MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE GIT

... hyperkeratóza jícnu může být markerem nádorových změn dlaždicového epitelu nejen v oblasti jícnu, ale i hlavy a krku

Hyperkeratóza jícnové sliznice je dosud poměrně opomíjený fenomén. Svým způsobem o tom svědčí i její vžitý nepřesný název. Vzhledem k tomu, že normální výstelka jícnu je tvořena nerohovějícím dlaždicovým epitelem, je vlastně jakákoli její „keratóza“ ve skutečnosti „hyperkeratóza“. Tento nález je však ve světovém písemnictví poměrně chudě dokumentován. Většina publikací má charakter kazuistik a popisuje převážně případy rozsáhlých hyperkeratóz vyskytujících se zejména za vzácných okolností, jako třeba při deficitu vitamínu A nebo při autozomálně dominantně dědičné tylóze.

V citovaném článku se autoři pokusili zjistit, jaká je vlastně prevalence hyperkeratózy v endoskopických biopsiích z jícnu, s jakými potenciálními etiologickými faktory je asociována, a jaký má vztah k nádorům jícnu a případně i extraezofageálních orgánů. Prospektivní studie sestávala z 1845 biopsií, z nichž hyperkeratózu obsahovalo 37, což tedy odpovídá prevalenci 2 %. Díky dalšímu retrospektivnímu vyhledávání biopsií obsahujících hyperkeratózu byl sestaven soubor obsahující celkem 98 pacientů s hyperkeratózou. Analýzou klinicko-patologických asociací se zjistilo, že tento soubor lze rozdělit na 2 skupiny.

První skupina (61 pacientů, 62 %) byla charakterizována výskytem hyperkeratózy v distální třetině v asociaci s Barrettovým jícnem nebo dokonce adenokarcinomem, ale nebyla zjištěna žádná asociace s dysplastickými změnami dlaždicového epitelu. 92 % těchto pacientů byli muži, většina měla gastroezofageální reflux, více než polovina z nich byli kuřáci, ale abúzus alkoholu byl v této skupině vzácný.

Druhá skupina (37 pacientů, 38 %) je klinicky závažnější. Na rozdíl od první skupiny zde byli muži a ženy zastoupeni rovnoměrně, přičemž jejich spotřeba alkoholu byla výrazně vyšší než v první skupině, ložiska hyperkeratózy byla přítomna hlavně ve středním jícnu a často byla mnohočetná a distribuována po celé délce sliznice, avšak bez asociace s Barrettovým jícnem. Z histologického hlediska se druhá skupina také odlišovala tím, že hyperkeratóza byla ve třetině případů spojena s akantózou epitelu. Z klinického hlediska je však nejvýznamnější asociace této hyperkeratózy s invazivním dlaždicovým karcinomem jícnu (ve 47 %) anebo alespoň s dysplázií dlaždicového epitelu (v dalších 19 %). Patologie dlaždicového epitelu však nebyla omezena pouze na sliznici jícnu. 42 % pacientů mělo nějakou další skvamózní lézi (nejčastěji karcinom nebo dysplázii, méně často „leukoplakii“ nebo alespoň lichen planus) v dutině ústní nebo laryngu.

Hlavním poselstvím této studie je nepodceňovat případný nález hyperkeratózy v biopsii, a to i tehdy, jestliže nebyla klinicky detekována jako „leukoplakie“. Více než tři čtvrtiny případů jsou totiž patrné pouze mikroskopicky. Význam má nález zejména vícečetných ložisek v jiných částech jícnu než je distální třetina, a to bez souvislosti s Barrettovým jícnem. Tato ložiska totiž mohou být markerem genetického poškození dlaždicového epitelu jícnu, dutiny ústní a laryngu, které může progredovat až v invazivní dlaždicový karcinom.

Zdroj:

Taggart MW et al. Esophageal hyperkeratosis: Clinicopathological associations. Histopathology Accepted Article, doi: 10.1111/his.12195

- O. Daum -

HEPATOPATOLOGIE

… existuje nová metoda fixace jehlové biopsie jater

Nevýhodou „imerzní“ fixace vzorků je fakt, že fixativum proniká tkáně difúzí a i u relativně malých jehlových biopsií existuje reálné riziko slabší fixace v centru materiálu. U jaterní tkáně je na nedostatečnou fixaci citlivá zejména oblast sinusoid; zatímco některé buňky (hepatocyty, žlučovody atd.) zůstávají pro světelnou mikroskopii dobře zachovány, sinusoidy kolabují a ztrácí se možnost jejich detailního pozorování. Tento fakt je významnou nevýhodou při hodnocení ischemických změn, toxického poškození jater a zejména při hodnocení počátečních stádií fibrózy (tzv. perisinusoidální fibróza).

