PATOLOGIE ORL OBLASTI

… v patogenezi sklerózující polycystické adenózy slinných žláz se uplatňuje virus EBV

Sklerózující polycystická adenóza (SPA) slinných žláz je vzácně se vyskytující afekce postihující převážně muže středního a staršího věku. Častěji přichází v příušní a v podčelistní slinné žláze. Mikroskopicky SPA sdílí podobnost s fibrocystickými změnami a sklerózující adenózou mléčné žlázy a zejména při výskytu v malých slinných žlázkách dutiny ústní může představovat diagnostický problém v bioptické praxi. Diferenciální diagnostika SPA je široká a zahrnuje jak nenádorové afekce, např. sklerózující sialoadenitidu a polycystickou chorobu slinných žlaz, tak i pravé nádory, z nichž přicházejí v úvahu zejména pleomorfní adenom, mukoepidermoidní karcinom, karcinom z acinárních buněk a cystadenokarcinom. Etiopatogeneze a biologická povaha SPA zůstává nejasná, i když dříve prokázaná klonalita afekce (např. A. Skálová et al. AJSP 2006) a příležitostný nález dysplastických změn svědčí spíše pro její nádorový původ.

Z tohoto pohledu je zajímavá práce Swelama, který zkoumal úlohu viru EBV v patogenezi SPA, a to pomocí imunohistochemie, jejíž výsledky dále ověřoval metodou RT-PCR s použitím mRNA extrahované z parafinových tkáňových bločků. Inspirací mu byl průkaz EBV viru v některých nádorech slinných žláz, např. ve Warthinově tumoru, a nález tohoto viru v některých případech sklerózujících fibrocystických změn v mléčné žláze. Ačkoli soubor sestával z pouhých tří případů SPA postihujících malé slinné žlázky dutiny ústní, ve všech případech byla přítomnost EBV viru prokázána, a to při použití obou výše zmíněných metod. Autor dále pomocí imunohistochemie studoval expresi proliferačního markeru Ki-67 a antiapoptoticky působícího proteinu bcl-2 a zjistil, že právě buňky vykazující známky EBV infekce jevily vyšší proliferační aktivitu a expresi bcl-2 proteinu.

Počet studovaných případů je jistě příliš malý na definitivní závěry a výsledky práce je třeba ověřit rozsáhlejšími studiemi. Přesto však publikace přináší zajímavý poznatek v podobě přesvědčivého průkazu přítomnosti EBV v SPA. Vzhledem k prokázanému onkogennímu potenciálu tohoto viru se jedná o další kamínek do mozaiky podporující teorii o pravé nádorové povaze tohoto vzácněji se vyskytujícího onemocnění slinných žláz.

Zdroj:

Swelam WM. The pathogenic role of Epstein-Barr virus (EBV) in sclerosing polycystic adenosis. Pathol Res Pract 2010; 206(8): 565-71.

- J. Laco -

GYNEKOPATOLOGIE

… na základě imunoexpresních profilů proteinu p16 a cytokeratinu 17 lze většinu lézí ze skupiny atypické nezralé dlaždicové metaplázie (AIM) děložního hrdla překlasifikovat jako CIN III

Atypická nezralá metaplázie (AIM) děložního hrdla je definována jako bazaloidní proliferace nezralého dlaždicového epitelu s metaplastickými rysy a s přítomností cytologických atypií, které však nedosahují stupně požadovaného pro diagnózu high grade dysplázie. Jde o popisnou diagnostickou jednotku s nízkou interpersonální a intrapersonální reproducibilitou, která zahrnuje heterogenní skupinu lézí obdobného his­tologického vzhledu, ale zcela odlišného biologického chování. Autoři z Grazu ukazují možnost využití imunohistochemických metod pro rozlišení, zda proces s histologickými znaky AIM spadá spíše do kategorie nezralé dlaždicové metaplázie anebo CIN III. Klinický význam této diferenciální diagnózy jistě není třeba blíže komentovat.

