Spitzoidní nádory – diagnosticky obtížné situace. Série případů

Súhrn

Spitzoidní léze představují zvláštní skupinu melanocytových projevů, které činí poměrně často diagnostické potíže. Terminologie se v průběhu desetiletí výrazně měnila a dodnes není zcela ustálená. Reedův a Spitzové névus jsou považovány za nezhoubné projevy a jsou typické hlavně pro děti a dospívající pacienty. Některé maligní melanomy vykazují tzv. spitzoidní charakter a napodobují obě uvedené varianty melanocytových névů. Spitzoidní projevy, které nelze spolehlivě histopatologicky zařadit, jsou většinou diagnostikovány jako atypické spitzoidní nádory. Dermatoskopie sehrává v diagnostice spitzoidních lézí důležitou roli. Dermatoskopické obrazy Redova a Spitzové névu jsou dobře popsány. Dermatoskopické vyšetření pomáhá při diagnostice maligních melanomů se spitzoidními rysy, a naopak u malých dětí s Reedovým névem umožňuje sledování bez provedené excize. Chirurgická excize by měla být indikována u všech spitzoidních projevů s asymetrickým dermatoskopickým nálezem, dermatoskopickými znaky melanomu a u všech pacientů nad 12 let věku.

Klíčová slova:

Reedův névus – Spitzové névus – maligní melanom – atypický spitzoidní nádor – dermatoskopie

ÚVOD

Reedův a Spitzové névus představují varianty nez­-houbných melanocytových projevů se zvláštním klinickým, dermatoskopickým i histopatologickým nálezem. Nejčastěji je nacházíme na kůži dětí a mladých dospělých pacientů. Některé maligní melanomy vykazují podobné dermatoskopické a histopatologické rysy. Diferenciální diagnostika tzv. spitzoid­ních lézí je velmi obtížná. Prezentujeme klinické případy z celého spektra spitzoidních lézí a detailně diskutujeme jejich problematiku i doporučené dia-gnostické a léčebné postupy.

KLINICKÉ PŘÍPADY

Prvním pacientem je 2letý chlapec s šedočernou, plochou pigmentovou afekcí velikosti 6 x 4 mm na lýtku (obr. 1a). Projev trvá několik měsíců a zvětšu­-je se. Dermatoskopický obraz odpovídá níže popisovanému fenoménu „výbuchu hvězdy“ (obr. 1b). Vidíme symetrickou lézi, dvouvrstevnost, radiálně se rozbíhající linie a obroubení celé léze na obvodu s pseudopodiemi. Projev byl po několikaměsíčním sledování chirurgicky odstraněn a histologie potvr­dila Reedův névus (obr. 1c).

Druhým pacientem je 63letý muž s  černohnědou, 7 mm velkou plochou lézí na lýtku (obr. 2a). Pod­-le anamnézy trvá projev několik let, v posledních měsících se mírně zvětšuje. Dermatoskopický obrázek napodobuje do značné míry „výbuch hvězdy“ s dvouvrstevností a obroubením na okraji. Projev není ale zcela symetrický po celém obvodu, v horní části obrázku jsou nápadné větší pseudopodie (obr. 2b). Histologicky jde o melanoma in situ (obr. 2c).

Třetí pacientkou je 7letá dívka s růžovočerveným, dobře ohraničeným, plochým nodulem velikosti8 mm na nártu nohy (obr. 3a). Projev trvá necelý rok a zvětšuje se. Dermatoskopicky jde o velmi uniform­-ní a symetrickou lézi složenou z mnoha tečkovitých sytě červených cév na světlejším růžovém pozadí (obr. 3b). Histologické vyšetření prokazuje névus Spitzové (obr. 3c).

Čtvrtou pacientkou je 26letá žena s plochým, růžovohnědým hrbolem velikosti 1 cm na předloktí (obr. 4a). Projev trvá podle anamnézy 6–12 měsí­ců a roste. Dermatoskopicky se jedná o poměrně symetrickou lézi tvořenou převážně světle hnědými globulemi podobné velikosti a světlejším pozadím růžové barvy. Světlejší linie v okolí jednotlivých globulí tvoří hlavně v centru projevu obraz „inverzní sítě“ (obr. 4b). Histologicky jde o diagnosticky obtížnou lézi, která je hodnocena jako atypický névus Spitzové (obr. 4c). Bylo doporučeno sledování pa­cientky.

