Klinický prípad: Mnohopočetné anulárne ložiská na končatinách

Česká verzia

Autoři: Z. Szép ^1,2,3
Působiště autorů: CYTOPATHOS, spol. s r. o., bioptické, cytologické a skríningové laboratórium, Bratislava vedúci spoločnosti doc. MUDr. Dušan Daniš, CSc. ¹; Dermatovenerologické oddelenie Nemocnice Ministerstva obrany SR, Bratislava vedúci oddelenia prim. MUDr. Ľubomír Zaujec ²; Katedra dermatovenerológie FZŠŠ SZU v Bratislave vedúca katedry doc. MUDr. Klaudia Kolibášová, PhD., mim. prof. ³
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 84, 2009, No. 4, p. 211-213
Kategorie: Repetitorium

Pacientom bol 70-ročný muž, ktorý bol odoslaný na našu ambulanciu za účelom diagnostického doriešenia kožného nálezu. U chorého sa v priebehu niekoľkých rokov postupne vytvorili mnohopočetné anulárne, mierne atrofické ložiská s jemným keratotickým okrajom na extenzorových plochách horných a dolných končatín (obr. 1–2). Maximum zmien sme našli na predlaktiach a predkoleniach, ojedinelé lézie boli aj na trupe. Prejavy nespôsobovali žiadne subjektívne ťažkosti. V anamnéze pacient udával celoživotnú solárnu expozíciu. Zrealizovali sme biopsiu z mierne vyvýšeného keratotického okraja anulárnej lézie predkolenia. Histologické nálezy prezentujeme na obr. 3–4.

MIKROSKOPICKÝ NÁLEZ

Rezy boli farbené hematoxylínom-eozínom. Epidermu kryje výrazná sieťovitá ortohyperkeratóza. V hyperkeratóze na jednom mieste nachádzame parakeratotický stĺpec (parakeratotická hyperkeratóza), tzv. kornoidnú lamelu (obr. 3-4). V zóne pod ortohyperkeratózou je str. granulosum stenčené, ale zachovalé, kým pod kornoidnou lamelou úplne chýba. Epiderma je po celej dĺžke atrofická. V zóne pod kornoidnou lamelou str.spinosum obsahuje vakuolizované bunky. V hornej derme sú prítomné mierne lymfocytové infiltráty (obr. 3).

ZÁVER

Porokeratosis actinica superficialis disseminata

Bioptická rana sa zahojila bez komplikácií. Pacient bol poučený o podstate ochorenia a s výsledkom histologického vyšetrenia sa hlásil na kontrolu u svojho odosielajúceho spádového dermatológa.

DISKUSIA

Porokeratózy sú vzácne, chronické, väčšinou autozomálne dominantné keratinizačné poruchy. Ich klasifikácia je relatívne zložitá (tab.1). Prakticky dve najdôležitejšie nozologické jednotky sú porokeratosis Mibelli a diseminovaná superficiálna aktinická porokeratóza (5,10).

**Tab. 1. Klasifikácia porokeratóz (podľa Schachnera, 2003, cit.10)**

Klinický obraz diseminovanej superficiálnej aktinickej porokeratózy (DSAP) je charakterizovaný symetricky lokalizovanými léziami v oblasti solárnej expozície (10, 11). Predilekčnými lokalizáciami sú extenzorové plochy horných a dolných končatín (predovšetkým predlaktia a predkolenia), menej často trup. Primárnou morfou je centrifugálne sa šíriaca papula, z ktorej tak vznikne anulárna lézia. Anulárne lézie sú viacpočetné (až niekoľko stoviek lézií), s atrofickým centrom, okrajová zóna je vyvýšená vďaka keratotickému golieru. V strednej časti keratotického goliera môže prebiehať žliabok. Lézie sú veľkosti od niekoľkých milimetrov až do niekoľkých centimetrov. Sliznice, vlasy a nechty nie sú postihnuté. DSAP sa môže spolu vyskytovať s lineárnou porokeratózou.

DSAP je väčšinou chorobou starších ľudí, bol však opakovane opísaný aj u mladších. Priebeh je charakterizovaný chronicitou, spontánne regresie sa môžu vyskytnúť, ale recidivy sú reálnou hrozbou aj napriek liečbe. Malígnu transformáciu (spinalióm) je možné očakávať u menej než 10 % postihnutých (7, 10). Preto je potrebná liečba a dispenzarizácia pacientov.

Etiopatogenéza a genetický podklad diseminovanej superficiálnej aktinickej porokeratózy nie je objasnený. Pravdepodobne ide o proliferáciu mutantného klónu keratinocytov. Proliferácii môžu napomáhať rôzne spúšťacie faktory: imunosupresia, UV-žiarenie, traumy (10, 11). Vplyvom imunosupresie nastane proliferácia keratinocytových klónov, prípadne ich neskoršia malígna transformácia. Na molekulovej úrovni bola dokázaná nadmerná expresia proteínu kódovaného tumorsupresorovým génom p53 v bunkových jadrách bazálnych keratinocytových klónov, pod zónou kornoidnej lamely (7). Taktiež boli odhalené hlbšie poruchy regulácie bunkového cyklu v spomenutých keratinocytových klónoch so sníženou expresiou regulačných molekúl mdm2 a p21^waf-1 (9). DSAP je autozomálne dominantné ochorenie s vysokou genetickou heterogenitou. Najnovšie boli identifikované 3 lokusy (DSAP1, DSAP2 a DSAP3) na chromozómoch 12q, 15q a 1p s viacerými kandidátnymi génmi (6).