Overexprese proteinu p16 je charakteristická pro dysplastické a nádorové afekce děložního hrdla, vagíny a vulvy, které jsou asociovány s infekcí vysoce rizikovými typy HPV. Cytokeratin 17 (CK17) je přítomen především v epiteliálních rezervních buňkách děložního hrdla a jeho imunohistochemicky detekovatelná exprese je zachována i v nezralé dlaždicové metaplázii. Aplikací panelu výše uvedených protilátek na širší spektrum cervikálních lézí (zralá metaplázie, nezralá meta­plázie a CIN) autoři definovali tzv. metaplastický (p16 negativní, CK17 pozitivní) a dysplastický fenotyp (p16 pozitivní, CK17 negativní). Ve skupině AIM vykazovalo 50% lézí dysplastický fenotyp a byly proto překlasifikovány na CIN III. Metaplastický fenotyp byl identifikován ve 35% případů, které tak odpovídaly běžné nezralé dlaždicové metaplázii. Pozitivita obou markerů byla přítomna u 15% lézí. Autoři vycházeli z předpokladu, že CIN III může vznikat z metaplastických dlaždicových buněk infikovaných HPV, a proto duální expresi p16 a CK17 interpretovali jako dysplastický fenotyp. Po imunohistochemickém vyšetření byla tedy celkem u 65% případů ze skupiny AIM diagnóza změněna na CIN III.

Význam imunohistochemického stanovení exprese CK17 v diferenciální diagnostice dysplastických lézí děložního hrdla ale zpochybnila v následné diskuzi pracovní skupina z Maastrichtu, která na vlastním souboru demonstrovala pozitivitu CK17 v CIN III. Vzhledem k rozporuplným údajům o imunoexpresi CK17 a na základě vlastních dobrých zkušeností s imunohistochemickým vyšetřením p16 v cervikálních prekancerózách se přikláním k názoru, že marker p16 v této indikaci plně postačuje.

Autoři studie jsou poměrně striktní v pohledu na existenci diagnostické jednotky AIM v éře imunohistochemických metod, doporučují tento termín již dále nepoužívat a léze s touto charakteristikou vždy podrobit imunohistochemickému vyšetření k objektivizaci jejich biologického potenciálu. Dle mého názoru je však termín AIM stále ještě oprávněný v případech, kdy není imunohistochemie k dispozici. Pacientky s touto diagnózou by měly být každopádně považovány za vysoce rizikové, neboť většina z nich rozvine do dvou let typickou CIN III. V tomto kontextu by se proto měla odvíjet i jejich další dispenzarizace a léčba.

Zdroj:

Regauer S et al. CK17 and p16 expression patterns distinguish (atypical) immature squamous metaplasia from high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN III). Histopathology 2007; 50(5): 629-35.

- P. Škapa -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… se můžete setkat s pseudotumorem měkkých tkání zvaným fokální myositida

Autoři na dosud nejrozsáhlejším publikovaném souboru 115 případů etiologicky nejasné pseudotumorózní léze zvané fokální myositida, charakterizované tvorbou solitární neohraničené masy v kosterním svalu, demonstrují histopatologické a imunofenotypické znaky této jednotky a uvažují také o její možné etiologii. Protože tyto léze mohou dosahovat značných velikostí (až 20 cm) a mohou rychle růst, je někdy zcela oprávněné klinické podezření na měkkotkáňový nádor. V textu jsou shrnuta základní epidemiologická a klinická data - vzácný výskyt, věk postižených v širokém rozmezí 7-94 let s prevalencí mladších a středních věkových skupin. Nejčastěji bývají postiženy svaly dolních končetin, ale vyskytnout se mohou kdekoli. Většinou jsou nebolestivé a nebývají doprovázeny systémovými příznaky zánětu. Laboratorní nález bývá chudý a anamnéza traumatu většinou chybí.