Pátou pacientkou je 47letá žena s nestejnoměrně pigmentovaným nodulem velikosti 6 mm na bérci (obr. 5a). Projev trvá podle anamnézy 1–2 roky, pomalu se mění. Dermatoskopický nález do jisté míry připomíná předchozí případ, protože jeho základem jsou světle hnědé globule a inverzní síť v jejich okolí. Nález je ale barevně i strukturálně asymetrický. Při levém okraji projevu (mezi čísly 7–10) vidíme nepravidelnou pigmentovou síť s amputovanými výběžky. V centru projevu je barva šedorůžová, součástí nálezu jsou i lineární nepravidelné cévy (obr. 5b). Histologické vyšetření potvrdilo maligní melanom se spitzoidními rysy a tloušťkou 0,9 mm podle Breslowa (obr. 5c).

DISKUSE

Americká patoložka Sophie Spitzová (1910–1956) se proslavila především screeningovými metodami pro diagnostiku cervikálních prekanceróz. Když v roce 1948 popsala skupinu melanocytových pro-jevů na kůži 13 dětských pacientů, jistě netušila, jak často bude její jméno po mnoha letech zmiňováno také v dermatologické praxi [12]. Projevy u dětí nazvala juvenilním melanomem. Postupem času se ukázalo, že se v drtivé většině případů jednalo o nezhoubné léze, které svým histologickým nálezem maligní melanom pouze napodobují. Původní název se tedy jako zavádějící neujal a byl časem nahrazen pojmem névus Spitzové. Poněkud v jejím stínu zůstal další patolog Richard Reed, který v roce 1975 popsal silně pigmentovanou epidermální variantu névu s výskytem hlavně na končetinách [10]. Také Reedův névus zůstává pro podobné projevy dodnes zažitým termínem, většina autorů jej však považuje za variantu névu Spitzové.

Popisované „spitzoidní léze“ představovaly vždy diagnosticky obtížné projevy, u některých z nich je odlišení benigního a maligního charakteru nesmírně obtížné [1]. Určitý zmatek do problematiky navíc vnesly práce z poslední čtvrtiny minulého století, popisující spitzoidní névy, které metastazovaly do lymfatických uzlin [11]. V literatuře se poté začaly objevovat velmi diskutabilní pojmy jako atypický névus Spitzové, metastazující névus Spitzové, Spit­zové tumor s nejasným maligním potenciálem a další [7, 11]. Přestože se většina z výše uvedené terminologie nepoužívá, určité nejasnosti v klasifikaci tzv. spitzoidních lézí přetrvávají dodnes. Optimální z hlediska klinické praxe se zdá být histolopatologické rozdělení do 3 kategorií: névus Spitzové/Reedův jako nezhoubný projev bez rizika metastáz, maligní melanom se spitzoidními rysy jako zhoubný nádor s rizikem metastazování a tzv. „atypické spitzoidní nádory“, u nichž nelze histopatologickým vyšetřením s jistotou rozhodnout o jejich biologických vlastnostech [1, 2]. Atypické spitzoidní nádory tedy vyplňují z hlediska histopatologického prostor mezi benigním a maligními spitzoidními projevy. Neznamená to ale, že jejich biologické vlastnosti a prognóza pacientů jsou nepředvídatelné, spíše je to odraz určité diagnostické nejistoty. Na základě dostup-ných dat se zdá, že maligní potenciál „atypických spitzoidních nádorů“ je nízký a prognóza pacientů (hlavně u dětí a dospívajících) je velmi dobrá. U nodulárních projevů tohoto typu se doporučuje širší totální excize zohledňující věk pacienta a lokalizaci projevu (lem maximálně do 1cm) a následně klinic-ké sledování pacienta, upouští se od provádění bio­psie sentinelové uzliny [8].

