Kožní onemocnění sportovců

Nehet sportovců

Především při sportovních aktivitách, které vedou k rychlému brzdění, jako je tenis, basketbal nebo fotbal, je poškozována nehtová ploténka. Dochází ke vzniku souboru změn nehtů nohou i rukou, spočívajících v podnehtových hematomech a hyperkeratózách, někdy onycholýze až onychodystrofii (obr. 3). Příčinou vzniku potíží je narážení nehtu frontálně i dorzálně v příliš úzkém prostoru v obuvi nebo poranění sportovním náčiním (10, 15, 23, 25, 30). Takto poškozený nehet je náchylnější k mykotické infekci. Nález může být oboustranný, ale i jednostranný. Postižen bývá nejdistálněji dosahující prst, ale místo vzniku závisí i na konkrétním sportu a mechanismu traumatizace. Změny u prvního a druhého prstu pozorujeme u tenistů, fotbalistů, lyžařů a dalších (3, 6, 10, 18, 23, 28, 30). U běžců je popisováno postižení třetího až pátého prstu, ale není vzácný ani nález na prvních dvou prstech (1, 3). Uvedené změny se vyskytují spíše v distální části nehtu (15).

Podnehtové krvácení může být jednorázové nebo opakované. Pokud postihuje nehtovou matrix, zůstává patrné v nehtové ploténce. Krvácení distálně od lunuly nacházíme v nehtovém lůžku (23).Následkem jsou hnědočervené až černé dyskolorace. Bývají oválné, ale mohou vznikat i třískovité hemoragie nebo lineární pruhy. V odborné literatuře je popsána řada obdobných stavů, pojmenovaných vždy podle příslušného sportu (angl. „jogger’s toenail, skier’s toe, tenis toe, golfer’s nails“ a další) (1, 3, 18, 23, 25, 28). Diferenciální diagnostika může působit obtíže především při podezření na akrolentiginózní variantu maligního melanomu. K upřesnění diagnózy slouží dermatoskopie či biopsie. K podezření na maligní melanom vede přesah dyskolorace do periunguální oblasti (Hutchinsonovo znamení) a nepravidelné zbarvení léze (15, 23) (obr. 4). Při akutním subunguálním hematomu připadá v úvahu drenáž, při déle trvající bolestivosti je nutné vyloučit postižení skeletu (23, 28). Hojení těchto nálezů je spontánní, ale je limitováno rychlostí růstu nehtové ploténky a může tak trvat 12 až 18 měsíců (10). Časem dochází k absorpci hematomu v lůžku a případná dyskolorace ploténky následně odrůstá spolu s nehtem (28). V prevenci se uplatňuje vhodně přiléhající obuv a zastřižení nehtu mírně za laterální okraj prstu a spíše rovně. Nákup sportovní obuvi je doporučován spíše odpoledne a po sportu, kdy noha mírně sesedá (10).

Unguis incarnatus

(zarůstání nehtů, angl. „ingrown toenail“, onychocryptosis)

U sportovců je zapotřebí zvýšená pozornost u zarůstání nehtů, které může být často příčinou snížené výkonnosti. Zarůstání je způsobeno mimo jiné nevhodnou obuví, která tlačí laterální okraj nehtové ploténky do dermis, kde se pak nehet chová jako cizí těleso a může dojít až k přerůstání granulační tkáně „caro luxurians“. Často je přítomna sekundární bakteriální infekce. Postiženy jsou nejvíce palce nohou (4, 6, 28, 30, 31). V prevenci je vhodné dbát na dostatečně prostornou přední část boty.

Obdobný nález angl. „black palm, franc. tâche noir“ vídáme na rukou u gymnastů, tenistů, vzpěračů nebo hráčů golfu (3, 15, 28). Jako angl. „mogul skier’s palm“ byly popsány tyto léze způsobené hůlkami na hranách dlaní u sjezdařů (10). U běžců se může vyskytnout  tzv. „runner’s rump“. Jde o hyperpigmentace při horní hranici rima ani, které jsou způsobené opakovaným drobným kožním krvácením. Vznikají třením kožních záhybů při běhu a hojí se spontánně (3, 10, 23, 28).

