Klonální melanocytární névy

Súhrn

Klonální névy jsou névocelulární névy smíšené a intradermální, v jejichž intradermální komponentě vznikne během života okrsek odlišných pigmentovaných melanocytů. Klinicky se tento klonus projeví tmavším okrskem ve stávajícím névu, dermatoskopicky bezstrukturním okrskem modré, šedomodré, modročerné i tmavě hnědé barvy. Histologicky tmavší ložisko koresponduje s poměrně ostře ohraničenou skupinou mírně větších epiteloidních melanocytů s melanofágy v intradermální části névu. Jejich význam je v odlišení od sekundárního melanomu v névu. Terapeutický přístup představuje kompletní excize léze s histologickým ověřením diagnózy. Autoři uvádí přehled několika případů nemocných s klonálními melanocytárními névy.

Klíčová slova:
klonální névy – kombinované névy – klinický obraz – dermatoskopický obraz – histopatologická korelace – terapie

ÚVOD

Klonální névy (KlN) jsou névocelulární névy smíšené (compound) a intradermální, v jejichž intradermální komponentě vznikne během života okrsek odlišných pigmentovaných melanocytů. Klinicky se tento klonus projeví tmavším okrskem v stávajícím névu budícím obavu z melanomu, dermatoskopicky bezstrukturním okrskem modré, šedomodré, modročerné i tmavě hnědé barvy. Jejich význam je v odlišení od sekundárního melanomu v intradermální části névu. Ten sám je velmi vzácný, spojený spíše s většími kongenitálními névy, pigmentové léze s atypickou intradermální komponentou nejistých biologických vlastností však nejsou ojedinělé.

Měli jsme možnost vyšetřit klinicky, dermatoskopicky a histologicky 6 pacientů s KlN. Na jejich příkladu bychom rádi ilustrovali tuto zajímavou diagnózu.

VLASTNÍ PŘÍPADY

Případ 1

Pohlaví: muž

Věk: 36 let.

Trvání původního névu: nejméně 15 let, dva roky tmavá část.

Subjektivní pocity v lézi: 0.

Status localis: na pravém předloktí ventrálně je světle hnědá papula o průměru 3 mm, s drobnou, velmi tmavou lividní až černou částí, centrálně uloženou.

Dermatoskopie: v centru světlehnědé léze je modročerný oválný okrsek – obě komponenty jsou bezstrukturní (obr. 1a).

Kůže celkově: fototyp III, bez syndromu dysplastických névů, ale s mnohočetnými névy.

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: melanom v névu? klonální névus?

Histologie: v horní polovině intradermálního névu je ostře ohraničená skupina odlišných melanocytů o průměru 1 mm. Mají větší objem cytoplasmy než okolní névocyty, v ní jemně zrnitý melanin, oválné monomorfní, hypochromní jádro bez výraznějších jadérek. Jsou provázeny melanofágy, bez zánětlivých infiltrátů, mitózy nevykazují.

(obr. 1b, c, d)

Případ 2

Pohlaví: muž

Věk: 16 let.

Trvání původního névu: alespoň 10 let, půl roku trvá větší tmavší část, asi 2 měsíce menší – mediálnější.

Subjektivní pocity v lézi: 0.

Status localis: v pravé pektorální krajině je světle hnědý, mírně vyklenutý névus o velikosti 4 mm, ostře ohraničený, má dvě excentrická ložiska tmavší hnědé pigmentace.

Dermatoskopie: přibližně okrouhlá původní léze je tvořena hnědými dlaždicemi, v ní jsou excentricky dvě drobná okrouhlá ložiska tmavší šedohnědé barvy, prakticky bezstrukturní (obr. 2a).

Kůže celkově: fototyp III, bez atypických melanocytárních lézí a syndromu dysplastických névů, ale s desítkami pigmentových névů.

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: klonální névus, dysplastický névus.

Histologie: excentricky jsou v intradermálním névu 2 drobná, kolem 0,5 mm velká ložiska odlišných melanocytů s charakterem stejným jako v případu 1 (obr. 2b).

Případ 3

Pohlaví: žena

Věk: 23 let.

Trvání původního névu: od dětství, asi půl roku tmavší část.

Subjektivní pocity v lézi: 0.

Status localis: na ventrální straně pravého stehna je světle hnědá, neostře ohraničená plochá papula velikosti 5 mm, v jejím kraji lividní až černá makula velikosti 1 mm.

Dermatoskopie: původní léze má jemnou pravidelnou pigmentovou síť, excentricky je v ní mírně nepravidelný šedomodrý bezstrukturní okrsek (obr. 3a).

Kůže celkově: fototyp II, bez atypických melanocytárních lézí, či syndromu dysplastických névů.

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: melanom v névu, klonální névus?

Histologie: v jedné polovině smíšeného névu je ložisko odlišných melanocytů stejného charakteru jako v případu 1, zhruba o průměru 2 mm (obr. 3b).

Případ 4

Pohlaví: muž

Věk: 8 let.

Trvání původního névu: je neznámé, změna barvy před několika týdny.

Subjektivní pocity v lézi: 0.

Status localis: paravertebrálně vlevo v úrovni Th–L přechodu je velmi drobná, světlehnědá pigmentace s centrálním černohnědým okrskem.

Kůže celkově: fototyp III, bez atypických melanocytárních lézí, či syndromu dysplastických névů, celkem do 10 névů po těle.

Dermatoskopie: v centru světle hnědé původní léze je souměrný okrouhlý šedomodrý okrsek – obě komponenty jsou bezstrukturní (obr. 4a).

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: suspektní dysplastický névus.

Histologie: v centru intradermálního névu je asi 2 mm velké ložisko melanocytů stejného charakteru jako v případu č. 1 (obr. 4b).

Případ 5

Pohlaví: žena

Věk: 41 let.

Trvání původního névu: i změny barvy jsou neznámé, pacientka o névu nevěděla.

Subjektivní pocity v lézi: 0.

Status localis: na ventrální straně pravého stehna je hnědá papula 3 x 3 mm, s okrsky černé, hnědé i šedomodrý barvy.

Dermatoskopie: v hnědé původní lézi je nepravidelný šedomodrý okrsek, obě komponenty jsou bezstrukturní (obr. 5a).

Kůže celkově: fototyp II, běžné pigmentové névy.

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: melanom, dysplastický névus.

Histologie: v dolní polovině intradermálního névu je symetrické ložisko odlišných melanocytů (obr. 5b) – jsou zde melanocyty s okrouhlými (obr. 5c), ale i vřetenitými jádry (obr. 5d), místy až dendritického charakteru, provázené melanofágy.

Závěr: spíše než KlN je výstiženější obecnější označení névus s fenotypickou heterogenitou.

Případ 6

Pohlaví: muž

Věk: 45 let.

Trvání původního névu: neznámé, při kontrole po 5 měsících byla nalezena tato atypická léze.

Subjektivní pocity: 0.

Status localis: na levém boku je 6 mm velký hnědý nodulus s 3,5 mm velkou papulou šedomodré barvy na povrchu, částečně na periferii nodulu červené zbarvení (obr. 6a).

Dermatoskopie: původní léze má naznačené uspořádání do hnědých dlaždic, mírně excentricky je bezstrukturní okrsek šedomodré barvy (obr. 6b).

Kůže celkově: po operaci jednoho dysplastického névu na zádech, jinak vícečetné pigmentové névy a hojné solární lentigo na zádech, fototyp III.

Melanom v anamnéze osobní, rodinné: 0.

Klinická diagnóza: nodulární melanom v névu.

Histologie: v centru smíšeného, převážně intradermálního névu je asi 2,5 mm velké ložisko melanocytů podobného charakteru jako v případě 1 (6c, d). Melanocyty jsou často uspořádány do ostře ohraničených hnízd obklopených sklerotizovaným kolagenním vazivem. Mitózy melanocytů ani zánětlivé infiltráty lézi neprovázejí.

Závěr: atypická hluboká melanocytární léze s rysy fenotypické heterogenity – blízká klonálnímu névu se sklerotizací. Biologické vlastnosti jsou nejisté, vertikální rozměr je 1,20 mm.

DISKUZE

Kombinované névy (KoN), syn. névy s fenotypickou heterogenitou, obsahují v intradermální části původního névu složku cytologicky odlišných melanocytů [3], jde tedy o širší skupinu lézí zahrnující i KlN. Tyto melanocyty jsou silně či slabě pigmentované, i nepigmentované, vřetenité, epiteloidní a dendritické. Architektonicky jde o různě velkou, ostře ohraničenou skupinu lokalizovanou v centru léze, excentricky nebo v celé šířce névu, v jeho horní nebo dolní polovině. V jiných případech je tato skupina uspořádána plexiformně nebo difuzně s neostrým ohraničením vůči původnímu névu. Z této variability vyplývá i proměnlivý charakter klinický a dermatoskopický. Především přítomnost či absence melaninu rozhodne, zda se sekundární část léze promítne do obrazu dermatoskopického. KlN se do dermatoskopického obrazu promítnou vždy. Cytologické a architektonické znaky sekundární komponenty u jednotlivých lézí umožní třídit KoN na kombinace névocelulárního névu s hluboko penetrujícím névem (nejčastější typ), modrým névem, névem Spitzové a melanocytomem. Popisuje se i kombinace névu Spitzové s modrým névem [4]. (Pozn.: melanocytomem se rozumí epiteloidní modrý névus nebo tumor odpovídající nebo blízký pigment syntetizujícímu melanomu. Jde o souborné označení lézí, které jsou spíše benigní, avšak s určitým potenciálem k metastázám do lymfatických uzlin [3, 4]).

