DERMATOPATOLOGIE

... fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH) môže pomôcť pri diagnostike melanocytických lézií s nejednoznačnou morfológiou

Diagnóza melanocytového névu a malígneho melanómu je vo väčšine prípadov jednoznačná. Nezanedbateľná časť melanocytických lézií však má vzájomne prekrývajúce sa črty. Variabilita hodnotenia týchto lézií je notoricky známa a takmer komická. Poddiagnostikovanie malignity má však za následok neadekvátnu liečbu potencionálne smrteľného ochorenia a falošne pozitívna diagnóza spôsobuje psychický stres pacienta a zbytočnú liečbu. Vyšetrenie, ktoré by v týchto prípadoch pomohlo, je snom všetkých patológov.

Podľa viacerých prác autorov pod vedením P. Gerama z Chicaga by týmto ,,zázračným“ vyšetrením mohla byť FISH analýza s použitím malého panelu sond detekujúcich abnormality na chromozómoch 6 a 11.

Algoritmus s použitím štyroch sond (6p25, 6q23, CEP 6 a 11q13) detekoval v súbore 109 melanocytických lézií (vrátane tzv. dysplastických névov a ,,special site” lézií) melanóm so senzitivitou 86,7% a špecificitou 95,4%. V súbore 27 sporných prípadov s dlhodobým sledovaním (5 rokov) FISH identifikovala všetkých šesť prípadov s metastázami. Navyše, 6 z 21 nádorov, ktoré nemetastázovali, bolo FISH pozitívnych a teda sugestívnych pre diagnózu melanómu (pravdepodobne excidovaného skôr ako mohol metastázovať, čo je ťažko dokázať) (1).

V malom súbore desiatich nevoidných melanómov a desiatich mitoticky aktívnych névov malo toto FISH vyšetrenie 100% senzitivitu i špecificitu (t.j. všetkých 10 melanómov bolo FISH pozitívnych a žiaden z névov nemal signifikantné aberácie) (2).

Následne bol FISH panel vyskúšaný na skupine 24 povrchových melanocytických lézií s pagetoidnou melanocytózou (Spitzovej névus, tzv. epiteloidná melanocytická dysplázia a melanóm). Na tomto súbore bola zároveň otestovaná dia­gnostická zhoda troch prominentných dermatopatológov. Lézie boli klasifikované ako: 1) benígna, 2) benígna s atypiami, 3) atypická – nemožno vylúčiť melanóm a 4) melanóm. Výrazná nezhoda bola prítomná až v 29%. Žiaden z prípadov s benígnou diagnózou nebol FISH pozitívny a päť zo siedmich melanómov bolo FISH pozitívnych. FISH pozitívne boli dva z jedenástich prípadov s neistou diagnózou. V jednom z týchto prípadov bol v reexcízii diagnostikovaný jasný melanóm (3).

Z prác vyplýva, že zlatým štandardom v diagnostike melanómu zostáva expertné zhodnotenie patológom. V sporných prípadoch pozitívne FISH vyšetrenie výrazne favorizuje diagnózu melanómu. Negatívny výsledok nevylučuje s istotou melanóm.

Zdroje:

1. Gerami P et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) as an ancillary diagnostic tool in the diagnosis of melanoma. Am J Surg Pathol 2009; 33(8): 1146-56
2. Gerami P et al. Fluorescence in situ hybridization for distinguishing nevoid melanomas from mitotically active nevi. Am J Surg Pathol 2009; 33(12): 1783-8.
3. Gerami P et al. Superficial melanocytic neoplasms with pagetoid melanocytosis: a study of interobserver concordance and correlation with FISH. Am J Surg Pathol 2010; 34(6): 816-21.

- M. Švajdler ml. -

PATOLOGIE GIT

...termín „karcinoid“ je nevhodný: důkazy založené na místním šíření nádoru

Terminologie nádorů prochází komplikovaným vývojem, který je odborné veřejnosti notoricky dobře známý například z oblasti klasifikace maligních lymfomů. V posledních asi 10 letech lze sledovat podobný vývoj i v oblasti neuroendokrinních nádorů. V trávicím traktu došlo v posledních letech k pokusům nahradit původní termín „karcinoid“, zavedený v roce 1907 Sigfriedem Oberndorferem, termínem jiným, který by lépe odrážel biologické vlastnosti těchto nádorů. Termín karcinoid, tedy karcinomu podobný, měl původně vyjadřovat lepší biologické vlastnosti těchto nádorů ve srovnání s jinými nádory v dané lokalizaci. Emeritní japonský patolog Jun Soga z univerzity v Niigatě, který je mimo jiné spoluautorem asi nejrozšířenější starší histologické klasifikace „karcinoidů“ z roku 1971 a který se nemalým dílem o rozšíření termínu „karcinoid“ zasloužil, přispěl v roce 2009 k této debatě.