Základní morfologické znaky fokální myositidy jsou variace velikosti svalových vláken v důsledku atrofie, regenerace vláken (bazofilie cytoplazmy, vezikulární jádra s prominujícími nukleoly), myofagocytóza, fibrotizace, a většinou nápadný zánětlivý infiltrát, zahrnující lymfocyty (většinou CD4+), plazmocyty, histiocyty a někdy eozinofilní granulocyty i v malých kolekcích. Přítomnost neutrofilních granulocytů není obvyklá a měla by vést spíše k úvahám o infekci. Sporadicky byl zánět velmi výrazný s tvorbou zárodečných center. Nebyla pozorována pozitivita CD1a ani ALK-1.

V diferenciální diagnóze je nutné vyloučit skutečnou zánětlivou myopatii (polymyositis, dermatomyositis), se kterými fokální myositida sdílí četné histopatologické rysy. Myositidy se však klinicky projevují generalizovanou svalovou slabostí, nejsou fokální ani netvoří expanzivně rostoucí ložiska. Autoři se v diskusi pozastavují nad vysokým počtem chybných prvotních diagnóz, jakou byl např. lymfom (není restrikce lehkých řetězců, deplece T-buněčných antigenů), rabdomyom (zcela jiná morfologie), proliferativní myositida (absentují ganglion-like fibroblasty), myositis ossificans (chybí osteoplazie), a inflamatorní myofibroblastický tumor (bez vřetenobuněčné proliferace a chybí ALK-1).

V etiologii fokální myositis nebyla prokázána infekce, trauma, vazba na autoimunitní chorobu ani familiární výskyt. Autoři bohužel nezmiňují možnost, že by se mohlo jednat o etiologicky heterogenní chorobu s podobným fenotypem. Průběh je vždy benigní, v naprosté většině se spontánní regresí, a fokální myositida nevyžaduje při správné diagnóze žádnou terapeutickou intervenci. I přes nízkou incidenci, která nicméně může reflektovat nízkou adherenci patologů k dia­gnóze, je vhodné mít tuto entitu v arzenálu diferenciálních diagnóz nádorů měkkých tkání.

Zdroj:

Auerbach A et al. Focal myositis: a clinicopathologic study of 115 cases of an intramuscular mass-like reactive process. Am J Surg Pathol 2009; 33(7): 1016-24.

- K. Veselý -

PULMOPATOLOGIE

... kuřáci mají v plicním parenchymu překvapivě často ­obraz intersticiální fibrózy s nejistým klinickým významem

Z dílny nestorky patologie intersticiálních plicních procesů Anny-Luisy Katzensteinové vyšla v Human Pathology velmi zajímavá práce referující o překvapivě časté incidenci známek intersticiální fibrózy v plicních lobektomiích u chronických kuřáků. V plicním parenchymu resekátů z okolí nádorového postižení autoři hodnotili známky intersticiální fibrotizace - fibroblastická ložiska, vývoj voštin, emfyzém a bronchiolitidu respiračních bronchiolů. Zatímco v plicním parenchymu nekuřáků nebyly zaznamenány žádné změny ve smyslu fibrózy, u 12 z 20 vyšetřených (60%) pacientů s chronickým nikotinizmem v anamnéze byly nalezeny známky fibrotizace ve více než 25% hodnocených řezů. Zatímco u tří pacientů bylo možné postižení zařadit mezi stávající jednotky intersticiálních plicních procesů (po jednom jako plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, obvyklá intersticiální pneumonie (UIP) a azbestóza), u devíti zbývajících nebylo jednoznačné zařazení možné. Autoři se tedy domnívají, že se jedná o novou specifickou entitu a navrhují pro ni název SRIF (intersticiální fibróza asociovaná s kouřením). Tuto lézi charakterizuje kolísavý stupeň rozšíření alveolárních sept depozity kolagenu s okolním emfyzémem a bronchiolitidou respiračních bronchiolů, fibrotizace je přítomná jak subpleurálně, tak i hlouběji v parenchymu.