Purpura běžců

(angl. „runner’s purpura“)

Při zvýšené teplotě prostředí byly u běžců opakovaně popsány petechie a purpura dolních končetin a obličeje. Na vzniku má pravděpodobně podíl zapojení termoregulačních mechanismů a s ním spojená značná venodilatace, spolu s neschopností přetíženého lýtkového svalstva kompenzovat zvýšený krevní průtok (23). V klinickém obraze se nachází výsev svědících až bolestivých kožních hemoragií převážně na bércích (23, 31), které většinou nepostihují nárt a chodidlo komprimované ponožkou a obuví. Kožní biopsie může prokázat leukocytoklastickou vaskulitidu a depozita IgM (23). Během 3–10 dnů dochází ke spontánní regresi bez sekundárních hyperpigmentací. V prevenci se uplatňuje žilní komprese, venofarmaka, případně lokální steroidy před sportem (23).

Poranění bradavek při sportu

(angl. „jogger’s nipples“)

Třením s oděvem dochází ke vzniku bolestivých erozí a iritační dermatitidy na bradavce i areole (obr. 6). K jejich vzniku přispívají hrubá vlákna oděvu a chlad, kdy jsou prsní bradavky vzpřímené (23, 25, 28). Vyskytují se u běžců na dlouhé tratě a často u žen, které při sportu nepoužívají podprsenku. Nález se hojí spontánně a ke zklidnění zánětu lze aplikovat lokálně steroidy, při sekundární infekci s antibiotikem (23). K prevenci je doporučován oděv z jemných tkanin a u žen sportovní podprsenka. Může pomoci i aplikace mastí bránících tření a osvědčilo se použití náplasti (3, 23, 28).

Acne mechanica

V místech vystavených chronické zapářce, tření a tlaku dochází k okluzi folikulů a následně ke vzniku komedonů (3, 4, 6, 15, 18, 28, 30). Nemoc se vyskytuje například na bradě u hokejistů, může být u fotbalistů a nález byl popsán i ve vztahu k těsně přiléhajícímu trikotu při aerobiku. U sportovců, léčících se pro acne vulgaris, dochází často během sportovní sezóny k výraznější exacerbaci (3, 28). V závažnějších případech, především u sportovců tmavé pleti, může nález progredovat až v acne keloidalis (nejčastěji v místě kontaktu okraje helmy s kůží u hokejistů a hráčů amerického fotbalu) (28). V případě přerušení sportovní aktivity mají oba tyto stavy tendenci ke spontánní regresi (3, 28). V léčbě se uplatňují keratolytika, úspěšná byla noční aplikace lokálních retinoidů, při vzniku keloidů lze použít intralezionální aplikaci steroidů (3, 28). Na rozdíl od acne vulgaris mají systémově podávaná antibiotika menší přínos (3). V prevenci je vhodné bavlněné tričko pod sportovní výstroj a mytí rizikových oblastí jemně abrazivními mýdly krátce po sportu (3, 18, 28).

U některých plavců bývá pozorován zvýšený výskyt acne (tzv. „aquagenic acne“), a to převážně v seboroické lokalizaci. U déle hyperhydratované kůže byla prokázána zvýšená produkce mazu a podíl na vzniku má i okluze ústí mazových žláz rozšířeným stratum corneum. Předpokládá se i reaktivní nadprodukce mazu při častém odmašťování kůže mytím před plaváním a po něm (2, 25). Chlor užívaný k dezinfekci vody také irituje ústí folikulů a usnadňuje tak jejich okluzi. Onemocnění se léčí stejně jako acne vulgaris u osob se suchou kůží, v prevenci je doporučováno v hygieně používat látky s menším odmašťujícím účinkem. U některých plavců vede delší pobyt ve vodě naopak k suché pokožce angl. „swimmer’s xerosis“. Příčinou je narušení kožního filmu při delším pobytu ve vodě, osmotické působení vody bazénů a časté mytí. To vede ke snížené hydrataci pokožky a tedy k nutnosti opakovaně obnovovat kožní film vhodnými externy krátce po osušení kůže (2, 16, 25).

Léčba omrzlin byla v posledních letech přehodnocena. V současnosti se doporučuje rychlé zahřátí ve vodní lázni o teplotě kolem 40 °C po dobu 20 minut (podle různých autorů od 38–44 °C) (3, 4, 23, 28). Pokud již byla postižená oblast takto ošetřena, je velice důležité zabránit jejímu opakovanému prochladnutí (např. při převozu), které by mělo mnohem závažnější následky než původní omrznutí (28).Nově se doporučuje heparinizace kusnadnění prokrvení v trombotizovaných periferních cévách. Účinný by měl být také pentoxifyllin a protizánětlivé látky celkově (nesteroidní antiflogistika, podle některých studií methylprednisolon) (4). Také by měla následovat profylaxe tetanu.