Autor porovnává četnost výskytu metastáz u časných stádií (tedy lézí postihujících submukózu) karcinoidů a běžných karcinomů v žaludku a rektu. Data v obou lokalizacích ukazují, že karcinoidy v časném stadiu metastazují častěji než stejně velké (1-2 cm) a stejně pokročilé běžné karcinomy těchto lokalit. Dále se autor zaměřuje na rozsah lokální invaze karcinoidních nádorů - za své mnohaleté praxe se nesetkal s “benigním” karcinoidem, tedy nádorem bez histologických známek lokální invaze. Jedinou potenciální možnost, jak prokázat případnou benigní povahu u opouzdřených nádorů, spatřuje v prokrájení celého nádoru sériovými řezy s mikroskopickým vyloučením invazivního typu růstu nádoru; toto řešení je však i dle autora v praxi nerealizovatelné.

Na základě výše popsaných skutečností pokládá J. Soga termín „karcinoid“ – tedy karcinomu podobný - za nesprávný a navrhuje pro tyto nádory, které jsou v současné době nazývány gastroenteropankreatickými neuroendokrinními tumory (v anglické literatuře zkratka GEP-NET), terminologické označení „endokrinokarcinomy“, „neuroendokrinokarcinomy“ či „střevní endokrinokarcinomy“.

Výše uvedený text předkládá jen názory a návrhy jednoho z odborníků v dané oblasti; je tedy nutné zdůraznit, že v současné době je stále platná klasifikace WHO z roku 2000, s mírnými modifikacemi z posledních let.

Zdroj:

Soga J. The term “carcinoid” is a misnomer: the evidence based on local invasion. J Exp Clin Cancer Res 2009; 28(1): 15.

- T. Jirásek -

HEPATOPATOLOGIE

... role patologa je při diagnostice NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) stále klíčová!

NAFLD je jedním z nejčastějších jaterních onemocnění současného západního světa. Diagnóza NAFLD dospělých je opřena zejména o přítomnost steatózy, a to za současného vyloučení výrazného abúzu alkoholu (tj. ne více jak 20g alkoholu denně, což je zhruba jedna sklenka vína nebo jedno pivo denně). Pokud je steatóza doprovázena zánětlivou reakcí, přítomností tzv. „balónových“ hepatocytů s/bez Malloryho tělísek a perisinusoidální fibrózou, jedná se o tzv. NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis). Vzhledem k riziku progrese do cirhózy (cca 10%) a následně vzniku hepatocelulárního karcinomu je včasná diagnostika NAFLD klíčovým momentem pro zahájení adekvátní péče. Zlatým standardem diagnostiky zůstává v současnosti jaterní biopsie. Při hodnocení biopsie jater s klinickým podezřením na NAFLD by si patolog měl položit tři základní otázky:

1. Jaká míra postižení hepatocytů je nutná pro dg. steatózy? Jako prostou steatózu hodnotíme stav, kdy je postiženo více jak 5% hepatocytů. Za těžkou steatózu (v anglické literatuře uváděnou jako „fatty liver“) ať už nealkoholickou nebo alkoholickou považujeme postižení více jak 50% hepatocytů.
2. Jak výrazný zánět je relevantní pro dg. steatohepatitidy? Tato otázka dosud není uspokojivě zodpovězena, v současnosti se doporučuje používat skórovací systém zahrnující hodnocení intenzity zánětu, přítomnosti balónových hepatocytů a procentuálního zastoupení steatózy – grading NAFLD (tabulka 1).
3. Je každý zánět u steatózy součástí steatohepatitis nebo existuje komorbidita? Je nutné vždy vyloučit i ostatní příčiny zánětu, zejména pak virovou hepatitis C, kde kombinace zánětu a steatózy je častým fenoménem.

Jaterní biopsie může také napomoci v diferenciální diagnostice – zejména v odlišení NAFLD od ALD/ASH (Alcoholic Liver Disese/Alcoholic SteatoHepatitis). U NAFLD je pozorováno větší procento steatózy, větší množství glykogenových jader a menší zánětlivá aktivita.

Kromě vlastní diagnostiky lze také při hodnocení jaterní biopsie určit riziko progrese, a to pomocí stanovení stagingu NAFLD (tabulka 2).

