Benigní papilomatózní léze?

Pacientka (53 roků) se dostavila k vyšetření s útvarem na levé paži, který byl letitý, během posledních měsíců se mírně zvětšil. Pacientka byla fototyp II, osobní anamnézu měla bezvýznamnou, její sestra se léčila s maligním melanomem. Klinicky šlo o drobnou, asymptomatickou, snadno přehlédnutelnou měkkou papilomatózní afekci v barvě kůže, velikosti 5 mm v průměru, dosahující 7 mm nad povrch, v jejíž horní části byla šedohnědá pigmentace (obr. 1).

Dermatoskopický nález (obr. 2)

Byly viditelné šedohnědé a bělavé až mléčně červené globule různé velikosti a intenzity zbarvení, na č. 5 a 6 s angiektaziemi, bílá kontura připomínající inverzní pigmentovou síť, byl pozitivní wobble sign, okolní kůže nebyla změněna. Projev byl excidován a histologicky vyšetřen.

Histologický nález

Mírně asymetrická exofytická léze je tvořena na povrchu a krajích alveolárně uspořádanými névocyty typu A a B, ve vyklenuté části pak je ostře ohraničený uzel, v retikulárním koriu tvořený pleomorfními melanocyty vřetenitého i epiteloidního typu. Tyto melanocyty mají prominující jadérka, proměnlivé množství melaninu v cytoplazmě i proměnlivou velikost, jedna jejich polovina je HMB-45 silně pozitivní, druhá polovina slabě pozitivní. Mitózy melanocytů jsou zastiženy v tomto uzlu i nad ním v ovoidní partii – celkem 5 mitóz na 7 řezů, z toho dvě mitózy v dolní části léze ve zmíněném uzlu. Imunohistochemicky je proliferační aktivita ložiskovitě kolem 5 %, v uzlu místy 10 % (Ki-67). V rozsahu léze jsou středně husté infiltráty lymfocytů perivaskulárně při uzlu. Ve stratum basale vyhlazené epidermis jsou zmnožené, mírně pleomorfní melanocyty větších rozměrů, ojediněle i s mitózou a s pozicí ve stratum spinosum (obr. 3, 4). Závěr histologického vyšetření: Nodulární maligní melanom sekundárně vzniklý v intradermální komponentě smíšeného melanocytárního névu, Clark III, Breslow 1,98 mm.
Pacientka je po provedení široké excize a odstranění sentinelové uzliny (s negativním nálezem) dispenzarizována, byl u ní zjištěn duplicitní melanom na stejné končetině, později pigmentová léze nejistých biologických vlastností na pravém stehně a bazaliom na zádech.

DISKUSE

Popisovaný drobný papilomatózní projev byl klinicky velmi nenápadný, vykazoval pozitivní wobble sign, což většinou predikuje benigní lézi. Nicméně pozitivní rodinná anamnéza, nález suspektní inverzní pigmentové sítě a šedých globulí nutily k opatrnosti. Wobble sign je dynamický fenomén, kdy je průkazná pohyblivá část vyšetřované léze oproti spodině při jemném horizontálním pohybu dermatoskopu. Byl publikován v roce 2000 jako diferenciálně diagnostický znak odlišující névus od seboroické veruky [3]. Wobble sign je většinou asocio­ván s benigními nálezy, může být ale přítomen i u bazaliomů (fibroepitelioma Pinkus) a melanomů [5, 12]. Braun v původní práci popisoval tři různé typy fenoménu wobble sign – náš případ spadá do druhého typu. Šedé globule, inverzní pigmentová síť a rozvětvené proužky jsou literárně uváděny jako typické znaky pro maligní melanom vznikající v névu [9]. Stejný pramen uvádí absenci šedomodrého závoje, nicméně ten jsme u několika pacientů s melanomem v pigmentovém névu zachytili a dokumentovali. Samotný popisovaný nepigmentovaný intradermální névus v našem případě tvořil úzký proužek na periférii léze, proto se do dermatoskopického obrazu nepromítl. Jeho přítomnost na obvodě léze mezi č. 1 a 3 je možná, ale nejistá. Inverzní síť (světlejší pozadí je přerušováno pigmentovými strukturami, případně je inverzní síť tvořena fibrózou) se může vyskytovat zejména u melanomu, ale i u benigních melanocytárních lézí, případně u fibrózního histiocytomu [8].

Vznik maligního melanomu v benigním névu není výjimkou, i když udávané počty se v literatuře značně liší. Asociace melanomu s névem byla popsána v 26–51 % případů melanomu – z toho ve 43– 56 % s dysplastickými névy, v 41–57 % s běžnými benigními névy a ve 3 % s kongenitálními névy [2, 4, 6, 7, 10, 11]. Maligní změna jednotlivého névu je udávána méně než 1 : 200 000 za rok u mladých jedinců, u starších 60 let 1 : 33 000. Celoživotní riziko zvratu je 1 : 3 164 u mužů a 1 : 10 800 u žen [4, 13].
Melanom asociovaný s névem bývá převážně na trupu, je spojen se superficiálně se šířícím typem, mívá nižší hodnoty invaze a neulceruje. Nálezy v uzlinách a doba přežití se neliší od melanomu vznikajícího de novo, postihuje nižší věkové skupiny [6, 9]. Maligní melanom vzniklý ve smíšeném névu má lepší prognózu nežli ten, který vzniká v intradermálním névu. Maligní melanom vzniklý v intradermálním névu mívá v důsledku pozdního rozpoznání vysoké hodnoty invaze a nodulární charakter [1, 4, 10]. V čistě junkčním névu melanom nevzniká, nálezy bývají hodnoceny spíše jako hraniční léze nebo melanoma in situ.

Do redakce došlo dne 11. 9. 2018.

Adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Lubomír Drlík

Jesenická 3

789 85 Mohelnice

e-mail: mudr.drlik@email.cz