Zavedení perfúzní fixace jater glutaraldehydem cestou portální žíly vedlo v oblasti transmisní elektronové mikroskopie (TEM) k výrazným pokrokům při studiu sinusoidálních, endoteliálních a hvězdicových buněk.

Autoři prezentují novou metodu fixace vzorků jehlové biopsie jater srovnatelnou s perfúzní fixací jater pro TEM. Válečky jaterní tkáně získané z jehlové biopsie jsou přeneseny do fyziologického roztoku s heparinem, zabaleny do gázy a poté je takto připravený vzorek proplachován 1,5% glutaraldehydem. Proplachování funguje na principu gravitačního toku z infuzní láhve z výšky 80 cm pomocí hadičky ukončené jehlou o rozměru 18G. Vzorek je proplachován v celém rozsahu po dobu 2 minut a poté je na dalších 20 minut vložen do téhož roztoku. Po takto provedené fixaci je tkán zpracována standardním způsobem.

Výsledky ukazují, že fixace vede k dobrému zachování sinusoid, endotelií, Kupfferových buněk, hvězdicových buněk a Disseho prostor, a umožňuje tak jejich detailní studium.

Jde o metodu jednoduše aplikovatelnou, nízkonákladovou a kvalitativně zlepšující možnosti hodnocení tkáně i v rutinním provozu.

Zdroj:

Vreuls Celien PH et al. Jet- fixation: a novel method to improve microscopy of humen liver needle biopsies Hepatology 2013; doi: 10.1002/ hep.26532

- J. Ehrmann -

GYNEKOPATOLOGIE

… ovariální karcinom z přechodních buněk představuje málo diferencovanou variantu high grade serózního či endometroidního karcinomu

Maligní nádory ovaria z přechodních buněk zahrnují maligní Brennerův nádor (BT) a karcinom z přechodních buněk (TCC). Existence TCC jako samostatné jednotky je však v posledních letech zpochybňována a podle některých názorů tento typ karcinomu představuje variantu high grade serózního karcinomu (HGSC). Kolektiv autorů z univerzity v Kjúšú retrospektivně analyzoval 35 případů TCC a provedl jejich srovnání se dvěma případy maligního BT. Hodnocení zahrnovalo imunohistochemická vyšetření (ER, PR, WT1, p53 a IMP2), molekulárně biologická vyšetření (mutace TP53, PIK3CA, BRAF a KRAS) a srovnání morfologie. Ze 35 analyzovaných TCC bylo 25 asociováno s HGSC (TCC-s), 6 s endometroidním adenokarcinomem (TCC-e) a pouze 4 případy neobsahovaly komponentu jiného typu nádoru. V případě smíšených nádorů byla molekulárně biologická analýza provedena samostatně pro každou nádorovou komponentu. Jako kontrolní skupina byly analyzovány čisté HGSC a endometroidní adenokarcinomy (EC).

Výsledky imunohistochemické analýzy prokázaly, že čisté TCC, TCC-s a HGSC vykazují častou aberantní expresi p53 (75 - 80 %), expresi WT1 (75 - 100 %), ER (70 - 84%), PR (35 - 75 %) a IMP2 (68 - 80 %). TCC-e a čisté EC byly charakterizovány nízkým výskytem aberantní exprese p53 (20 % a 10 %), nízkou frekvencí exprese WT1 (20 % a 0 %) a vysokou expresí ER (67 % a 90 %) a PR (100 % a 80 %).

Molekulárně biologická vyšetření prokázala častou mutaci TP53 u čistých i smíšených TCC (podařilo se však vyšetřit pouze část případů). U 3 případů TCC-s byla prokázána shodná mutace ve složce TCC i HGSC. V jednom případě TCC-e byla prokázána mutace TP53 pouze v komponentě TCC. Mutace PIK3CA a KRAS byly prokázány vždy pouze v jednom případu (TCC-e a čistý EC). Mutace BRAF nebyla v analyzovaném souboru zastižena.