Nejedná se však o zcela originální pozorování, obdobné změny byly již popsány na menší sérii Yousemem v roce 2006 pod názvem „bronchiolitida respiračních bronchiolů asociovaná s intersticiálním plicním onemocněním (RB-ILD) s fibrózou“ či jinými autory jako „fibrotizující deskvamativní intersticiální pneumonie“. Funkční význam těchto změn není zcela jasný, protože progrese do klinicky významné plicní fibrózy nebyla zaznamenána u žádného sledovaného pacienta, samozřejmě pouze v omezeném časovém intervalu od diagnózy.

Proč je tedy tato práce hodná pozornosti i pro běžného diagnostikujícího patologa a vzbudila živou diskusi na posledních pneumopatologických seminářích? Jde zejména o problém odlišení jiných fibrotizujících plicních procesů od SRIF v malých bioptických vzorcích plicního parenchymu získaných méně invazivními metodami. Zvláště v případě UIP se totiž může jednat o fatální záměnu s onemocněním s dia­metrálně odlišnou prognózou a léčbou pacienta. Co je však neméně zajímavé a důležité, je překvapivá četnost SRIF u kuřáků a z toho vyplývající potřeba objasnit jednoznačnou etiologii těchto změn, jejich vztah ke kouření a k dalším jednotkám asociovaným s chronickým nikotinismem. V neposlední řadě bude důležité sledovat, jaká je vlastně klinická relevance těchto fibrotizujících změn u kuřáků z hlediska dlouhodobé prognózy. Jde-li o prekurzorovou lézi klinicky závažné plicní fibrózy, nebo se jedná o zcela samostatnou entitu. Rovněž není jasné, existuje-li nějaký vztah SRIF k jinému relativně recentně popsanému syndromu kombinované plicní fibrózy a emfyzému (CPFE), který může mít v určitých ohledech obdobný histopatologický obraz. U CPFE jsou totiž některé patofyziologické mechanismy objasněny, nebyla však dosud podrobněji sledována spojitost s kouřením.

Zdroj:

Katzenstein AL et al. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol 2010; 41(3): 316-25.

- R. Matěj -

PATOLOGIE MAMMY

…změna fenotypu steroidních receptorů a HER2 ve vzdálených metastázách karcinomu prsu sice není pravidlem, ale je s ní nutno reálně počítat. A to oběma směry!

Exprese steroidních receptorů a HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) v karcinomech prsu je zásadním faktorem ovlivňujícím volbu systémové léčby. Dosud publikované výsledky naznačují, že v metastázách se oproti primárnímu nádoru může zejména ztratit exprese steroidních receptorů, případně se zde objeví v primárním nádoru nezjištěná amplifikace HER2. Kupodivu však těchto prací není mnoho a většinou nejde o příliš „tvrdá data“, asi z důvodu poměrně obtížného vytvoření dostatečně reprezentativních sestav metastazujících nádorů. Proto je zajímavá recentní publikace holandských autorů, kteří dokázali shromáždit a za standardních metodických podmínek vyšetřit 233 vzdálených metastáz (tj. nikoli uzlinové metastázy) mammárních karcinomů zároveň s odpovídajícími primárními nádory. Hodnoceny byly estrogenové a progesteronové receptory (ER, PR) a HER2. V sestavě nebyly zahrnuty kostní metastázy z důvodu možného negativního ovlivnění imunohistologie a in-situ hybridizace dekalcifikací kostních biopsií.

Ke změně exprese ER došlo celkem v 15,1% případů (při použití hranice pozitivity 1%). V 9,9% šlo o ztrátu exprese. V 5,2% naopak metastáza receptory exprimovala při negativním primárním nádoru, což je zjištění důležité a poměrně překvapivé. Jednalo se přitom zejména o jaterní a mozkové metastázy. Pokud se týká HER2, změna se vyskytla v 5,2% případů a to vyrovnaně – v 6 případech nová amplifikace v metastáze, v 6 naopak její ztráta.

