24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Endokrinní patologie

Patologie endokrinního systému, ač pokrývající celou řadu endokrinních orgánů, je reprezentována z naprosto největší části problematikou patologie štítné žlázy. Diagnostika této oblasti naráží již mnoho let na limity čistě morfologického hodnocení a zároveň na fakt, že biologické vlastnosti nádorů je velmi těžké posuzovat vzhledem k tomu, že dobře diferencované malignity se chovají ve většině případů nízce agresivně či vysloveně indolentně, a tak pro spolehlivé zhodnocení biologické povahy nádoru je nutné sledování v řádu desítek let. Velké naděje se proto upírají směrem k rozvoji imunohistochemie a také molekulární diagnostiky. Tyto doplňkové metody by měly pomoci v rozlišení benigních a maligních lézí. Jak bude uvedeno níže, zdaleka ne všechny naděje se splňují a morfologická diagnostika tak stále zůstává do značné míry osamocena a musí spoléhat sama na sebe. Endokrinní patologie však není výhradně patologií štítné žlázy, některá zajímavá sdělení zazněla i na téma neuroendokrinních nádorů GIT či lézí nadledvin.

Obecně lze říci, že porozumnění genetické podstatě nádorových onemocnění, a to zejména, nikoli ale výlučně, u nádorů hereditárně podmíněných, vede k daleko lepšímu pochopení jejich klinického chování a v konečném důsledku i k lepší léčbě pacientů.

NOVINKY V ENDOKRINNÍ PATOLOGII

Pracovní skupina pro endokrinní patologii uspořádala celkem 4 sekce - kromě bussines meetingu zaměřeného na možnosti využití proliferačního antigenu Ki-67 ve stanovení biologického potenciálu nádorů a sklíčkového semináře vzácných lézí endokrinního systému to byla zejména 2 sympozia. První z nich (SY-04) bylo věnováno časným vrozeným lézím a endokrinního systému, druhé pak využití molekulárních metod v diagnostice a stanovení prognózy nádorů štítné žlázy (SY-05). Z přednesených sdělení byla nejzajímavější následující:

Genetické změny a klinické charakteristiky u pacientů s familiárním medulárním karcinomem jdou ruku v ruce

Paul Komminoth (1) referoval o hereditárních formách medulárního karcinomu štítné žlázy a jeho prekurzorových lézích. Geneticky podmíněný medulární karcinom se vyskytuje ve dvou hlavních formách - spolu s dalšími nádorovými lézemi v rámci MEN 2 syndromu a izolovaně v rámci syndromu familiálního medulárního karcinomu štítné žlázy (FMTC). MEN2 je podmíněn onkogenní zárodečnou mutací RET proto-onkogenu v místě 10q11.2. Jde o gen kódující transmembránový receptor s cytoplazmatickou tyrozinkinázovou aktivitou. RET protein je exprimován v buňkách a nádorech s neuroendokrinní diferenciací (z parafolikulárních buněk, buněk paraganglií a dřeně nadledvin, příštítných tělísek a periferních nervů). Tento protein je funkčním receptorem pro glial-cell-line-derived neurotrophic factor (GDNF), patřící do širší rodiny TGF-alfa.

V rámci syndromu MEN2 existuje velmi úzká vazba mezi typem mutace a fenotypickými projevy (věk manifestace syndromu, agresivita medulárního karcinomu, riziko vzniku feochromocytomu). Výsledek mutační analýzy genu RET by proto měl být používán při rozhodování o věku, ve kterém je vhodné provést profylaktickou strumektomii (prevence rozvoje medulárního karcinomu). Zhruba 5 % pacientů s MEN2 spadá do kategorie významně agresivnější podskupiny MEN2b. U těchto nemocných se v naprosté většině případů (94 %) prokáže aktivační mutace v oblasti tyrozinkinázové domény proteinu (exon 16, méně často pak 15). Naproti tomu u MEN2a a FMTC je naprostá většina mutací lokalizována v extracelulární doméně receptoru (exony 10 a 11). Zajímavé je, že u zhruba poloviny pacientů s MEN2b nelze zárodečnou mutaci prokázat ani u jednoho z rodičů a vzniká tedy pravděpodobně de novo.

