl skabies, který tvořil 65,8 % všech KNzP v tomto oboru (tab. 27). V tomto odvětví bylo v uvedeném časovém období hlášeno ve srovnání s ostatními odvětvími činnosti KNzP nejvíce, a to 24,9 % všech KNzP (12).

Počty profesionálních dermatóz podle odvětví činnosti jsou uvedeny v tab. 28.

Přepočteme-li počty KNzP na 10 000 pracovníků v nejvýznamnějších odvětvích činnosti, zjišťujeme, že na prvním místě se velmi suverénně ocitá zdravotnictví počtem 92,1 KNzP na 10 000 pracovníků. Na místě druhém je zemědělství 35,0 KNzP, průmysl je na místě třetím 26,0 KNzP a stavebnictví na místě čtvrtém – pouze 7,5 KNzP na 10 000 pracovníků tohoto odvětví (tab. 29).

Hodnotíme-li počty KNzP na 10 000 pracujících podle jednotlivých krajů, které byly nově vytvořeny až v roce 2000 (tj.hodnotíme podle počtu KNzP na 10 000 pracovníků v období 2000–2007) je na místě prvním kraj Pardubický, následuje Olomoucký, Královéhradecký a další – tab. 30. Nejméně KNzP při přepočtu na 10 000 pracovníků bylo diagnostikováno a hlášeno v Praze.

Grafické znázornění vývoje profesionálních dermatóz ve sledovaném období ukazuje obr. 2.

Závěr

Na poklesu počtu profesionálních dermatóz v posledních letech se podílí řada rozdílných faktorů. Patří k nim např. některé významné změny v řadě výrobních odvětví – např. útlumové programy v hornictví, změny technologie výroby ve stavebnictví a kovoprůmyslu, restruktualizace zemědělství. Podílí se i faktory další, včetně sociálních, tj. např. obava ze ztráty zaměstnání vedoucí často k disimulaci onemocnění. Svůj podíl má mnohdy i nedůslednost ve vyšetřovacích postupech některých zdravotníků (5, 7).

V současné době je nejvíce aktuální profesionální skabies vyskytující se ve zvýšené míře u pracovníků ve zdravotnictví, jemuž je třeba věnovat zvýšenou pozornost ve spolupráci s hygienickou službou.

Aktuální je senzibilizace na pomocné látky průmyslových kapalin v kovoprůmyslu a strojírenství, a to zejména na látky konzervační uvolňující formaldehyd. Také této problematice je třeba věnovat náležitou pozornost ve spolupráci s bezpečnostními techniky závodu a technology výroby, neboť mnohdy průmyslové kapaliny určené pro automatické obráběcí stroje jsou využívány nesprávně tak, že pacient je s nimi v přímém kontaktu.

Z preventivních důvodů mají být všichni pracovníci poučeni o rizicích vyplývajících z jejich pracovního zařazení. Při poškození kůže v souvislosti s výkonem povolání má být pracovník odeslán co nejdříve k vyšetření do specializované ambulance pro profesionální dermatózy.

Seznam lékařů, kteří se zabývají diagnostikou a posuzováním profesionálních dermatóz

MUDr. MartinaŽemličková

VFN Praha

Dermatovenerologická klinika 1.LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

MUDr. Renata Schmiedbergerová

FN Na Bulovce

Dermatovenerologická klinika 2.LF UK

Budínova 2, 180 81 Praha 8

MUDr. Daniela Vaňousová

FN Na Bulovce

Dermatovenerologická klinika 2.LF UK

Budínova 2, 180 81 Praha 8

MUDr. Zuzana Kulíková

FN Královské Vinohrady Praha

Dermatovenerologická klinika 3.LF UK

Škrobárova 50, 100 34 Praha 10

Prim.MUDr. Alena Machovcová, MBA

MUDr. Gabriela Janoušková

FN v Motole

Dermatovenerologické oddělení

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

MUDr. Ivan Řehoř

Ústřední vojenská nemocnice

Dermatovenerologické oddělení

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

MUDr. Andrea Vocilková

Kožní ambulance

Pod Marjánkou 12, 169 00 Praha 6

(pražská pracoviště zajišťují kraj Praha a kraj Středočeský)

MUDr. Martin Novák

FN Plzeň

Dermatovenerologická klinika

Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň-BORY

(kraj Plzeňský)

MUDr. Dagmar Košťálová

Kožní ambulance

Víceoborové amb. zdrav. zařízení DIEKO, s.r.o.

Karlovarská třída 30, 301 66 Plzeň

(kraj Plzeňský)

Prim.MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D.

MUDr. Hana Janatová

Nemocnice České Budějovice

Kožní oddělení

B.Němcové 585/54, 370 87 České Budějovice

(kraj Jihočeský)

MUDr. Jaroslava Vaněčková

MUDr. Marcela Vaicová

FN Hradec Králové

Klinika nemocí kožních a pohlavních

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

(kraj Královéhradecký)

Prim.MUDr. David Stuchlík

Pardubická krajská nemocnice, a.s. 

Kožní oddělení

Kyjevská 44, 532 03 Pardubice

(kraj Pardubický)

MUDr. Jaroslava Reslová

Krajská zdravotní, a.s.

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Kožní oddělení

Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem

(kraj Ústecký)

Prim.MUDr. František Keznikl

Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z.

Kožní ambulance

Edisonova 1185, 430 12 Chomutov

(kraj Ústecký)

Prim.MUDr. Helena Němcová

Karlovarská krajská nemocnice, a.s. – Nemocnice v Sokolově

Kožní ambulance a stacionář

Slovenská 545, 356 01 Sokolov

(kraj Karlovarský)

MUDr. Václava Pospíšilová

Kožní ambulance

Lipová 664/4, 460 01 Liberec 4

(kraj Liberecký)

Doc.MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

MUDr. Miroslav Nečas

FN U sv. Anny v Brně

I. dermatovenerologická klinika

Pekařská 53, 656 91 Brno

(kraj Jihomoravský, Zlínský a Vysočina)

MUDr. Iva Karlová

FN Olomouc

Klinika chorob kožních a pohlavních

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

(kraj Olomoucký)

MUDr. Radana Hromádková

MUDr. Michael Makhoul

FN Ostrava

Kožní oddělení

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-PORUBA

(kraj Moravskoslezský)

Došlo do redakce: 4.12.2008

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika FN U sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz