Patologie slinných žláz

1.

Popis: Nádoru dominuje cystická dutina, v jejímž okolí jsou solidní, mikropapilární a kribriformní, dobře ohraničené struktury připomínající intraduktální proliferující léze prsu. Nádorové buňky mají kulatá či oválná jádra a lehce eozinofilní cytoplazmu. Cytologické atypie nejsou přítomny, mitotická aktivita je minimální.

Diagnóza: Low-grade kribriformní cystadenokarcinom

Low-grade kribriformní cystadenokarcinom (LGKCA) je vzácně se vyskytující nízce maligní nádor slinných žláz, který mikroskopicky připomíná léze prsu od atypické duktální hyperplázie až po low-grade duktální karcinom in situ. Jeho vztah k salivárnímu duktálnímu karcinomu zůstává nejasný.

LGKCA se vyskytuje u starších pacientů a postihuje častěji ženy než muže (poměr 2:1). Téměř výlučně postihuje parotis. Prognóza LGKCA je dobrá – lokální recidivy ani metastázy nebyly dosud popsány.

Mikroskopicky nádor sestává z cystických prostor, v jejichž okolí jsou intraduktální proliferace solidní, mikropapilární či kribriformní úpravy, bez centrálních nekróz. Nádorové buňky nejeví cytologické atypie ani výraznější mitotickou aktivitu a mohou v cytoplazmě obsahovat pigment vzhledu lipofuscinu. Ojediněle může být přítomna fokální invaze, doprovázená desmoplázií. Vaskulární či perineurální invaze typicky chybí. U malého počtu případů byl pozorován přechod do high-grade karcinomu charakterizovaného jaderným pleomorfismem, zvýšenou mitotickou aktivitou a přítomností nekróz. U typického LGKCA však takové znaky chybí.

Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují luminální cytokeratiny (CK8 a CK18) a S-100 protein a jsou negativní při průkazu myoepiteliálních markerů, např. CK5/6, SMA či p63, které naopak znázorní kolem nádorových struktur kontinuální myoepiteliální lem.

Dif. dg.: salivární duktální karcinom (včetně in situ varianty), karcinom z acinárních buněk (papilárně cystická varianta), běžný cystadenokarcinom, sekretorický karcinom.

2.

Popis: Lobulárně rostoucí solidní nádor s bifázickou strukturou. Většinu nádorové populace tvoří velké polygonální buňky s lehce zvětšenými jádry a se světlou cytoplazmou, které jsou lokalizovány zevně od drobných duktů vystlaných cytologicky blandními kubickými buňkami s eozinofilní cytoplazmou. V některých duktech je eozinofilní materiál. Mitotická aktivita je nízká.

Diagnóza: Epiteliální myoepiteliální karcinom

Epiteliální myoepiteliální karcinom (EMC) je vzácně se vyskytující zhoubný nádor nízkého stupně malignity, který sestává z luminálních buněk tvořících drobné dukty a z myoepitelií se světlou cytoplazmou, které jsou situovány kolem duktů a většinou jsou dominující složkou nádoru. Nádory s podobným mikroskopickým obrazem se vyskytují i v prsu a v kůži a jsou zde označovány jako adenomyoepiteliomy. Prognóza EMC je poměrně dobrá. Lokální recidivy se vyskytují asi ve 30 % případů, lymfogenní metastázy ve 20 % případů, vzdálené metastázy v 7 % případů.

EMC nejčastěji postihuje parotis, může však postihovat i malé slizniční žlázky dutiny ústní a dýchacích cest. Nádor častěji postihuje ženy, vrchol výskytu je mezi 60. a 70. rokem.

Mikroskopicky má EMC bifázickou strukturu – je tvořen buňkami duktálními a myoepiteliálními. Duktální buňky jsou podobné epiteliím vmezeřených vývodů a vytvářejí malá lumina, ve kterých bývá přítomen PAS pozitivní eozinofilní materiál. Myoepiteliální buňky jsou větší než buňky duktální, mají zvětšená nepravidelná jádra a v cytoplazmě obsahují glykogen. Poměr mezi buňkami duktálními a myoepiteliálními kolísá v širokém rozmezí; duktální buňky představují většinou max. třetinu nádorové populace. Ačkoli EMC roste většinou solidně, příležitostně se mohou vyskytovat i cystické dutiny, které jsou vystlány bifázickou nádorovou populací, vytvářející někdy i papilární formace. Nedávno byla popsána tzv. double clear varianta EMC a varianta se sebaceózní složkou. Někdy může dojít k dediferenciaci jedné z komponent EMC – většinou ve formě high grade adenokarcinomu či myoepiteliálního karcinomu.

