Listeria monocytogenes jako příčina spontánního abortu – popis tří případů

Súhrn

Předkládáme popis tří případů samovolného potratu vyvolaného Listeria monocytogenes, které byly diagnostikovány během epidemie listeriózy na sklonku roku 2006. Jednotlivé případy vykazovaly velkou shodu klinických i patomorfologických nálezů. Spontánnímu abortu v 19.–20. týdnu těhotenství předcházely febrilie. Fetální infekce byla miliárně diseminovaná, nejvíce postiženými orgány byly nadledviny, játra a plíce. Vždy byl přítomen pustulózní exantém. Při histologickém vyšetření placenty byla konstantním nálezem akutní chorionamnionitida s masivním pomnožením grampozitivních tyček v amniu. V jednom případě byla současně popsána akutní vilitida a intervilózní mikroabscesy. Diagnóza byla ve všech případech stanovena teprve pitvou. Ze vzorků zajištěných při autopsii byla listerióza kultivačně potvrzena.

Klíčová slova:
Listeria monocytogenes – listerióza – abort

Vyvolavatelem listeriózy je krátká grampozitivní tyčinka Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). Historie listeriózy začíná oficiálně v roce 1924, kdy Murray, Webb a Swann popsali dosud neznámého vyvolavatele septikémie králíků a morčat (17). Nově izolovanou bakterii nazvali Bacterium monocytogenes. Na počest slavného britského lékaře Josepha Listera, zakladatele antiseptické chirurgie, byla později přejmenována na Listeria monocytogenes. První bakteriologicky ověřené lidské infekce vyvolané druhem L. monocytogenes byly popsány v roce 1929 Nyfeldtem (19). V Německu byl v roce 1949 pozorován epidemický výskyt dosud neznámého onemocnění novorozenců, které bylo podle charakteristických granulomů v různých orgánech popsáno jako granulomatosis infantiseptica (21); krátce poté byl Seeligerem identifikován jako původce rod Listeria. V Československu byl hromadný výskyt vrozené listeriózy i dalších klinických forem onemocnění zaznamenán v 50. letech minulého století. Příslušnost listeriózy k alimentárním nákazám byla definitivně rozpoznána až při epidemiích v Evropě a Severní Americe v 80. letech minulého století (22). Při bakteriologické analýze potravin je L. monocytogenes zjišťována převážně v různých druzích syrového masa. Z hlediska epidemiologického je významná kontaminace potravin určených k přímé spotřebě bez dalšího tepelného opracování – masné výrobky, uzené ryby, pochoutkové saláty, zrající a plísňové sýry, kysané zelí, cukrářské výrobky aj. Onemocnění mají charakter sporadického výskytu nebo epidemií, lokálního i celostátního rozsahu (2, 6, 15, 16).

Materiál a metody

V průběhu roku 2006 jsme v Ústavu patologie Fakultní nemocnice Brno diagnostikovali tři případy listeriózy mezi 80 vyšetřovanými spontánními aborty (četnost 3,75 %). Fetopatologické vyšetření zahrnovalo standardně vedenou pitvu plodu a vyšetření placenty. Plody i placenty byly zaslány v nativním stavu s výjimkou jedné placenty fixované před transportem ve formalínu. Vzorky fetálních tkání a placenty pro histologické vyšetření byly běžně zpracovány, barveny hematoxylinem-eosinem a podle Grama.

K mikrobiologickému vyšetření byly při pitvě odebrány excize z placenty a/nebo jater a stěry smolky a/nebo žaludečního obsahu plodu. U každého případu byly takto zajištěny 3 různé vzorky. Kultivace byla založena na krevním agaru aerobně a anaerobně, k identifikaci hemolytických kolonií bylo užito barvení dle Grama, katalázový test a CAMP test. Druhá identifikace byla provedena pomocí biochemického testu API Coryne (BioMérieux). Sérotypizace byla zhotovena v Národní referenční laboratoří pro listerie.

Výsledky

Makroskopický nález

Na všech vyšetřovaných fétech byl pozorován exantém. Výsev morf byl omezen na trup (případ 2), trup a hlavu (případ 1). V případě 3 se jednalo o generalizovaný výsev drobných pustul (obr. 1). V játrech byla pouhým okem zřetelná bělavá miliární ložiska (případy 1 a 3).

Drolivý rozpad jaterní tkáně neúměrný maceraci byl nápadný v případě 2. Nezvyklý nakyslý zápach zaslaného materiálu společně s exantémem vedl k briskní diagnóze v případě 3. V placentě nebyly zjištěny ložiskové změny, plodové obaly byly zkalené. Patomorfologické nálezy shrnuje tabulka 1.

Histologický nález

V nadledvinách, játrech a plicích byla areaktivní ložiska nekrózy (obr. 2). V placentě byla konstantním nálezem akutní chorionamnionitida. Intervilózní mikroabscesy a akutní vilitida, představovaná zánětlivým infiltrátem ve stromatu choriových klků, se vyskytly jednou (obr. 3). Kolonie bakterií v orgánových nekrózách i v placentě byly dobře viditelné v barvení hematoxylinem-eosinem i podle Grama. Grampozitivní tyčinky byly masivně pomnoženy v amniu (obr. 4).

Odkazujeme též na další makroskopickým a histologické obrázky v internetovém Atlasu fetální a novorozenecké patologie (26).

Epidemiologické šetření

Všechny případy časově spadaly do vrcholu epidemie, tj. měsíců listopad a prosinec 2006. Kultivačně ověřená listerióza byla hlášena příslušné krajské hygienické stanici. Výsledky epidemiologického šetření jsou uvedeny v tabulce 2.

Diskuse

Roční incidence listeriózy je v České republice dlouhodobě velmi nízká 0,1–0,2 na 100 000 obyvatel. Epidemický výskyt nebyl v ČR do roku 2006 hlášen (25). Vývoj nemocnosti v letech 1997–2006 znázorňuje graf 1. Na nebývale vysokém výskytu listerióz v roce 2006 se podílela jak epidemie po konzumaci kontaminovaného zrajícího sýru dostupného ve veřejné obchodní síti, tak nahromadění sporadických případů u oslabených jedinců, kteří mohli onemocnět i po požití nízké infekční dávky z jiných rizikových potravin. Ohroženi jsou zejména senioři, imunosuprimovaní pacienti, těhotné ženy a novorozenci. Případy spojené s těhotenstvím tvoří až 30 % z celkového počtu sporadických případů, během epidemií se podíl těhotných žen zvyšuje až na 85 % (7, 8, 10, 18). Tento trend dokládáme i pozorováním z Jihomoravského kraje, kde bylo během epidemie v roce 2006 hlášeno 12 nemocných, z toho 7 případů bylo spojeno s graviditou: 4 případy novorozenecké listeriózy a 3 spontánní aborty.

Lokální útlum specifické buněčné imunity, který je nezbytným předpokladem imunologické tolerance plodu, vede ke zvýšené vnímavosti těhotných žen k infekcím vyvolaným intracelulárními patogeny včetně L. monocytogenes (20). Fyziologický přesmyk od převažující aktivity subsetu TH 1 T lymfocytů k převaze funkcí TH 2 T lymfocytů je regulován faktory lokálně produkovanými trofoblastem i buňkami imunitního systému na imunologickém rozhraní mezi matkou a plodem. Gravidita nezvyšuje vnímavost k listerióze na systémové úrovni (13, 20). L. monocytogenes skrytá v placentě před mechanismy imunitní kontroly se replikuje závratnou rychlostí. Infikovaná placenta se stává rezervoárem, ze kterého dochází k masivní reinfekci mateřských orgánů a vice versa. Eliminace L. monocytogenes je možná pouze vypuzením infikované tkáně abortem nebo porodem (4). Klinický průběh listeriózy u samotných těhotných žen je vždy lehký, příznaky rychle ustupují po abortu/porodu i bez nasazení léčby.

L. monocytogenes se šíří do placenty hematogenně. Bakterie proniká do trofoblastu, kde se množí. Replikace vždy předchází infekci plodu (13). Molekulární mechanismy podílející se na translokaci bakterie přes fetoplacentární bariéru nejsou přes intenzivní výzkum objasněny (3, 14). Při histologickém vyšetření placenty nacházíme zánětlivou exsudaci v intervilózním prostoru a okrsky akutní vilitidy. V rozvinutých případech se objevují tzv. makroabscesy placenty (23). Vilitida a abscesy placenty jsou všeobecně považovány za korelát hematogenního šíření L. monocytogenes (5, 11).

Význam ascendentního šíření L. monocytogenes k placentě není dostatečně objasněn. Bylo prokázáno, že L. monocytogenes je přechodně vylučována stolicí (9). Akutní chorionamnionitida, obecný patomorfologický korelát ascendentní infekce placenty, je při listerióze konstantním nálezem. Převládá představa, že ascedentní a hematogenní šíření probíhají souběžně, avšak není vyloučeno, že jeden z těchto mechanismů zaujímá v patogenezi dominantní až výlučné postavení (5, 27). V našem souboru jsme zjistili akutní chorionamnionitidu ve všech případech, pouze jednou bylo současně zastiženo šíření zánětu v intervilózním prostoru. Nález izolované listeriové chorionamnionitidy připouští, že se L.monocytogenes může šířit do placenty výlučně ascendentně, rozvoj fetální septikémie pak vysvětlujeme polykáním či aspirací infikované plodové vody.

Febrilie a chřipkovité příznaky předcházely abortu v rozmezí 1–5 dnů. U fétů jsme pozorovali rozsev L. monocytogenes přednostně do nadledvin, jater, plic a kůže. Postižení CNS nebylo zjištěno. Histologický obraz orgánových ložisek, který se obecně vyvíjí od areaktivní nekrózy přes miliární absces po granulom, odpovídal časným lézím. Listerióza ve II. trimestru gravidity ústí záhy v abort, což neumožňuje větší rozvinutí zánětlivé odpovědi u fétů ani diseminaci do CNS. Ve III. trimestru bývá klinický průběh protrahovanější a hnisavá menigitida je častým nálezem. Podle francouzských autorů jsou klinické a patomorfologické nálezy zjištěné pitvou plodu natolik uniformní a charakteristické, že dovolují spolehlivě stanovit diagnózu i z fixovaného materiálu (12).

Rozpoznání případu listeriózy je zásadní z epidemiologických důvodů. Klinické projevy horečnatého abortu jsou samy o sobě nespecifické. Bez provedení fetální pitvy doplněné kultivačním vyšetřením mohou jednotlivé případy snadno zůstat nediagnostikovány. K podezření na listeriózu musí vést exantém, ložiskové změny v játrech a nadledvinách plodu, hnisavá meningitida a atypické ložiskové změny v placentě podobné bílým infarktům. Při epidemickém výskytu listeriózy je nutné, aby patolog tuto možnost aktivně zvažoval ve všech případech spontánního abortu, porodu mrtvého plodu a novorozenecké sepse.

Poděkování

Autoři děkují MUDr. R. Boháčové z Krajské hygienické stanice Jihomoravského kraje a kolektivu lékařů z Krajské hygienické stanice Zlínského kraje za poskytnutí epidemiologických dat.

MUDr. Marta Ježová

Ústav patologie Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

tel: 532 23 3083

e-mail: mjezova@fnbrno.cz