Biologicky jsou KoN benigní, každou jednotlivou melanocytární lézi podobnou KoN však nelze s jistotou označit tímto způsobem. V některých případech je nutno lézi přisoudit nejisté biologické vlastnosti (kde nelze vyloučit melanom v névu). Může skutečně jít i o sekundární melanom v intradermální části névu, který KoN jenom napodobuje.

KoN vznikají u dětí a mladých dospělých (s průměrným věkem kolem 30 let), můžou však vzniknout v kterémkoliv věku [4]. Klinicky jde o rychle rostoucí nebo měnící se stávající névus za vzniku asymetrické makuly nebo nodulu se dvěma nebo více barvami. Nutně tedy tato změna vyvolává obavy z melanomu, zkušenější dermatolog však s jednotkou KoN v diferenciální diagnóze počítá.

Dermatoskopicky se jeví barevně různě – jako bezstrukturní ložisko modré, šedomodré, modročerné nebo černohnědé. Barva záleží především na hloubce lokalizace, ale i zbarvení névu v daném místě a tloušťce epidermis. Povrchnější uložení znamená ústup od modré k černohnědé.

Klinicky ani dermatoskopicky nelze KoN spolehlivě odlišit od sekundárního melanomu v intradermální části névu. Pro melanom může svědčit stálá progrese, případně sekundární zánětlivá reakce, ty u KoN nebývají přítomny. Dermatoskopicky může melanom prozradit současně se vyvíjející komponenta horizontální růstové fáze – akcentovaná pigmentová síť v části léze, rozvětvené proužky, radiální proudění či atypické cévy.

KlN (syn. invertovaný A névus, tzn. névus s klonem melanocytů podobných névocytům typu A) je nejspíše povrchní variantou KoN s hluboko penetrujícím névem [2]. Klinicky a dermatoskopicky má stejné vlastnosti jako KoN. Histologicky tmavší ložisko KlN koresponduje s poměrně ostře ohraničenou skupinou mírně větších epiteloidních melanocytů s melanofágy v povrchnější části smíšeného nebo intradermálního névu [1]. Melanocyty obsahují jemně zrnitý melanin v cytoplazmě. Jejich mitózy nejsou přítomny, nebo jsou ojedinělé [2]. Přítomnost klonu není provázena zánětlivou reakcí. Sekundární melanom v intradermální části névu se může při malém zvětšení jevit podobně, obvykle je však spojen s větší zánětlivou reakcí, cytomorfologicky s hyperchromazií, pleomorfismem jader a většími jadérky melanocytů. Pravděpodobnost zachycení mitóz melanocytů je větší, u rozsáhlejší komponenty i v její hlubší části [3].

Naše případy ukazují, že klonus odlišných melanocytů v KlN má dermatoskopicky převážně charakter šedomodrého či modročerného bezstrukturního okrsku lokalizovaného v centru původního névu nebo excentricky. Výjimku tvořil případ 2, kde bylo zbarvení šedohnědé, pravděpodobně pro povrchnější uložení sekundárního klonu melanocytů.

Histologicky byly naše případy 1–4 uniformní, typické. Případ 5 se lišil tím, že cytologicky vedle pigmentovaných okrouhlých melanocytů byly přítomny i melanocyty dendritické, čímž byla afekce bližší KoN, částečně s komponentou modrého névu. Případ 6 byl odlišný nikoliv cytologicky, nýbrž v architektuře sekundární komponenty. Vedle jednotlivých melanocytů klonu byla přítomna i jejich ostře ohraničená hnízda obklopená sklerotizovaným kolagenním vazivem. I když histologické atributy malignity nebyly přítomny, zařadili jsme lézi k biologicky nejistým atypickým hlubokým lézím. V literatuře jsme popis tohoto typu léze nenalezli, histologicky však jde v naší zkušenosti o čtvrtý případ.

Terapeuticky stačí u KlN prostá kompletní excize s kontrolami pro méně obvyklý typ névu. U případů histologicky ne zcela typických, s nejistými biologickými vlastnostmi, je vhodné postupovat jako u atypických hlubokých melanocytárních lézí – zajistit totální excizi vztaženou k vertikálnímu histologickému rozměru atypické komponenty léze zahrnující všechny tři vrstvy kůže a provádět častější kontroly pacienta [5].

Do redakce došlo dne 30. 10. 2014.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Lumír Pock, CSc.

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášské nám. 4

326 00 Plzeň

e-mail: lumpock@seznam.cz