Závěrem je nutné připomenout, že podobně jako u všech jaterních biopsií, je i v případě diagnostiky NAFLD podmínkou sine qua non dostatečná reprezentativnost vzorku tj. délka minimálně 15 mm a přítomnost nejméně 10 portálních polí a adekvátní informace ze strany klinika (abúzus alkoholu, obezita, body mass index, metabolický syndrom, léky, atd.).

Zdroj:

Straub BK, Schirmacher P. Pathology and biopsy assesment of non-alcoholic fatty liver disease. Digestive Diseases 2010; 28: 197-202.

- J. Ehrmann -

HEMATOPATOLOGIE

… počet makrofágů u Hodgkinova lymfomu koreluje s přežitím

Medline je přímo zaplevelen články o imunohistologickém vyšetření lymfomů, jehož výsledky korelují s prognózou onemocnění. Hodgkinův lymfom není výjimkou. Výsledky těchto prací však mají jedno společné - žádný z těchto markerů dosud neovlivnil rutinní terapeutické postupy. Ty se řídí vedle typu nádoru zejména indexy vycházejícími z klinických a laboratorních charakteristik pacienta. Ale zdá se, že se začíná blýskat na lepší časy.

Již v sedmdesátých letech minulého století se začaly objevovat práce spojující počet intratumorózních makrofágů s chováním onemocnění. Ukázalo se, že vyšší počet tumor-asociovaných makrofágů (TAM) není projevem vystupňované imunitní reakce proti nádoru, ale naopak, že patrně hraje negativní roli v progresi tumoru.

V New England Journal of Medicine (1) popisují Steidl et al. vztah mezi genovým expresním profilem Hodgkinova lymfomu a přežitím bez relapsu („relapse-free survival“). Ve 130 případech jim vyšla signifikantní negativní korelace mezi přítomností genové signatury TAM a prognózou. Autoři ale šli dál. Imunohistologicky na parafinovém materiálu z nádorů jiných 166 pacientů kvantitativně stanovili podíl CD68-pozitivních makrofágů ve třech reprezentativních polích. Cut-off pro „normu“ vycházel ze situace v nenádorových tonzilách a byl stanoven na 5 %. Mezi skupinami s méně než 5 %, mezi 5 až 25 % a nad 25 % makrofágů byl rozdíl v prognóze tumorů opět signifikantní. Ukázalo se, že ve skupině s nízkým klinickým rizikem a s méně než 5 % makrofágů v primárním tumoru všichni pacienti přežívají.

Objevuje se tak jednoduchý a zdá se, že spolehlivý způsob, jak v době diagnózy odlišit skupinu osob s velkým rizikem relapsu, které vyžadují agresivnější způsob léčby, a naopak skupinu, která je v současnosti patrně léčena zbytečně intenzivně. Navíc se možná otevírá cesta k dalšímu způsobu terapie Hodgkinova lymfomu cíleným ovlivněním TAM liposomálním bisfosfonátem klodronátem (2).

Zdroje:

• Steidl C et al. Tumor-associated macrophages and survival in classic Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 2010; 362(10): 875-85.
• Zeisberger SM et al. Clodronate-liposome-mediated depletion of tumour-associated macrophages: a new and highly effective antiangiogenic therapy approach. Br J Cancer 2006; 95(3): 272-81.

- V. Campr -

CYTODIAGNOSTIKA

… krátký imunocytochemický panel (CD63, p63, CD56) může pomoci typizovat plicní karcinom v transbronchiálním tenkojehlovém aspirátu

Plicní karcinom představuje malignitu s vysokou incidencí a přes veškeré diagnostické i terapeutické úsilí i trvající špatnou prognózou (na světě více než milion úmrtí ročně a průměrné pětileté přežití 10%). Klinický přístup k problému je s ohledem na dostupnou léčbu a odlišnou odpověď zjednodušeně duální - malobuněčný vs. nemalobuněčný karcinom. Ne všechny histologické varianty definované ve WHO klasifikaci však mohou být snadno určeny v kvantitativně limitovaném vzorku i pro takto zjednodušenou verzi klasifikace. Prognóza spinocelulárního karcinomu je i přes rozdíly v rámci gradingu lepší než u adenokarcinomu.

Autoři studie testovali uvedenou triádu protilátek v cytoblokovém materiálu (ale i na odbarvených nátěrech primárně barvených polychromem) 40 málo diferencovaných tumorů; výsledek hodnotili semikvantitativně ve třech stupních intenzity i četnosti pozitivní reakce (<10%, 10-50%, >50% pozitivních buněk).

