Dermatoskopie v „netypických“ lokalizacích – ploché pigmentové projevy v obličeji

Súhrn

Obličej, akrální části končetin, nehty a sliznice považujeme z hlediska dermatoskopického vyšetření za „netypické“ lokalizace. Anatomická stavba kůže se v těchto oblastech liší, a proto i dermatoskopické nálezy jsou odlišné. Na obličeji starších pacientů od sebe často odlišujeme ploché seboroické veruky (senilní lentiga), pigmentované aktinické keratózy a lentigo maligna. Tato diferenciální diagnostika patří z pohledu dermatoskopie v klinické praxi k nejobtížnějším. V současné době se doporučuje tzv. „inverzní přístup“, kdy nejprve hledáme kritéria dermatoskopického obrazu typická pro seboroickou veruku či aktinickou keratózu (šupiny, bílé a rozšířené folikuly, erytém, hnědé linie v paralelním nebo retikulárním uspořádání, ostré ohraničení léze a struktury běžné pro seboroickou veruku). Při jejich absenci považujeme projev za rizikový s ohledem na lentigo maligna. V nejasných případech volíme biopsii a histopatologické vyšetření.

Klíčová slova:

dermatoskopie – aktinická keratóza – seboroická veruka – lentigo maligna – obličej

Dermatoskopie je zavedenou vyšetřovací metodou, která v běžné praxi vhodně doplňuje klinické vyšetření, a to především v rámci diferenciální diagnostiky kožních nádorů. Hodnocení dermatoskopických obrazů má svá pravidla, jež vznikla na základě korelace dermatoskopických struktur a barev s histopatologickými nálezy. Vyšetřujeme nejčastěji projevy lokalizované na trupu nebo končetinách (s výjimkou dlaní, chodidel a nehtů). V této „běžné lokalizaci“ mají v dermatoskopu ploché melanocytové projevy převážně charakteristické retikulární uspořádání, které je s přihlédnutím k anatomii kůže způsobeno zvlněným dermo-epidermálním rozhraním a prolínáním epidermálních čepů s dermálními papilami. Z pohledu dermatoskopie existují také „netypické lokalizace“, kde se setkáváme s odlišnými dermatoskopickými nálezy právě díky jiné anatomické stavbě kůže. Patří mezi ně obličej, dlaně a chodidla, nehty a sliznice. S použitím dermatoskopie při vyšetřování plochých pigmentových afekcí v těchto „netypických lokalizacích“ se vás pokusíme seznámit v následujících krátkých textech, tento se věnuje obličeji.

Dermo-epidermální rozhraní je na obličeji výrazně zploštělé, proto v dermatoskopu nevidíme u melanocytových lézí klasickou pigmentovou síť. Setkáváme se spíše s obrazem tzv. pigmentové pseudosítě [4]. V jejím případě je homogenní pigmentace v pravidelných odstupech přerušována světlejšími okrouhlými útvary, které odpovídají ústí četných vlasových folikulů. S obrazem pigmentové pseudosítě se v obličeji setkáváme pouze u plochých afekcí, vyvýšené nodulární projevy mají většinou stejné dermatoskopické struktury jako v jiných lokalizacích.

Diferenciální diagnostika plochých pigmentových lézí v obličeji je jedním z nejobtížnějších témat dermatoskopického vyšetření vůbec. Nejčastěji tento typ projevů vyšetřujeme u starších pacientů v terénu chronicky solárně poškozené kůže. Vyšetřované afekce mohou mít barvu světle či tmavě hnědou, žlutohnědou, růžovohnědou, červenohnědou, šedou, šedohnědou nebo černohnědou. Může jít o jednotlivé nebo mnohočetné projevy. Některé projevy jsou zcela v úrovni kůže, jiné se lehce vyvyšují nad její povrch, mohou být drsné na pohmat, někdy pokryté z části krustou nebo hyperkeratózou.

V klinické praxi od sebe odlišujeme především plochou seboroickou veruku (lentigo solaris – stejný histopatologický i dermatoskopický obraz), pigmentovanou formu aktinické keratózy a lentigo maligna (eventuálně lentigo maligna melanom). Na obličeji starších pacientů se téměř nikdy nesetkáváme s plochými melanocytovými névy, protože starší pacienti mají v této lokalizaci téměř výhradně névy intradermálního typu. Rozhodujeme se tedy mezi časnou formou melanomu a výše uvedenými nemelanocytovými projevy. Pigmentované aktinické keratózy i seboroické veruky bývají častěji než lentigo maligna vícečetné a drsné na pohmat, ale v žádném případě toto není jednoznačným vodítkem. Všechny zvažované diagnózy rostou poměrně pomalu a dlouho horizontálně, mohou tedy být klinicky nápadné a relativně velké, aniž by se vyvyšovaly výrazně nad kožní povrch a způsobovaly pacientovi nějaké subjektivní či praktické potíže.