V prevenci je třeba dbát na důsledné krytí oděvem zvláště u akrálních partií, na obličeji se pak uplatňují ochranné masti a krémy, u kterých je vhodná přítomnost fotoprotektivní složky. Často opomíjenou oblastí je přední strana krku (3, 28). Více vrstev oblečení poskytuje větší izolační schopnosti vzhledem k několika vrstvám vzduchu. Pokud je však oděv vlhký a dojde k přilnutí tkanin, tepelně izolační schopnosti prudce klesají (3, 23, 28). Je také doporučováno v rizikových situacích pravidelně palpačně kontrolovat citlivost tkání (28).

Oznobeniny

(perniones)

Vznikají dlouhodobým působením chladu (na rozdíl od omrzlin ne mrazu) a vlhka (4, 6, 18, 30, 31). Erytém až cyanotická dyskolorace kůže akrálních partií je doprovázena bolestí a pálením. V závažných případech vede až ke vzniku puchýřů a ulcerací. Patogeneze je pravděpodobně cévní (4, 6, 30). Hojí se většinou za 1–3 týdny. V léčbě byl s úspěchem použit mj. nifedipin, prevence je obdobná jako u omrzlin (4, 6, 18).

Expozice UV záření

Řada sportovců podceňuje účinnou fotoprotekci. Opakované spálení sluncem (obr. 8) podobně jako i kumulativní UV dávka zvyšují riziko melanocytových i nemelanocytových kožních nádorů. Riziku jsou vystaveni např. cyklisté, běžci, tenisté, veslaři a další. Expozice UV u lyžařů je zvýšena odrazem záření od sněhu a jeho celkově vyšším množstvím vzhledem k menší tloušťce atmosféry ve vyšších nadmořských výškách (18, 24, 25, 28). Zvýšená opatrnost je na místě v případě užívání léků s rizikem fototoxické reakce (tetracykliny, hydrochlorothiazid, amiodaron a další) (10, 24, 30).

Kontaktní ekzémy, iritační dermatitidy

(dermatitis contacta irritativa, eczema contactum allergicum)

Sportovci přicházejí do kontaktu s celou řadou potenciálních alergenů a toxických látek. Perspirace usnadňuje uvolňování těchto látek z oblečení, obuvi i sportovního náčiní. K nejčastějším patří reakce na stabilizátory z gumy, náplasti a při sportu aplikovaná speciální externa (2, 18, 23). Byly popsány např. kontaktní alergie na ochranné brýle u plavců (obr. 9), na neoprén u potápěčů, na obuv u běžců (obr. 10), na sportovní náplasti, na analgetické spreje a krémy, na kovy u vzpěračů, ekzém „po štítu“ u střelců a další (2, 3, 16, 18, 19, 25, 28).

Zelené vlasy plavců

(angl. „green hair“, chlorotrichosis)

Převážně u plavců se světlými vlasy byla opakovaně popsána změna barvy vlasů do zelena (2–4, 25, 28). Při časté expozici vodě bazénů bohaté na ionty mědi dochází k reakci mědi s vlasovou matrix. Měď je přítomna v některých vodních zdrojích, může pocházet z měděného přívodního potrubí, případně z některých přípravků k hubení řas (3, 4, 25, 28). Obdobná dyskolorace vlasů byla pozorována následkem působení selenu, mechanismus vzniku není zcela znám (4). Jde o benigní nálezy, nevyžadující léčbu. V prevenci se uplatňuje mytí vlasů krátce po plavání. Z estetických důvodů lze použít vlasovou kosmetiku (šampóny s cheláty vázajícími měď, resp. peroxid vodíku, barvy na vlasy apod.) (2–4, 28). V diferenciální diagnostice připadají v úvahu barevné změny způsobené mědí z kosmetických bylinných extraktů, případně z obrouček brýlí (4).

Dermatózy způsobené řasami nebo sinicemi

(angl. „algae dermatitis“ někdy „blue-green algae dermatitis“)

U plavců ve sladké i slané vodě se může vyskytnout dermatitida způsobená řasami, případně sinicemi. V ČR je rizikem především koupání v kontaminovaných rybnících a přehradních nádržích. Zvýšené množství řas a sinic (fytoplanktonu) je častější koncem léta a bývá na něj upozorňováno hygienickými stanicemi a ve sdělovacích prostředcích.