U pacientů s MEN2 vzniká asi v 50 % případů feochromocytom (je častější u MEN2b než u MEN2a). V 60 - 80 % je bilaterální (oproti 10 % oboustrannému výskytu u sporadických feochromocytomů), u pacientů s MEN2a vzniká nádor ve 3. dekádě, u pacientů s MEN2b již v časném dětství. Naprostá většina feochromocytomů je benigní povahy. Zajímavou a málo známou lézí u pacientů s MEN2 je kožní lichenoidní amyloidóza, která se projevuje jako mnohočetné pruritické papulózní léze na kůži zad (v oblasti lopatek). Zhruba 20 - 30 % pacientů s MEN2a je také postiženo hyperplazií příštítných tělísek, ta je ale extrémně vzácná u MEN2b.

Z hlediska diagnostického jsou nesmírně zajímavé prekurzorové léze medulárního karcinomu. Parafolikulární buňky, jak je známo, vznikají z neurální lišty a migrují spolu s ultimobranchiálním tělískem do štítné žlázy. První abnormalitou, která se objevuje u pacientů s MEN2 je difúzní a/nebo nodulární hyperplazie parafolikulárních (C) buněk. Ta je v časných stádiích zřetelná pouze v imunohistochemickém průkazu kalcitoninu, později ji však lze identifikovat i ve standardním barvení. Nejedná se ale o změnu zcela specifickou pouze pro MEN2, u tohoto syndromu se sice vyskytuje ve 100 %, ale lze ji prokázat rovněž u 20-30% osob s jinak normální štítnou žlázou, bez mutace RET genu. Tato tzv. sekundární hyperplazie C-buněk je častější u mužů, ve vyšším věku, u pacientů s hyperfunkcí příštítných tělísek, hypergastrinemií, u chronické lymfocytární tyreoiditidy a v sousedství nádorů z folikulárních buněk. Na rozdíl od “primární” hyperplazie jsou zde však změny významně diskrétnější, prokazatelné výhradně pomocí imunohistochemie a nejde o prekurzorovou lézi se zvýšeným rizikem vzniku medulárního karcinomu.

Některé neuroendokrinní nádory duodena vznikají z preexistující hyperplázie

Jak ukázal Günter Klöppel (2), medulární karcinom štítné žlázy a feochromocytom nejsou jedinými lézemi, které v rámci syndromů mnohočetných endokrinních nádorů vznikají v rámci posloupnosti hyperplázie-neoplázie. Také u dobře diferencovaných gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů (GEP-NEN) - dle terminologie WHO z r. 2010 označovaných jako NET, byly prekurzorové hyperplastické léze popsány v žaludku, duodenu, kolorektu a pankreatu. Prof. Klöppel ve svém sdělení diskutoval léze duodena a pankreatu.

Duodenum. V duodenu existuje celá řada NET, ale jen gastrinomy a somatostatinomy vznikající v rámci MEN1 syndromu jsou sdruženy s prekurzorovými hyperpláziemi. Všechny ostatní (sporadické gastrinomy, somatostatinomy s nebo bez souvislosti s neurofibromatózou typy 1, serotonin produkující tumory, nízce diferencované NET a gangliocytární paragangliomy) vznikají ve sliznici duodena de novo, bez preexistující hyperplastické léze.

Gastrinomy duodena při MEN1 jsou zpravidla mnohočetné, na rozdíl od sporadických nádorů. U pacientů s MEN1 vznikají také duodenální somatostatinomy, ale jsou daleko vzácnější než gastrinomy. Tyto dva nádory jsou sdruženy s lineární či uzlovitou hyperplázií neuroendokrinních buněk v slizničních kryptách a Brunnerových žlázkách. Přítomnost těchto hyperplastických lézí s imunohistochemicky prokazatelnou zvýšenou proliferační aktivitou poměrně spolehlivě odliší nádory vznikající v rámci MEN1 od jejich sporadických protějšků. Právě přítomnost disperzních hyperplastických změn neuroendokrinních buněk vysvětluje multifokální vznik nádorů a také selhání snahy o vyléčení pacientů s MEN1 asociovaným Zollinger-Ellisonovým syndromem pouhou excizí nalezeného gastrinomu. Popisovaná hyperplázie neuroendokrinních buněk duodena je patogeneticky podmíněná zárodečnou mutací MEN1 genu. Zatímco v hyperplastických buňkách je jedna z alel genu MEN1 postižena zárodečnou mutací, druhá je intaktní. V případě ztráty heterozygozity (LOH) druhé alely dochází také ke ztrátě tumor-supresorové funkce genu a vzniká neuroendokrinní nádor. LOH MEN1 je možné prokázat již v iniciálních stádiích nádorového růstu (u tumorů, které mají velikost pouhých 0,3 mm). Na tomto místě je však třeba upozornit, že recentně byl popsán výskyt hyperplazie neuroendokrinních buněk také v okolí endoskopicky odstraněných náhodně zjištěných asymptomatických sporadických gastrinomů u pacientů s infekcí Helicobacter pylori dlouhodobě léčených blokátory protonové pumpy. Proto sama přítomnost hyperplázie neuroendokrinních buněk není diagnostická pro MEN1.