Imunohistochemicky duktální buňky exprimují luminální cytokeratiny a nikoliv hladkosvalový aktin (SMA) a protein p63. Naopak myoepitelie exprimují SMA a p63. S-100 protein bývá výrazněji exprimován v myoepiteliální komponentě nádoru.

Dif. dg.: světlobuněčný karcinom, myoepiteliom a myoepiteliální karcinom (světlobuněčná varianta), adenoidně-cystický karcinom, polymorfní nízce maligní adenokarcinom, pleomorfní adenom, metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny

3.

Popis: Chronický sklerózující zánět s výraznou atrofií sekreční složky slinné žlázy. Nápadným nálezem jsou buněčné vazivové pruhy, které „rozčleňují“ parenchym do menších celků. Zánětlivý infiltrát je tvořen lymfocyty a hojnými plazmatickými buňkami. V reziduálních malých duktech jsou neutrofily a eozinofilní materiál. Lymfoepiteliální ostrůvky nejsou přítomny.

Diagnóza: Chronická sklerózující sialoadenitida při IgG4 systémové chorobě

Systémová sklerózující choroba spojená s imunoglobuliny IgG4 je multisystémové onemocnění, které může postihovat téměř kterýkoli orgán a které je charakterizováno zvýšenou koncentrací IgG4 v séru a zvýšeným množstvím plazmatických buněk produkujících IgG4 ve tkáni. Onemocnění často napodobuje klinicky, radiologicky a mikroskopicky maligní nádorový proces.

Do spektra IgG4 systémové choroby patří zejména chronická sklerózující pankreatitida a dále např. retroperitoneální fibróza (Ormondova choroba), mediastinální fibróza, chronická sklerózující sialoadenitida (Küttnerův tumor), chronická sklerózující tyreoiditida (Riedelova struma) a zánětlivé pseudotumory, zejména v játrech, plicích a v orbitě.

Onemocnění se vyskytuje zejména u pacientů středního a staršího věku mezi 50–70 lety, a to 2-3krát častěji u mužů než u žen. Postižení parenchymatózních orgánů se projevuje jejich zduřením, které může být difúzní, ale i ložiskové. Zejména v těchto případech může choroba klinicky i při vyšetření zobrazovacími metodami napodobovat nádor. Přibližně u 75 % pacientů je zvýšena hladina IgG4 v séru.

Mikroskopický obraz IgG4 systémové choroby zahrnuje zánětlivý infiltrát, fibrózu a změny cév, jejichž intenzita je však variabilní a závislá mj. na době trvání onemocnění. Zatímco v časném stádiu dominuje intenzivní zánětlivý infiltrát, v pozdějších fázích tento ustupuje a do popředí nálezu se dostává fibróza. Zánětlivý infiltrát sestává z lymfocytů a plazmatických buněk. Z lymfocytů převažují disperzně rozptýlené T-lymfocyty, zatímco B-lymfocyty mohou tvořit lymfatické folikly se zárodečnými centry. Vzácněji mohou být přítomny lymfocyty přímo v epitelu malých vývodů (tzv. lymfocytární exocytóza), což může ve slinných žlázách vést k mylné diagnóze lymfoepiteliální sialoadenitidy. Na rozdíl od tohoto onemocnění však nedochází k výraznější přeměně takto změněných vývodů v lymfoepiteliální ostrůvky. Z plazmatických buněk převažují buňky produkující IgG, z nichž podstatnou část tvoří buňky produkující IgG4, které je možné prokázat pomocí imunohistochemie. Původně stanovený limit pro diagnózu chronické sklerózující pankreatitidy byl více než 10 IgG4-pozitivních plazmatických buněk na 1 zorné pole velkého zvětšení (HPF). V současné době se uvádí, že limit více než 50 IgG4-pozitivních plazmatických buněk na 3 HPFs zvyšuje senzitivitu na 70 % a specificitu na 100 %. Fibróza bývá tvořena většinou více buněčnou vazivovou tkání s četnými fibroblasty. Cévní změny je možné pozorovat v žilách malé a střední velikosti. Dosti charakteristickou změnou pro IgG4 chorobu je tzv. obliterující flebitida, vznikající jako důsledek perivenulárního zánětu spojeného s destrukcí stěny cévy.

Pacienty s IgG4 chorobou je nutné celkově vyšetřit a dlouhodobě dispenzarizovat, protože u nich může dojít ke vzniku víceložiskového postižení, a to jak synchronně, tak i metachronně. Z klinického hlediska je velmi důležitý poznatek, že většina pacientů reaguje příznivě na léčbu kortikosteroidy.

Dif. dg.: lymfoepiteliální sialoadenitida, chronická obstrukční sialoadenitida (např. při sialolitiáze)

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: lacoj@lfhk.cuni.cz