Výsledky na dané sestavě poskytují následující diagnostické vzorce: Malobuněčný karcinom: vždy CD56+, někdy CD63+, nikdy p63+. Adenokarcinom: naprostá většina (18 z 19) CD63+, žádný p63+ a žádný CD56+. Spinocelulární karcinom: naprostá většina (12 ze 13) p63+, žádný CD63+ a žádný CD56+.

Pro málo diferencované karcinomy plic v aspirátu jde tedy o poměrně úsporný nástroj ke zpřesnění diagnostiky. Příznivou skutečností je i to, že bylo možno použít odbarvené polychromatické nátěry – ne vždy klinici respektují požadavek cytoblokového materiálu. Slabinou práce je však skutečnost, že v diskuzi nejsou výsledky na nátěrech porovnávány s cytoblokovými řezy a nejistotu v reaktivitě nebo přímo negativitu s některými markery (např. calretinin) známe z naší praxe.

Zdroj:

Dong Hoon Kim et al. Role of fine needle aspiration cytology, cell block preparation and CD63, P63 and CD56 immunostaining in classifying the specific tumor type of the lung. Acta Cytol 2010; 54(1): 55-9.

- J. Dušková -

PATOLOGIE GIT

…žaludeční stromální sarkom u Carneyho trias se chováním výrazně liší od sporadických GISTů

Od prvopopisu Carneyho trias v roce 1977 se bohužel nepodařilo příliš poodhrnout roušku tajemství tohoto syndromu. Nejen, že dosud není znám molekulárně genetický podklad tohoto onemocnění, není jasná příčina multifokality výskytu nádorů při absenci familiární vazby, ani důvod výrazně převažujícího výskytu u mladých žen (88%). Navíc se ukázalo, že součástí Carneyho „trias“ může být pět typů nádorů: nádor žaludku označovaný různě od leiomyoblastomu po GIST, plicní chondrom, extraadrenální paragangliom, leiomyom jícnu a adenom kůry nadledvin. Nejčastější z těchto nádorů je stromální tumor žaludku (dále označovaný jako žaludeční stromální sarkom), který je zároveň nejvýznamnější determinantou prognózy pacienta.

Autoři z Mayo Clinic v Rochesteru, MN, pod vedením Prof. Carneyho provedli rozsáhlou studii žaludečních stromálních sarkomů u 104 pacientů s Carneyho trias. U většiny z nich se vyskytovaly pouze dva z uvedených pěti typů nádorů (nejčastěji žaludeční stromální sarkom a plicní chondrom). U všech pacientů byly žaludeční stromální sarkomy přítomny mnohočetně (simultánně nebo alespoň sukcesívně) a často tvořily splývající agregáty. Převážně měly epiteloidní morfologii, ale až 18% bylo tvořeno pouze vřetenitými buňkami. Imunoprofil byl obdobný jako u sporadických GISTů. Stratifikace rizika agresivního chování dle NIH Consensus Conference 2002 vůbec nekorespondovala s rozvojem metastáz, recidivou nádoru nebo smrtí v souvislosti se žaludečním stromálním sarkomem. Metastázy se vyskytly u 49 pacientů, u 30 z nich v lymfatických uzlinách (nález velmi neobvyklý u sporadických GISTů). Smrt v souvislosti se žaludečním stromálním sarkomem byla zaznamenána u 13% pacientů. U 62% pacientů léčených imatinibem neměla tato terapie žádný efekt, u zbytku byla pozorována jen minimální nebo sporná odpověď.

Ukazuje se tedy, že žaludeční stromální sarkom při Carney­ho trias se liší kromě obdobné morfologie a imunoprofilu od sporadického GISTu téměř vším (nízký věk, vazba na ženské pohlaví, multifokalita, pomalý růst, časté metastázy včetně lymfatických, neúčinnost imatinibu a vyšší mortalita) a je tedy pravděpodobné, že jde o zcela jiný nádor, který si zaslouží zvláštní název a zvláštní pozornost, zejména při nálezu vícečetných hypercelulárních mesenchymálních nádorů žaludku u mladých žen s divokými alelami KIT a PDGFRA.

Zdroj:

Zhang L et al. Gastric stromal tumors in Carney triad are different clinically, pathologically, and behaviorally from sporadic gastric gastrointestinal stromal tumors: findings in 104 cases. Am J Surg Pathol 2010; 34(1): 53-64.

- O. Daum -