Po dlouhou dobu bylo prvotní snahou dermatologa identifikovat v dermatoskopickém obrazu struktury typické pro lentigo maligna [1, 3, 4, 5]. Je znám dermatoskopický model růstové progrese lentigo maligna v lentigo maligna melanoma, a to již od nejčasnějších fází růstu nádoru, které by v ideálním případě měly být cílem naší diagnostické snahy [5]. U časných forem lentigo maligna lze identifikovat asymetricky pigmentovaná folikulární ústí, anulárně-granulární struktury tvořené většinou drobnými tečkami v okolí vlasových folikulů, v pozdějších fázích růstu nádoru pak rhomboidní obrazce nebo asymetricky rozloženou difuzní pigmentaci překrývající ústí folikulů (obr. 1). Za diagnosticky cenný pro lentigo maligna je považován nález uvedených struktur v šedé barvě. Lentigo maligna roste většinou velmi pomalu, proto se můžeme u větších a nehomogenních lézí setkat s různými typy dermatoskopického nálezu v jednotlivých částech vyšetřovaného projevu. Všechny výše uvedené dermatoskopické znaky lentigo maligna/lentigo maligna melanomu samozřejmě stále platí, nicméně jejich identifikace u časných forem nádoru se ukázala často jako velmi obtížná až nemožná.

Byl proto představen tzv. „inverzní přístup“ k této diferenciálně diagnostické problematice [2, 6]. Diagnostická úspěšnost lékařů se zdá být vyšší, pokud se lékař snaží nejprve odhalit dermatoskopická kritéria, která jsou spojována s nemelanocytovými projevy (tedy aktinickou keratózou a seboroickou verukou) a v případě jejich absence považuje všechny ostatní ploché pigmentové afekce v obličeji za potenciálně rizikové s ohledem na lentigo maligna/lentigo maligna melanom (obr. 2). Zmiňovaných „nemelanomových“ dermatoskopických kritérií je celkem šest [2]. Pro aktinickou kerátózu jde o šupiny (scales – pigmented or nonpigmented), četná nápadně široká a bílá ústí vlasových folikulů (white and wide follicles) nebo v případě použití polarizovaného světla přítomnost tzv. rozet (rosettes) a erytém/retikulárně uspořádané cévy (erythema/reticular vessels) – obr. 3–5. Další tři kritéria jsou typická pro plochou seboroickou veruku (lentigo solaris), jde o paralelně nebo retikulárně uspořádané širší hnědé linie často připomínající fenomén otisku prstu (fingerprints), ostré ohraničení léze při jejím okraji (sharp demarcation) a přítomnost klasických dermatoskopických kritérií seboroické veruky – tedy hlavně pseudofolikulárních ústí, rohovinových pseudocyst a cerebriformního nálezu (classic criteria of seborrheic keratosis – milialike and comedolike strucrures, gyri et sulci) – obr. 6–8. Důležité je, že některé výše uvedené struktury by měly být v rámci hodnoceného dermatoskopického obrazu převládající nebo dominantní.

I přes inovaci hodnocení dermatoskopických nálezů plochých pigmentových lézí v obličeji touto „inverzní metodou“ zůstává celá problematika poměrně obtížná, a to často i v klinicky běžných případech. Velké diagnostické problémy mohou způsobit částečně nebo kompletně regredované léze (fenoménu regrese mohou podléhat všechny tři diskutované diagnózy) a lichenoidní varianta aktinické keratózy. Z praktického hlediska je možné v případě diagnostické nejistoty u větších nebo obtížně chirurgicky řešitelných lézí (s ohledem na věk pacienta a lokalizaci projevu) doporučit parciální excizi s následným histopatologickým vyšetřením. Je nutné ale upozornit na to, že některé plošně větší léze jsou již pouhým klinickým vyšetřením barevně a strukturálně nehomogenní a histopatologické nálezy z jednotlivých částí projevu se mohou stejně jako dermatoskopické obrazy do značné míry lišit. Navíc se u diskutované skupiny pacientů mohou poměrně často vyskytovat také kolizní nádory tvořené dvěma náhodně kolidujícími typy projevů. Je proto třeba pečlivě volit místo vhodné k odběru biopsie. Také v tomto ohledu může být dermatoskopické vyšetření nápomocné. Umožní vybrat ideální místo provedení biopsie a může navíc posloužit jako vhodná dokumentace pro případnou korelaci s histopatologickým nálezem.

Přestože je lentigo maligna časnou růstovou fází maligního melanomu, víme, že roste většinou dlouho ve formě in situ stadia nádoru a má tedy výbornou prognózu. Navíc se často jedná o staré pacienty a problematickou lokalizaci v obličeji, takže je možná určitá zdrženlivost v praktickém léčebném přístupu. K náročným a nepříjemným chirurgickým výkonům přistupujeme pouze se souhlasem pacienta u klinicky/dermatoskopicky jednoznačných nebo histopatologicky ověřených nálezů. V ojedinělých případech je možné volit i nechirurgické léčebné varianty nebo dokonce ponechat nález ke sledování bez léčby.

Závěrem lze tedy konstatovat, že diferenciální diagnostika plochých pigmentových projevů v obličeji může být klinicky i dermatoskopicky velmi obtížná. Dermatoskopie sehrává důležitou roli, i když nemůže nahradit vyšetření histopatologické. K jejímu využití v obličeji je třeba značná zkušenost a klinická praxe. Výše popsaný inverzní přístup k hodnocení dermatoskopických nálezů plochých pigmentových nádorů v obličeji je v současné době doporučeným postupem [2, 6].

*Prezentované projevy na obrázcích 2–8 byly excidovány a diagnózy histopatologicky ověřeny.

Do redakce došlo dne 3. 11. 2022.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Tomáš Fikrle, Ph.D.

Dermatovenerologická klinika LF UK a FN v Plzni

E. Beneše 13

355 99 Plzeň

e-mail: fikrle@fnplzen.cz