V histologickom obraze je najcharakteristickejším nálezom tzv. kornoidná lamela: ide o stĺpcovitú parakeratotickú hyperkeratózu. Ostatný povrch epidermy kryje ortohyperkeratóza. V prípade DSAP často pozorovať dve kornoidné lamely. Pod kornoidnou lamelou chýba str. granulosum, v oblasti str. spinosum a str. basale môžu byť prítomné vakuolizované alebo dyskeratotické bunky. V prípade DSAP je epiderma atrofická. V derme môžu byť dilatované kapiláry s perivaskulárnymi lymfocytovými infiltrátmi (10, 11). Za diagnostickým účelom realizovanú kožnú biopsiu treba odobrať z anulárneho okraja lézie, ktorá zahrňuje aj vyvýšený keratotický val, lebo len takto môžeme dokázať prítomnosť kornoidnej lamely.

Diferenciálne-diagnosticky musíme odlíšiť aktinické keratózy, granuloma anulare, lichen ruber anularis, basalioma superficiale, psoriasis anularis (5, 10, 11). V ich odlíšení okrem klinickej morfológie a priebehu je najviac nápomocné histopatologické vyšetrenie.

Liečba porokeratóz nie je vyriešená. V miestnej liečbe boli dosiahnuté úspechy použitím lokálnych retinoidov (tretinoin), 5-fluorouracilu (3), derivátov vitamínu D3 (takalcitol, kalcipotriol) (8). Najnovším, nádejným liečebným prostriedkom sa zdá byť imiquimod, ktorý by mohol pôsobiť preventívne aj na malígnu premenu lézií (4). Z fyzikálnych liečebných prostriedkov sa skúša kryoterapia, laserová terapia (585 nm pulzný farbivový laser, CO₂-laser) (1), fotodynamická fototerapia (s kyselinou aminolevulovou) (2), príp. menšie lézie sa môžu odstrániť chirurgickou excíziou. Zo systémových prostriedkov možno skúsiť retinoidy (10).

Došlo do redakce: 9.4.2009

MUDr. Zoltán Szép, PhD.

CYTOPATHOS, spol. s r.o.

Limbová 5

83307 Bratislava

E-mail: zoltanszep@atlas.cz

www.cytopathos.sk

Zdroje

1. ALSTER, TS., NANNI, CA. Succesful treatment of porokeratosis with 585 nm pulsed dye laser irradiation. Cutis, 1999, 63 (5), p.265-266.

2. CAVICCHINI, S., TOURLAKI, A. Succesful treatment of disseminated superficial actinic porokeratosis with methyl aminolevulinate – photodynamic therapy. J Dermatolog Treat, 2006, 17 (3), p.190-191.

3. DANBY, W. Treatment of porokeratosis with fluorouracil and salicylic acid under occlusion. Dermatol Online J, 2003, 9 (5), p.33.

4. ERBAGCI, Z., TUNCEL, AA., ERBAGCI, I. Succesful treatment of porokeratosis with topical imiquimod in 2 immunosupresse cases. J Drugs Dermatol, 2006, 5 (7), p.668-671.

5. KAFKOVÁ, H., ŠTORK, J., VOSMÍK, F., ŠLAJSOVÁ, M. Ohraničená plocha na bérci. Porokeratosis gigantea. Čes-slov Derm, 2005, 80 (1), p.23-25.

6. LIU, P., ZHANG, S., YAO, Q. et al. Identification of a genetic locus for autosomal dominant disseminated superficial actinic porokeratosis on chromosome 1p31.3-p.31.1. Hum Genet, 2008, 123 (5), p.507-513.

7. MAGEE, JW., McCALMONT, TH., LeBOIT, PE. Overexpression of p53 tumor supressor protein in porokeratosis. Arch Dermatol, 1994, 130 (2), p.187-190.

8. MIŇOVSKÁ, V., ZLOSKÝ, P. Porokeratosis superficialis disseminata actinica, léčba takalcitolem. Čes-slov Derm, 2000, 75 (4), p.156-158.

9. NELSON, C., COWPER, S., MORGAN, M. p53, mdm-2, and p21waf-1 in the porokeratosis. Am J Dermatopathol, 1999, 21 (5), p.420-425.

10. SCHACHNER, AL. et al. Pediatric Dermatology, Mosby, Edinburgh, 3^rd ed., 2003, p.443-445, ISBN 9780323026116.

11. WEEDON, D. Skin pathology. Churchill Livingstone, London, 2^nd ed., 2002, p.292-294, ISBN 9780443070693.