Névus Spitzové/Reedův se vyskytuje nejčastěji u dětí, dospívajících a mladých dospělých pacientů. U lidí středního a vyššího věku je raritním nálezem. Tyto névy nejčastěji nacházíme na kůži končetin (více dolních) a v případě névu Spitzové také v oblasti hlavy a krku. Reedův névus vypadá klinicky ja-ko malá, symetrická, sytě hnědá nebo černá ploška v úrovni kůže, někdy má viditelně cípaté okraje. Projev v počátku téměř vždy roste a mění se. Spitzové névus je papulou vyvyšující se nad okolní kůži, je také symetrický, dobře ohraničený. Většina névů Spitzové je zcela bez pigmentu nebo má melaninu jen malé množství, zato bývají bohatě vaskularizovány. Barva Spitzové névu je proto nejčastěji červená nebo růžová. Méně časté jsou pigmentované varianty barvy světle nebo tmavě hnědé, výjimečně černohnědé. Všechny popisované névy jsou velké několik milimetrů (téměř vždy do 1 cm) a jde o solitární léze [2]. Velmi vzácně jsou popsány mnohočetné agminátní Spitzové névy u jednoho pacienta.

Dermatoskopie hraje v případě diagnostiky spitzoidních lézí důležitou roli. Mnohdy nám umožní na uvedené diagnózy vůbec pomyslet. V zásadě nacházíme tři nejčastější klinické varianty névů [3, 4]. Reedův névus charakterizuje především fenomén „výbuchu hvězdy“, pigmentovaná varianta névu Spitzové má „globulární strukturu“ a nepigmentovaná varianta Spitzové névu je tvořena „tečkovitými cé-vami“. Téměř všechny Spitzové a Reedovy névy mají velmi symetrické uspořádání jednotlivých struktur a barev v rámci celé vyšetřované léze, což je vůbec nejdůležitější dermatoskopický znak od­lišující tyto projevy od maligního melanomu.

Nejčastější pigmentovanou variantou je Reedův névus. Jak již bylo zmíněno výše, má velmi symetrický dermatoskopický obraz, který bývá popisován jako tzv. „výbuch hvězdy“ (starburst pattern). Nápadná je určitá dvouvrstevnost, která odpovídá histolo‑gicky dvěma vrstvám uložení melaninu. V centru je patrná povrchnější vrstva homogenní černé nebo černohnědé barvy, více k okrajům zasahuje hlubší vrstva barvy šedohnědé nebo dokonce šedomodré. Periferie léze je po celém obvodu „obroubena“ symetricky uspořádanými globulemi nebo pseu­dopodiemi. Méně častá je retikulární (tvořená v celém rozsahu nebo alespoň částečně pigmentovou sítí) nebo homogenní varianta dermatoskopického nálezu. Předpokládá se, že v těchto případech jde o pokročilé vývojové fáze Reedova névu. Pokud je totiž Reedův névus ponechán bez excize a sledován, dochází velmi často k jeho růstu a nápadným změnám dermatoskopického obrazu (obr. 6) [4, 5, 9]. Některé névy se zvětšují symetricky, jejich obraz může postupně ztrácet své typické uspořádání a spí-še nabývat retikulárně-homogenního charakteru. Jiné Reedovy névy mohou růst nesymetricky, jejich dermatoskopický obraz pak přechodně připomíná maligní melanom. Předpokládá se, že většinou dochází po určité době ke stabilizaci névu nebo dokon-ce k jeho involuci.

Pigmentovaná varianta Spitzové névu má syme-trický dermatoskopický obraz, který je nejčastěji tvořen pravidelně uspořádanými hnědými globu­lemi. Jednotlivé globule bývají navzájem od sebe odděleny světlejšími (až bělavými) liniemi, což nazýváme „inverzní sítí“.

Nepigmentovaná varianta Spitzové névu má také velmi symetrický dermatoskopický obraz. Ten je tvořen světlejším růžovým pozadím a uniformním nálezem tečkovitých cév (dotted vessels) po celé ploše vyšetřované léze. U výrazně vyvýšených projevů mohou mít cévní struktury charakter menších čer­-vených globulí, nebo jsou cévy různě stočené (coiled or corkscrew vessels). Mezi jednotlivými cévními strukturami nacházíme opět často retikulární de­pigmentaci charakteru „inverzní sítě“.