Pankreas. U pankreatů pacientů s MEN1 se typicky vyskytují malé (< 5 mm) mnohočetné NET, tento stav je popisován jako mikroadenomatóza. Mikroadenomy mohou být sdruženy s jedním nebo více makroadenomy (> 5 mm). V mikroadenomech lze nejčastěji prokázat produkci glukagonu. Od hyperplastických Langerhansových ostrůvků lze mikroadenomy odlišit na základě produkce jediného hormonu, jejich buňky vykazují ztrátu jediné funkční alely genu MEN1 (druhá je zárodečně mutovaná). Zajímavé je, že i v některých hyperplastických ostrůvcích lze prokázat zmnožené buňky produkující glukagon, avšak bez známek ztráty alely MEN1. Zdá se tedy, že mikroadenomy vznikají obdobně jako gastrinomy v duodenu - tedy z hyperplastických glukagon-secernujících buněk mechanismem ztráty jediné funkční alely MEN1.

Molekulární aspekty nádorů derivovaných z folikulárních buněk mohou vysvětlit jejich rozdílné chování

Mezi nádory z folikulárních buněk patří kromě folikulárního adenomu, folikulárního karcinomu, papilokarcinomu a nádorů s nejistým biologickým potenciálem také nízce diferencované (poorly differentiated) a nediferencované (anaplastické) karcinomy (3). Studium molekulárně genetických změn v těchto nádorech umožňuje odhalit jejich vzájemné vztahy a také mechanismy jejich dediferenciace.

U papilokarcinomu je nejčastější genetickou změnou bodová mutace nukleotidu 1799 v onkogenu BRAF, která vede k záměně valinu glutamovou kyselinou v kodonu 600 (BRAFV600E). S touto mutací se lze setkat v asi 70 % všech papilokarcinomů, zastoupení mezi jednotlivými variantami je však různé - zatímco u papilokarcinomu z vysokých buněk (tall cell) se vyskytuje u > 80 %, v mikrokarcinomech v 70 %, tak u nádorů dětského věku, opouzdřené folikulární varianty či difúzního sklerozujícího karcinomu je vzácná. Mutace je významným ukazatelem agresivity nádoru - vyskytuje se častěji ve vyšším věku, u nádorů infiltrativně rostoucích, s extrathyreoidálním šířením, agresivnějším fenotypem (např. již zmíněná tall-cell varianta), uzlinovými metastázami a celkově vyšším stádiem nádoru. Na druhou stranu se nevyskytuje u žádných jiných diferencovaných nádorů z folikulárních buněk ani v benigních lézích štítné žlázy, a může mít tedy poměrně značný diagnostický a prognostický potenciál.

Další genetickou změnou v papilokarcinomu je přestavba RET/PTC, která se vyskytuje u 10 - 20 % všech papilokarcinomů. Bylo popsáno několik variant této přestavby, přičemž nejčastější jsou RET/PTC1 a RET/PTC3 - obojí se vyskytují zejména v dětském věku (u 40 - 70 % papilokarcinomů) a u nádorů souvisejících s předchozím ozářením (u 50 - 80 % případů). Zatímco klasická varianta papilokarcinomu obsahuje nejčastěji přestavbu RET/PTC1, tak u nádorů se solidním uspořádáním dominuje RET/PTC3.

Z molekulárně genetického hlediska je asi nejzajímavější folikulární varianta papilokarcinomu, neboť u těchto nádorů se vyskytují kromě mutací typických pro papilokarcinom rovněž mutace běžné ve folikulárních nádorech. Jedná se zejména o bodové mutace v kodonech 12, 13, 61 v genech N-RAS, K-RAS a H-RAS. Ty lze prokázat v 10 - 20 % případů folikulární varianty papilokarcinomu. Přítomnost mutací v RAS genech se přitom navzájem prakticky vylučuje s mutacemi BRAF a RET/PTC. Šíře spektra genetických změn odpovídá také morfologickým charakteristikám, kde se překrývají znaky papilokarcinomu (matnicová jádra, zahuštěný koloid s obrovskobuněčnou reakcí, přítomnost psammomatózních tělísek) s architektonickým uspořádáním odpovídajícím spíše folikulárním nádorům (mikro-, normo, či vzácně makrofolikulární úprava). Nádory s “folikulárními mutacemi” - tj. v genech RAS - jsou častěji opouzdřené a mají tendenci méně často metastazovat do uzlin (tedy opět chování odpovídající spíše folikulárním nádorům, než papilokarcinomu).

