Klinický případ: erytém glans penis

Česká verzia

Autoři: M. Mináriková; M. Bucifalová; J. Štork
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN přednosta prof. MUDr. Jiří Štork, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 90, 2015, No. 3, p. 127-129
Kategorie: Repetitorium - klinickopatologické korelace

Pacientem byl 74letý muž, který se léčil s arteriální hypertenzí, hyperlipidémií, ischemickou chorobou srdeční, chronickou bronchitidou a benigní hyperplazií prostaty, byl po operaci aortokoronárního bypassu a totální endoprotéze levého kyčelního kloubu. Z léků užíval dlouhodobě telmisartan, kyselinu acetylsalicylovou, atorvastatin a omeprazol. Nebyl si vědom žádné alergie. Jeho rodinná anamnéza byla bezvýznamná.

K vyšetření se dostavil pro 1,5 roku trvající, stacionární, bezpříznakové ložisko na glans penis a prepuciu. Lokálně neaplikoval žádná externa. Při objektivním vyšetření bylo na dorsu glans penis a prepuciu patrné hladké, lesklé, oranžovo-červené ložisko s bodovitým hnědým tečkováním, v části sulcus coronarius byly přítomny synechie glandu s předkožkou (obr. 1). Ústí uretry bylo klidné, bez výtoku. Regionální lymfatické uzliny nebyly zvětšeny. Ostatní slizniční a kožní nález včetně nehtových plotének byl bez patologie. Byla provedena biopsie z glans penis (obr. 2–4).

HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Epidermis vykazuje nevýraznou spongiózu, romboidální obrysy keratinocytů, v části excize je tvořena jednou řadou buněk až chybí. V přilehlém koriu je pruhovitý mononukleární infiltrát s převahou plasmocytů, s ojedinělými neutrofily a hemosiderinem přítomným volně i v makrofázích. Pod pruhem infiltrátu je pruh zhrubělého vaziva. Houbové struktury metodou PAS nebyly prokázány.

Závěr

Balanitis plasmocellularis.

PRŮBĚH

Byla doporučena lokální léčba kortikoidy v kombinaci s lokálním antimykotikem. K dalšímu sledování se pacient již nedostavil.

DISKUSE

Balanitis plasmocellularis (BP) je chronické onemocnění typicky postihující neobřezané muže středního až vyššího věku, poprvé popsané v roce 1952 holandským dermatologem profesorem Zoonem [27]. Etiologie je nejasná, nejspíše multifaktoriální. Predisponujícími faktory jsou chronická iritace a tření, diabetes mellitus, oslabená imunita, nedostatečná hygiena, anatomické anomálie, jako např. hypospadie, fimóza s retencí smegmatu a moči v prepuciálním vaku. Zvažuje se i podíl perzistující infekce neznámým agens, např. Mycobacterium smegmatis [4, 7, 10, 15, 22, 26]. Klinicky se jedná o ohraničenou, hladkou, lesklou, oranžovo-červenou makulu s červeným tečkováním (jakoby posypanou kayenským pepřem), v důsledku mikrohemoragií a hemosiderinových depozit. Projev je většinou bez subjektivních příznaků, onemocnění však může být provázeno mírným pálením či svěděním, případně může zanechat krvavé stopy na spodním prádle. Predilekční lokalizací je dorsum glandu a „otiskově“ přiléhající povrch zevního listu prepucia. Ekvivalentem onemocnění v oblasti genitálu ženy je vulvitis plasmocellularis, s obdobnými klinickými projevy a typickým histologickým nálezem, v rámci širší skupiny onemocnění bývá popisováno na všech orificiálních částech sliznic včetně dutiny ústní, souhrnně nazýváno periorificiální plasmocytóza [3, 4, 12, 20, 25].

Histologicky je pro BP typická atrofie epidermis, hustý pruhovitý mononukleární infiltrát papilární vrstvy koria, ve kterém dominují zralé plasmocytární buňky. V infiltrátu jsou pravidelně nalezeny lymfocyty, ojedinělé polymorfonukleáry, zřídka i eozinofily, které však nikdy nejsou převládající buněčnou populací. Nedochází k průniku buněk přes bazální vrstvu epidermis. Cévy koria bývají ektatické, vertikálně orientované, s proliferací. Pravidelně nalézáme hemosiderinová depozita, extravazaci erytrocytů a siderofágy.

Dermatoskopicky se popisuje obraz „narezivělých stříkanců“ („rusty spatter-like pattern“), podmíněných depozity hemosiderinu, a nález bohaté cévní kresby s cévami tvarem připomínajícími spermatozoa [5].

Diferenciální diagnóza zahrnuje nemoci infekční, včetně venerických, dermatózy i nádorová onemocnění. U infekčních bakteriálních balanoposthitid je průběh většinou akutní, subjektivně s pocity pálení a svědění, s regionální lymfadenopatií. Pokud jsou přítomny též žlutavé pustulky či límečkovité olupování, zvažujeme infekci kvasinkami. Bolestivé eroze provázejí herpetická onemocnění glandu, při recidivách vždy na stejném místě připadá v úvahu fixní lékový exantém. Kontaktní iritační dermatitidu může v oblasti zevního genitálu působit i řada sexuálních pomůcek. U lichen ruber planus je obvyklý současný výskyt kožních projevů, v případě postižení pouze na glandu penisu, jsou projevy většinou papulózní lividně červené, vícečetné, se sklonem ke splývání a anulární léze. Psoriatické postižení penisu se projevuje jako erytematoskvamózní léze. Balanitis circinata v rámci reaktivní artritidy (Reiterova syndromu) se projevuje v oblasti glandu jako nepravidelné polycyklické eroze. Někteří autoři uvažují o souvislosti BP s lichen aureus, kdy histologické změny v dermis dávají do kontextu s narušenou cirkulací při vaskulární fragilitě [13]. Z nádorových onemocnění bereme v úvahu extramammární Paget, maligní melanom a Kaposiho sarkom. Klinicky je BP téměř neodlišitelná od penilní intraepiteliální neoplazie (tzv. PIN neboli erythroplasia Queyrat), která je rovněž bezpříznaková a pomalu progredující léze matného povrchu. BP, na rozdíl od PIN, má povrch vlhký lesklý a typicky červeně tečkovaný. Histologické vyšetření k potvrzení diagnózy je však nezbytné.

Lékem volby jsou silné lokální kortikoidy, případně v kombinaci s antibiotikem či antimykotikem, dále lokální aplikace inhibitorů kalcineurinu [9, 16, 19, 24, 25], jsou zprávy i o místní léčbě 5% imiquimodem [17]. U recidivujících či rezistentních případů je doporučována cirkumcize [8, 14, 15, 21]. Z chirurgické léčby je v literatuře uváděno ošetření léze CO₂ laserem nebo erbium-YAG laserem [2, 18]. Důležitou součástí terapie by měla být i edukace hygienických návyků pacienta, která může mít příznivý účinek. BP je onemocnění benigní povahy s dobrou prognózou, jsou ale popsány případy karcinomu penisu, kterému BP předcházela [1, 6, 11, 23], proto jsou nutné pravidelné kontroly těchto nemocných.

Do redakce došlo dne 11. 5. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marianna Mináriková

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 499/2

128 08 Praha 2

e-mail: marianna.minarikova@vfn.cz

Zdroje

1. BALATO, N., SCALVENZI, M., LA BELLA, S. et al. Zoon’s Balanitis: Benign or Premalignant Lesion? Case Rep. Dermatol., 2009, 1 (1), p. 7–10.

2. BALDWIN, H. E., GERONEMUS, R. G. The treatment of Zoon‘s balanitis with the carbon dioxide laser. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1989, 15 (5), p. 491–494.

3. BHARTI, R., SMITH, D. R. Mucous membrane plasmacytosis: a case report and review of the literature. Dermatol. Online J., 2003, 9 (5), p. 15.

4. COOPER, S. M., WOJNAROWSKA, F. Zoon’s Balanitis/Vulvitis. In J. Bolognia. Dermatology. London: Mosby, 2012, p. 1175.

5. CORAZZA, M., VIRGILI, A., MINGHETTI, S. et al. Dermoscopy in plasma cell balanitis: its usefulness in diagnosis and follow-up. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2014.

6. DAVIS-DANESHFAR, A., TRUEB, R. M. Bowen’s disease of the glans penis (erythroplasia of Queyrat) in plasma cell balanitis. Cutis, 2000, 65 (6), p. 395–398.

7. DAVIS, D. A., COHEN, P. R. Balanitis circumscripta plasmacellularis. J. Urol., 1995, 153 (2), p. 424–426.

8. FERRANDIZ, C., RIBERA, M. Zoon’s balanitis treated by circumcision. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1984, 10 (8), p. 622–625.

9. HERNANDEZ-MACHIN, B., HERNANDO, L. B., MARRERO, O. B. et al. Plasma cell balanitis of Zoon treated successfully with topical tacrolimus. Clin. Exp. Dermatol., 2005, 30 (5), p. 588–589.

10. JOLLY, B. B., KRISHNAMURTY, S., VAIDYANATHAN, S. Zoon’s balanitis. Urol. Int., 1993, 50 (3), p. 182–184.

11. JOSHI, U. Y. Carcinoma of the penis preceded by Zoon’s balanitis. Int. J. STD AIDS, 1999, 10 (12), p. 823–825.

12. KAUR, C., THAMI, G. P., SARKAR, R. et al. Plasma cell mucositis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2001, 15 (6), p. 566–567.

13. KOSSARD, S., SHUMACK, S. Lichen aureus of the glans penis as an expression of Zoon’s balanitis. J. Am. Acad. Dermatol., 1989, 21 (4 Pt 1), p. 804–806.

14. KUMAR, B., NARANG, T., DASS RADOTRA, B. et al. Plasma cell balanitis: clinicopathologic study of 112 cases and treatment modalities. J. Cutan. Med. Surg., 2006, 10 (1), p. 11–15.

15. KUMAR, B., SHARMA, R., RAJAGOPALAN, M. et al. Plasma cell balanitis: clinical and histopathological features – response to circumcision. Genitourin Med., 1995, 71 (1), p. 32–34.

16. MORENO-ARIAS, G. A., CAMPS-FRESNEDA, A., LLABERIA, C. et al. Plasma cell balanitis treated with tacrolimus 0.1%. Br. J. Dermatol., 2005, 153 (6), p. 1204–1206.

17. NASCA, M. R., DE PASQUALE, R., MICALI, G. Treatment of Zoon’s balanitis with imiquimod 5% cream. J. Drugs Dermatol., 2007, 6 (5), p. 532–534.

18. RETAMAR, R. A., KIEN, M. C., CHOUELA, E. N. Zoon’s balanitis: presentation of 15 patients, five treated with a carbon dioxide laser. Int. J. Dermatol., 2003, 42 (4), p. 305–307.

19. ROE, E., DALMAU, J., PERAMIQUEL, L. et al. Plasma cell balanitis of zoon treated with topical tacrolimus 0.1%: report of three cases. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2007, 21 (2), p. 284–285.

20. ROCHA, N., MOTA, F., HORTA, M. et al. Plasma cell cheilitis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2004, 18 (1), p. 96–98.

21. SONNEX, T. S., DAWBER, R. P., RYAN, T. J. et al. Zoon’s (plasma-cell) balanitis: treatment by circumcision. Br. J. Dermatol., 1982, 106 (5), p. 585–588.

22. SOUTEYRAND, P., WONG, E., MACDONALD, D. M. Zoon’s balanitis (balanitis circumscripta plasmacellularis). Br. J. Dermatol., 1981, 105 (2), p. 195–199.

23. STARRITT, E., LEE, S. Erythroplasia of Queyrat of the glans penis on a background of Zoon’s plasma cell balanitis. Australas J. Dermatol., 2008, 49 (2), p. 103–105.

24. STINCO, G., PICCIRILLO, F., PATRONE, P. Discordant results with pimecrolimus 1% cream in the treatment of plasma cell balanitis. Dermatology, 2009, 218 (2), p. 155–158.

25. VIRGILI, A., BORGHI, A., MINGHETTI, S. et al. Comparative study on topical immunomodulatory and anti-inflammatory treatments for plasma cell vulvitis: long-term efficacy and safety. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2015, 29 (3), p. 507–514.

26. WEYERS, W., ENDE, Y., SCHALLA, W. et al. Balanitis of Zoon: a clinicopathologic study of 45 cases. Am. J. Dermatopathol., 2002, 24 (6), p. 459–467.

27. ZOON, J. J. Balanoposthite chronique circonscrite benigne a plasmocytes (contra erythroplasie de Queyrat). Dermatologica, 1952, 105 (1), p. 1–7.