Černá skvrna na plosce

KAZUISTIKA 1

Čtyřiatřicetiletá pacientka, fototyp III, pozorovala asi rok zvětšující se pigmentaci na levé patě, bez subjektivních příznaků. Není si vědoma, že by vzniku předcházel pigmentový névus, úraz nevylučuje. Matka zemřela na diseminaci melanomu na rameni. Jednalo se o makulární projev tvaru kosočtverce o velikosti 12 x 6 mm a s nepravidelnou hnědošedou pigmentací (obr. 1A). Na trupu byly přítomné ojedinělé klidné pigmentové névy.

Dermatoskopický obraz (obr. 2A)

Hnědá nepravidelná difuzní pigmentace, pozvolně končící v periferii, nepravidelně rozložené černohnědé globule (1) a tečky (2), šedomodrý závoj (3) pokrývající prakticky celou lézi. V levé části projevu podlouhlá ulcerace (4). Vzhledem k lokalitě není přítomna pigmentová síť.

Histologické vyšetření (obr. 3A) 

Na povrchu exulcerovaný akrálně lentiginózní maligní melanom úpravy solidně alveolární, nádorové buňky převážně vřetenitého tvaru, vertikální invazivní růst až do hluboké vrstvy stratum reticulare koria. Nádor je fokálně pigmentovaný s výskytem vyššího počtu mitóz. A – ulcerace povrchu afekce, B – hnízda atypických melanocytů s vysokou mitotickou aktivitou v dermis.

Diagnóza

Jedná se o melanocytární lézi na podkladě přítomnosti nepravidelně rozložených hnědých globulí a teček. Pigmentová síť vzhledem k lokalitě není patrná. V levé části se nachází podlouhlá ulcerace. Přítomnost nepravidelné pigmentace a šedomodrého závoje, rozloženého difuzně po celém projevu, nás směruje k diagnóze akrálního maligního melanomu s regresí.

KAZUISTIKA 2

Padesátiletý pacient s fototypem II pozoroval cca 6 týdnů trvající projev na pravé patě. Projev se neměnil, nesvědil. Nevzpomíná si, zda předcházel pigmentový névus. Je vášnivým golfistou, poranění neguje. Kožní nádory v rodině neudával. Při klinickém vyšetření na pravé patě je ložisko hnědofialové barvy vřetenitého protáhlého tvaru o velikosti cca 9 x 3 mm (obr. 1B).

Dermatoskopický obraz (obr. 2B).

Červenočerná pigmentace relativně ostře ohraničená, s několika satelitními tečkami stejné barvy v okolí (1). Na povrchu jsou praskliny.

Histopatologický obraz (obr. 3B)

Průbojníková kožní biopsie, kde nacházíme hyperkeratózu z části ortokeratotickou, z části parakeratotickou a starší intrakorneální krvácení. Vlastní epidermis zachycena pouze zcela povrchově. 1 – stratum granulosum epidermis, 2 – ortokeratotická hyperkeratóza, 3 – parakeratotická hyperkeratóza, 4 – starší intrakorneální hematom.

Diagnóza

Jedná se o nemelanocytární lézi vzhledem k nepřítomnosti kritérií specifických pro melanocytární projevy na akrech (hnědé globule, tečky). Přítomnost několika satelitních pigmentací, červenočerná barva a praskliny na povrchu (pigment ve stratum corneum) svědčí pro intrakorneální hematom.

ZÁVĚR A DISKUSE K OBĚMA PŘÍPADŮM

Makroskopicky se jedná o klinicky podobné makulární projevy podobného tvaru i barvy. K odlišení diagnóz nám u druhého pacienta pomohla absence kritérií pro melanocytární léze, červenočerná barva a satelitní tečky v blízkosti projevu, které se vyskytují zpravidla u intrakorneálního hematomu. U prvního pacienta nás přítomnost černohnědých, nepravidelných globulí a teček směruje k melanocytární lézi. Otázkou zůstává, zda se jedná o benigní nebo maligní projev. Nepravidelná distribuce černohnědých globulí především v periférii a přítomnost šedomodrého závoje překrývající téměř celou lézi svědčí pro melanom (1). Vzhledem k tomu, že se jedná již o pokročilý melanom (Breslow 3,2 mm) s ulcerací, není možné rozlišit, zda je pigmentace v crista či sulcus superficialis. Melanocytární léze na dlaních a chodidlech vzhledem k odlišné anatomické stavbě kůže mají i odlišný dermatoskopický obraz. Není přítomná pigmentová síť a v časné fázi vývoje nás na melanom upozorní pigmentace lokalizovaná na crista superficialis, nikoliv v sulcus superficialis. Tím vznikají paralelní hnědé proužky, tzv. hřbety (2). K upřesnění diagnostiky nám může pomoci i detailní anamnéza (matka pacientky 1 měla melanom) a vášnivý golfista (pacient 2).

Do redakce došlo dne 18. 10. 2010.

Kontaktní adresa:
MUDr. Monika Arenbergerová, PhD.
Dermatovenerologická klinika FNKV a 3. LFUK
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: ma@avemedica.cz