Některé maligní melanomy napodobují svým der-matoskopickým obrazem Spitzové nebo Reedův né-vus [8]. Je to tím, že mezi běžné nálezy u melanomu patří v podstatě všechny dermatoskopické struktury (pseudopodie, hnědé globule, tečkovité cévy, in-verzní síť), které běžné nacházíme také u Reedova a Spitzové névu. Ke správné diagnóze tedy nevede pouhá identifikace jednotlivých dermatoskopických struktur, ale spíše jejich celkový charakter uspo-řádání v rámci vyšetřované léze. Velmi důležitá je především symetrie/asymetrie dermatoskopického nálezu.

Možná ještě více než v jiných situacích je v rámci diferenciální diagnostiky spitzoidních lézí důležitá korelace s klinickým nálezem a anamnestickými údaji o pacientovi [2]. Reedovy a Spitzové névy jsou projevy typické pro určitý věk a lokalizaci, vykazují známou dynamiku růstu. Maligní melanomy jsou naopak v dětství velmi vzácné, u dospělých pacientů se nejčastěji vyskytují na trupu a proximálních částech končetin. Projev, který vznikne na kůži dolní končetiny dítěte předškolního věku, má dermatosko­pický obraz „výbuchu hvězdy“ a rychle roste, bude téměř jistě Reedovým névem. Naopak, nově vzniklá podobná léze s pomalejší dynamikou na trupu padesátiletého pacienta musí být podezřelá z melanomu. Samozřejmě existují ojedinělé výjimky a nesmíme zapomenout také na to, že nezanedbatelné procento jinak velmi vzácných dětských melanomů může mít právě spitzoidní charakter. Projevy diagnostikované jako tzv. atypické spitzoidní léze (viz výše) jsou také častější v dětském věku.

Nejdůležitějším anamnestickým údajem je věk pacienta. Névus Spitzové/Reedův je diagnostikován hlavně u dětí a melanom naopak u dospělých pacientů. Zajímavé jsou výsledky studie sledující 384 klinicky a dermatoskopicky symetrických spitzoidních melanocytových lézí u pacientů starších 12 let [6]. U všech hodnocených projevů nebyl tedy nález suspektní z maligního melanomu. Přesto byl melanom diagnostikován u 13 % souboru a výrazně vyšší riziko měli právě starší pacienti (50 % vyšetřených lézí nad 50 let vs. 7 % lézí pod 30 let). Častěji byl melanom diagnostikován u nodulárních projevů než u těch plochých, což zvyšuje závažnost případného omylu.

Kromě melanomu mohou také jiné diagnózy na-podobovat névus Spitzové a Reedův. Pigmentované varianty napodobují běžné získané melanocytové névy, nepigmentovaná varianta névu Spitzové je často zaměněna u dětí za hemangiom, pyogenní granulom nebo za intradermální melanocytový névus. Běžně se setkáváme s indikací laserového ošetření u névu Spitzové diagnostikovaného mylně jako cév-ní nádorek.

Mezinárodní dermatoskopická společnost (IDS) vypracovala na základě vlastní studie doporučení pro vyšetřování a léčbu spitzoidních lézí [4]. S ohledem na výše uvedené obtíže provázející jejich diagnostiku se jedná o algoritmus poměrně opatrný, kdy hlavním cílem je neponechat rizikový projev bez excize. Jako dva základní parametry jsou uvedeny věk pacienta a symetrie dermatoskopického obrazu. Projevy, které vznikají na kůži pacientů po 12. roce věku, a všechny asymetrické projevy by měly být excidovány a histopatologicky vyšetřeny (výjimečně monitorovány klinic-ky a dermatoskopicky na specia­lizovaném pracovišti). Chirurgickou excizi neprovádíme u malých dětí s obrazem typického Reedova névu. Samotní autoři původní studie již ovšem publikovali vlastní zkušenosti, podle nichž pečlivé monitorování spitzoidních lézí u dětí (včetně dermatoskopie) vede často k  velmi nápadným změnám připomínajícím maligní melanom, které rozhodnutí o diagnóze oproti vstupnímu nálezu spíše komplikují [5]. Přístup k pacientům a jednotlivým ná-lezům je tedy potřeba volit individuálně.

Čestné prohlášení

Autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce došlo dne 16. 8. 2019.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Tomáš Fikrle, Ph.D.

Dermatovenerologická klinika LF UK a FN v Plzni

E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: fikrle@fnplzen.cz