Pro folikulární karcinom jsou nejcharakterističtější bodové mutace v genech rodiny RAS - vyskytují se až u 50 % všech případů. V dalších 30 - 40 % folikulárních karcinomů lze nalézt přestavbu PAX8/PPARgamma (peroxisome proliferator activated receptor γ). Vzniklý fúzní gen vede k nadměrné expresi proteinu PPARgamma. Podle některých autorů by průkaz mutace RAS nebo PAX8/PPARgamma měl vést vyšetřujícího patologa k pečlivějšímu pátrání po invazi skrze pouzdro nebo do cév. (Pozn. autora: v našich podmínkách lze spíše předpokládat, že případné genetické vyšetření - bude-li vůbec následovat - bude prováděno až následně po histologickém, tato rada se tedy zdá být pro nás zcela bezpředmětnou).

Na tomto místě je třeba upozornit, že některé genetické změny nejsou zcela specifické pouze pro určité nádory. Například RET/PTC přestavba se může - byť nepříliš často - vyskytnout i v benigních lézích, jako např. Hashimotově thyreoiditidě, folikulárních adenomech a hyalinizujícím trabekulárním tumoru. Přítomnost RET/PTC u posledního jmenovaného je většinou autorů považována za další důkaz blízké příbuznosti hyalinizujícího trabekulárního tumoru a papilokarcinomu. Také bodové mutace RAS se mohou vyskytovat až u 20 - 40 % folikulárních adenomů a PAX8/PPARgamma u 2 - 10 % folikulárních adenomů.

Využití panelu výše diskutovaných molekulárně genetických znaků je tak možné a lze je k jejich vysoké prediktivní hodnotě doporučit, avšak nelze je brát jako 100 % senzitivní či specifické. Bude se tak jednak - jako u celé řady dalších doplňkových vyšetření - pouze o další kamínek, který doplňuje morfologickou diagnostickou mozaiku.

ABSTRAKTOVÁ SDĚLENÍ

V sekci volných sdělení z oblasti endokrinní patologie zaznělo několik poměrně zajímavých přednášek. Pusztaszeri a spol. (4) referovali o retrospektivní studii zaměřené na sledování významu přítomnosti různých morfologických znaků důležitých pro cytologické odlišení papilokarcinomu od benigního uzlu s papilární hyperplázií. Výskyt papil není omezen pouze na nádorové léze, u hyperplastických uzlů s papilárními okrsky však obsahují papily v menším množství. Rovněž jaderné znaky - byť mohou ložiskově napodobovat vzhled papilokarcinomu - zpravidla nemají plně vyvinuté “papilární” rysy (tj. četné intranukleární zářezy, pseudoinkluze, zvětšení a překrývání). Nápomocná v odlišení může být také detekce markerů jako jsou HBME-1, galectin-3 a cytokeratin 19.

Velkým hitem v posledních letech je využití detekce mikroRNA u nádorových lézí. Francouzští autoři (5) prezentovali využití mikroRNA při odlišení hereditárních (familiárních) případů medulárního karcinomu od případů sporadických. Pro vyšetření je nezbytná zmražená nativní nádorová tkáň, pomocí komerčně dostupných kitů lze za využití specifických mikroRNA odlišit oba typy nádorů, navíc je možné identifikovat případy s výrazně méně agresivním biologickým chováním a příznivou prognózou.

Sága hledání optimálních markerů umožňujících odlišení folikulární varianty papilokarcinomu od ostatních folikulárně uspořádaných nádorů pokračuje. Renaud a spol. (6) prezentovali práci věnující se této otázce za použití kombinace imunohistochemických markerů - konkrétně CK19, HBME1 a TPO a srovnávali senzitivitu a specificitu těchto protilátek s výsledky molekulárně genetického vyšetření (detekce mutací BRAF, KRAS, NRAS a HRAS pomocí pyrosekvenace). Autoři došli k závěru, že výše zmíněná kombinace imunohistochemických markerů je přínosnější, než genetické vyšetření a že charakteristický imunofenotyp vyděluje folikulární variantu papilokarcinomu jako zcela samostatnou jednotku stojící stranou všech ostatních diferencovaných nádorů z folikulárních buněk.