Za zmínku stojí, že část případů hodnocených jako TCC-e měla imunohistochemické a molekulárně biologické charakteristiky svědčící spíše pro HGSC. Toto lze podle autorů vysvětlit poslední roky diskutovanou problematikou odlišení high grade EC a HGSC – ukazuje se, že některé high grade EC mají imunohistochemické i molekulárně biologické rysy HGSC a otázkou tedy je, jestli se ve skutečnosti nejedná o HGSC napodobující na morfologické úrovni EC. V této souvislosti také stojí za zmínku existence nádorů s překryvnými rysy (zejména mezi HGSC a EC), které podle současných kritérií nelze s jistotou zařadit do žádného definovaného typu.

Závěrem autoři konstatují, že TCC nepředstavuje samostatnou jednotku, ale nejspíše pouze morfologickou variantu high grade serózního či vzácněji high grade endometroidního adenokarcinomu.

Zdroj:

Takeuchi T et al. Ovarian transitional cell carcinoma represents a poorly differentiated form of high grade serous or endometrioid adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2013; 37: 1091-1099.

- P. Dundr -

UROPATOLOGIE

… pohled na monofazický teratom varlete vzhledu dermoidní (epidermoidní) cysty se opět změnil

Podle definice WHO klasifikace z roku 2004 jde o zralý teratom tvořený jednou nebo více cystami, které jsou lemované dlaždicovým epitelem s kožními adnexy s/bez malých ložisek jiných struktur teratomu (1). Je třeba říci, že tento testikulární protějšek ovariální dermoidní cysty, která je zdaleka nejčastějším germinálním nádorem ovaria, je ve varleti extrémně vzácný. Oproti předchozí WHO klasifikaci z roku 1998, jde v nové WHO klasifikaci o podstatnou změnu. V předešlé WHO klasifikaci bylo na epidermální cystu (syn. epidermoidní cysta) - tedy cystu tvořenou pouze epidermis bez adnexálních struktur - pohlíženo jako na nenádorovou afekci odlišnou od teratomu (2).

Na letošním USCAPu byl prezentována sestava tzv. „benigních postpubertálních teratomů“, které byly tvořené jednak strukturami dermoidní cysty a jednak byly odlišné od tzv. „epidermoidní cysty“. Zařazené tumory vykazovaly benigní biologické chování (3). Celá sestava čítala 24 tumorů, z nichž deset bylo tvořeno dermoidní cystou a 14 navíc obsahovalo řasinkový epitel, hladkou svalovinu či drobné glandulární struktury. Do sestavy nebyly zařazeny léze, které obsahovaly: 1. intratubulární germinální neoplázii v okolních semenotvorných kanálcích, 2. cytologické atypie, 3. mikrokalcifikace, 4. významnější sklerózu či atrofii okolních semenotvorných kanálků.

Celá studie byla následně publikována v American Journal of Surgical Pathology (4).

Zdá se tedy, že je opět otevřena otázka možné existence tzv. „benigních“ postpubertálních germinálních lézí varlete. Pokud by byl tento názor široce akceptován, měla by diagnóza podobného typu teratomu naprosto zásadní vliv na další léčbu pacientů.

Zdroje:

1. Eble JN et al. Tumours of the urinary system and male genital organs. Pathology and genetics. Lyon, IARC Press, 2004.
2. Mostofi K et al. Histological typing of testis tumours. 2nd ed. Berlin,Springer Verlag, 1998.
3. Zhang C et al. Benign testicular teratomas in postpubertal patients: A clinical, histopathologic, and molecular genetic analysis of 24 cases. Mod Pathol 2013; 26, Suppl 2: 261A/1086.
4. Zhang C et al. Evidence supporting the existence of benign teratomas of the postpubertal testis: a clinical, histopathologic, and molecular genetic analysis of 25 cases. Am J Surg Pathol 2013; 37: 827-35.