Nejčastěji tzv. „vodním květem“ sinic jsou produkovány biotoxiny, které způsobují toxické iritační dermatitidy. Opakovaným kontaktem s různými druhy sinic a řas může vznikat také kontaktní dermatitida. Velmi vzácně mohou některé řasy způsobovat i parazitická kožní onemocnění (protothecosis). Kožní nálezy mají většinou charakter svědivé papulovezikulózní erupce. V léčbě kontaktních a iritačních dermatitid se doporučují antihistaminika a lokální kortikosteroidy. K regresi nálezu dochází nejdéle do tří týdnů. Prevencí je co nejkratší kontakt s kontaminovanou vodou a sprcha ihned po koupání (17).

Kožní infekce

Patří k nejčastějším kožním nálezům u sportovců. Jsou zde zastoupeny infekce v populaci běžné, ale i specifické vzhledem ke konkrétním sportovním aktivitám. Přenos často usnadňuje blízký tělesný kontakt, teplo a vlhké prostředí.

Tinea pedis

(angl. „athlete’s foot“)

Je pravděpodobně nejčastější kožní infekcí sportovců. Prevalence mykóz nohou v populaci se v západních zemích v současné době odhaduje kolem 15 % (21). Rozsáhlá studie Achilles zjistila výskyt mykotických onemocnění nohou u sportovců v průměru 1,7násobně větší než u kontrolní skupiny (7). U sportujících dětí, plavců a maratónských běžců potvrdilo několik studií dvojnásobný nárůst oproti nesportující populaci (7, 21, 23).

Z infekčních agens jsou významné – Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum. Podle výsledků studií je T. rubrum zodpovědné za přibližně 80 % mykotických infekcí nohou v běžné populaci. T. mentagrophytes var. interdigitale je hlavním agens postihujícím sportovce, nachází se více u mladší populace a průběh bývá asymptomatický (21).

Kožní mykózy se šíří přímým i nepřímým kontaktem. Rizikové jsou zvláště podlahy bazénů, šaten, fitness studií, případně tělocvičen (2, 7, 21, 28, 30). Průnik infekce usnadňuje macerace se ztrátou kožního ochranného filmu i četná mikrotraumata způsobená sportem (2, 7, 23, 28).

S tinea pedis se často sdružuje mykóza nehtů (6, 30). Ta může být zaměněna za traumatickou onychodystrofii. Jako nejvýhodnější laboratorní metoda ke stanovení mykotické infekce se jeví louhový preparát (22).

V prevenci mykóz je vhodné používání ochranné obuvi v bazénech, sprchách a šatnách. Doporučují se antiperspiranty, pudry a časté střídání ponožek, zabraňující vlhkému prostředí v obuvi (2, 18, 23, 28).

Herpes simplex gladiatorum

Jde o kožní léze, způsobené herpes simplex virem 1. typu. Infekce se přenášejí přímým kontaktem např. u zápasníků. Predilekční lokalizací je hlava a krk a většinou se objevují 1–2 týdny po zápase. Mohou být doprovázeny celkovými příznaky (např. bolesti hlavy, zvýšená teplota). Klinický obraz se neliší od běžné kožní HSV-1 infekce. Virus může mezi sportovci způsobovat komunitní infekce. V terapii se doporučuje spíše než lokální léčba celkové podání antivirotik (např. 200 mg acykloviru 5x denně p.o. 7 dnů). V prevenci je vhodné pravidelné vyšetřování zápasníků či sprchování před zápasem. Obdobně jako herpes simplex virus se může šířit impetigo contagiosa a tinea corporis (2, 6, 15, 18, 25, 28).

Keratoma plantare sulcatum

(keratoma sulcatum, angl. „pitted keratolysis, ringed keratolysis“)

Na vzniku se podílí vlhké prostředí v obuvi způsobující maceraci, spolu s Corynebacterium species (případně Micrococcus sedentarius), jejichž enzymy dále rozrušují rohovou vrstvu. Na plosce a prstech nohou nacházíme 1 až 7 mm velké, často splývající prohloubeniny stratum corneum v barvě kůže. Častěji se vyskytují v oblastech nesoucích větší zátěž. Nález může být symptomatický i asymptomatický. V diferenciální diagnostice připadá v úvahu především tinea pedis. V léčbě jsou uspěšná lokální antibiotika (erytromycin, klindamycin), antiseptika, ale i klotrimazol. Jako prevence slouží přípravky snižující pocení nohou (antiperspiranty, pudry) a častá výměna ponožek (2, 4, 6, 18, 28, 30).

Verrucae vulgares