Práce bohužel v publikované části nezahrnuje data o léčbě pacientek, u kterých ke změně fenotypu došlo, nehodnotí čas do výskytu takto změněných metastáz, ani nesrovnává velikost takových primárních nádorů s ostatními nádory v souboru. Všechny tyto faktory by zřejmě mohly korelaci výsledku obou vyšetření ovlivnit. Změnu v expresi PR nepovažuji za zásadní, vzhledem k časté heterogenitě PR v primárním nádoru. I tak je však praktický význam předkládaných zjištění na sestavě této velikosti v evropské populaci vcelku značný. Výsledek přešetření stavu receptorů a HER2 ze vzdálené metastázy totiž může přinést možnost dosud nepoužité efektivní systémové paliativní léčby u nezanedbatelné části (antiestrogeny u 5%, trastazumab u 2,5%) pacientek s diseminovaným karcinomem prsu.

Zdroj:

Hoefnagel LDC et al. Receptor conversion in distant breast cancer metastases. Breast Cancer Research 2010; 12: R75.

Volná plná verze na http://breast-cancer-research.com/content/12/5/R75.

- R. Nenutil -

NEUROPATOLOGIE

... protilátku voči mutantnému IDH1 proteínu možno použiť na odlíšenie difúznych gliómov od reaktívnej gliózy v CNS

Odlíšenie reaktívnej gliózy od dobre diferencovaného difúzneho gliómu je jednou z najťažších diagnóz v chirurgickej neuropatológii. Mnohé procesy ako ischémia, krvácanie, rozličné zápaly, demyelinizácia, vaskulitídy, metastázy a ožiarenie CNS vyvolávajú reaktívnu gliózu, ktorá občas môže byť histomorfologicky „atypickejšia“ ako dobre diferencovaný difúzny astrocytóm. Diagnostiku sťažuje fakt, že neurochirurgické materiály bývajú objemovo veľmi limitované. Navyše niektoré z reaktívnych lézií na MR obraze občas verne imitujú nádor. Chybná diagnóza môže mať následne pre pacienta fatálne následky (napríklad ožiarenie ložiska multiplexnej sklerózy). Z týchto dôvodov sú všetky pomocné vyšetrenia umožňujúce odlíšiť nádorové glie od reaktívnych veľmi žiadúce. Za týmto účelom sa v neuropatológii často používa farbenie na p53 a WT1 (Wilmsov tumor 1), ktoré ale nemajú ideálnu špecificitu a v prípade p53 ani senzitivitu.

Bodová mutácia genu pro izocitrát dehydrogenázu 1 (IDH1) patrí medzi najčastejšie mutácie v gr. II a III gliómoch. Táto mutácia vedie k zámene arginínu za histidín na kodóne 132 (R132H) a predstavuje viac ako 90% IDH1 mutácii. Nedávno bola pripravená protilátka voči mutantnému IDH1^R132H proteínu, ktorú možno použiť na parafínovom materiáli. Autori z Heidelbergu testovali túto protilátku na 120 prípadoch reaktívnej gliózy a 19 prípadoch gr. II a III gliómoch. Zároveň bola sledovaná expresia p53 a WT1. V teréne reaktívnej gliózy bola zachytená WT1 pozitivita v 17% prípadov a p53 v 63% prípadov. Všetky vzorky boli ale negatívne na IDH1 protilátku. Naopak pozitivita IDH1 bola zachytená v 13 gliómoch (v skorších prácach sa popisuje senzitivita tejto protilátky pre difúzne gr. II a III gliómy 80-90%). IDH1 je teda tumor špecifický marker, ktorý môže pomôcť v diferenciácii reaktívnej gliózy od gr. II a III gliómov a v identifikácii neoplastických gliových buniek v postterapeutických materiáloch s výraznými reaktívnymi zmenami. Použitie IDH protilátky v primárnych glioblastómoch limituje nízka frekvencia IDH mutácií v týchto tumoroch. Ďalšou limitáciou je skutočnosť, že protilátka voči mutantnému IDH1^R132H proteínu neidentifikuje iné IDH 1 a 2 mutácie, ktoré sa vyskytujú v približne 5-10% gr. II a III difúznych gliómov.

Zlatým štandardom pre odlíšenie reaktívnych a neoplastických gliových buniek stále ostáva klasická histomorfológia, ale v obtiažnych limitovaných stereotaktických materiáloch môžu byť nápomocné imunohistochemické farbenia na p53, WT1 a IDH1.

Zdroj:

Capper D et al. Application of mutant IDH1 antibody to differentiate diffuse glioma from nonneoplastic central nervous system lesions and therapy-induced changes. Am J Surg Pathol 2010; 34(8): 1199-204.

- B. Rychlý -

HEMATOPATOLOGIE

... myelofibróza v lymfatickej uzline môže vďaka dysplastickým zmenám megakaryocytov imitovať mezenchymálny nádor

Primárna myelofibróza (PMF) je jednou z Ph1 negatívnych myeloproliferatívnych neoplázií (MPN) v kostnej dreni (KD), charakterizovaná najmä proliferáciou atypických a dysplastických megakaryocytov (mgk) a fibrózou interstícia. Zvyčajne je sprevádzaná myeloidnou metapláziou alebo extramedulárnou hemopoézou, ktorá býva najčastejšie v slezine a v pečeni, ale môže sa vyskytovať aj v mnohých ďaľších lokalizáciách. V citovanej publikácii ju autori pozorovali vo zväčšenej axilárnej lymfatickej uzline (LU) u 71 ročnej pacientky, ktorá sa liečila 16 rokov na PMF. V nej dominujúca prítomnosť dysplastických pleomorfných mgk na pozadí fibrózy viedla k úvahe o pleomorfnom mezenchymálnom nádore, hoci bol autorom známy anamnestický údaj o PMF v KD, v ktorej bola dokázaná delécia krátkeho ramienka 18 chromozómu (del 18p), zatiaľčo dôkaz JAK2V617F bol negatívny. V období tesne pred biopsiu LU sa u pacientky objavili aj príznaky pľúcnej hypertenzie a hypoxie.

Samotná LU vykazovala známky porušenia architektoniky s prítomnosťou bizardných obrovských buniek s lobulizovanými jadrami, vrátane viacjadrových foriem s nepravidelnou distribúciou chromatínu a atypickými mitózami. Imunohistochemicky boli tieto bunky pozitívne pri dôkaze CD61 (marker mgk), dôkaz ostatných antigénov (vimentín, cytokeratíny, CD45, CD20, CD3 a CD30) bol negatívny.

Okrem mutácie génu JAK2V617F, ktorá nie je exkluzívna pre PMF a vyskytuje sa asi v 50% prípadov boli opísané numerické abnormality a zmeny viacerých chromozómov, ale del 18p je novým typom mutácie v PMF, navyše dokázanej aj vo vyšetrenej  LU.

Z vlastnej skúsenosti môžeme potvrdiť, že mgk sme v tkanive LU pozorovali aj pri iných ochoreniach, napr. po terapii difúzneho veľkobunkového B-lymfómu bez PMF v KD. Preto prítomnosť mgk v LU, ktoré môžu byť veľmi dysplastické s odlišnou morfológiou jadier ako v KD a súčasnej absencii menej zrelých prekurzorov granulopooézy a erytropoézy (typických pre myeloidnú metapláziu), predstavuje pre rutínneho patológa bez väčších skúsenosti v hematopatológii a relevantných klinických údajov výzvu pri stanovení správnej diagnózy. V tomto prípade údaj o PMF bol dôležitým kľúčom k diagnóze, aj napriek dominancii dysplastických mgk v morfologickom obraze, podporený pozitivitou dôkazu CD61. Napokon je vhodné pripomenúť, že pacienti s PMF môžu mať respiračné problémy spôsobené nahromadením cirkulujúcich mgk v pľúcnych kapilárach vedúcich k pľúcnej hypertenzii.

Zdroj:

Hu Youjun et. al. Myelofibrosis involving lymph node: a novel cytogenetic abnormality in a mimicker of mesenchymal neoplasm. J Hematopathol 2009; 2: 157–161

- P. Szépe -