- O. Hes -

NEUROPATOLOGIE

... peroperačná náterová cytológia je rýchla, jednoduchá, lacná a spoľahlivá metóda diagnostickej neuropatológie

Intraoperačná náterová cytológia bola uvedená do praxe v roku 1920 Eisenhardtom a Cushingom. Vysoký obsah tukov a vody v mozgovom tkanive sú príčinou nízkej kvality preparátov zhotovených zo zmrazených rezov. Preto sa na mnohých pracoviskách na peroperačnú diagnostiku používa aj náterová cytológia. Autori práce na retrospektívnom súbore pacientov hodnotili presnosť perioperačnej náterovej cytológie, príčiny pre odloženie diagnózy po zhotovenie parafínových rezov, príčiny nezhody či čiastočnej zhody (nezhoda v stupni malignity alebo použitie širšej diagnostickej kategórie) s definitívnou diagnózou a ich okamžitý dopad na manažment neurochirurgických výkonov. Súbor pozostával z 365 prípadov zozbieraných počas 43 mesiacov. V 31 prípadoch bola diagnóza odložená po zhotovenie parafínových preparátov. Po ich vylúčení bola celková diagnostická presnosť metodiky 94,9 %. Nezhoda s finálnou diagnózou bola zaznamenaná v 17 prípadoch, kompletná zhoda v 267 prípadoch a parciálna zhoda v 50 prípadoch. Dobrú koreláciu vykazovali astrocytóm, meningióm, schwannóm, meduloblastóm, adenómy hypofýzy, plazmocytóm a metastatický karcinóm. Horšia korelácia bola v prípade oligodendrogliómu, ependymómu a lymfómu. Nepriaznivý dopad na okamžitý neurochirurgický manažment bol zaznamenaný v 6 zo 17 prípadoch nezhody a v 1 z 50 prípadov čiastočnej zhody. Za nepriaznivým dopadom na manažment neurochirurgicého výkonu bolo prevažne nesprávne posúdenie radikality výkonu vo vzťahu k poskytnutej perioperačnej diagnóze. Celková senzitivita a špecificita náterovej cytológie pre neoplastické diagnózy bola 98,7 % a 87,5 %.

Vzhľadom na vlastnosti neurochirurgických materiálov býva kvalita zmrazených rezov nízka. Na našom pracovisku rutínne pri perioperačnej diagnostike neurochirurgických materiálov vykonávame zmrazené rezy na posúdenie architektúry a náterovú cytológiu na posúdenie cytologických detailov. Na rozdiel od odtlačkovej cytológie môže náterová cytológia poskytnúť i niektoré architektonické charakteristiky, napr. vzťah nádorových buniek k cievam. Ak neurochirurg perioperačne poskytne minimum materiálu, vykonáme len cytológiu. Náter farbíme bežným hematoxylínom-eozínom, je dobré zároveň použiť aj ďalšie farbenie napr. May-Grunwald-Giemsa, ktoré lepšie znázorňuje lymfoglandulárne telieska pri cytologickej diagnóze lymfómov. Ak chceme cytologický preparát dlhodobo archivovať, pod krycie sklíčko používame kanadský balzam (nevznikajú v ňom bubliny). Perioperačná náterová cytológia je lacná, jednoduchá, rýchla a spoľahlivá metóda v perioperačnej diagnostike neurochirurgických materiálov a je výborným doplnkom zmrazených rezov.

Zdroj:

Krishnani N et al. Intraoperative squash cytology: accuracy and impact on immediate surgical management of central nervous system tumours. Cytopathology 2012; 23(5): 308-314.

- B. Rychlý -

KARDIOPATOLOGIE

… v zájmu pacienta je třeba provést typizaci amyloidu v endomyokardiální biopsii

Srdeční amyloidóza je hlavní příčinou restriktivní kardiomyopatie v dospělosti. Nejčastěji jde o AL amyloid s volnými lambda nebo kappa lehkými řetězci při plazmocelulární dyskrazii. AL amyloidóza srdce má rychlý klinický průběh, s mediánem přežití 3,7 měsíce. Další častou formou srdeční amyloidózy pak je transtyretinový amyloid – buď jako senilní amyloid ve stáří nebo jako geneticky podmíněná choroba ve středním věku. Transtyretinová amyloidóza srdce má mírnější průběh než AL, s mediánem přežití asi 6 let od diagnózy.

Typizace srdečního amyloidu má zásadní význam pro léčbu pacienta. Léčba AL amyloidózy je zaměřena na patologický klon plazmocytů, tj. chemoterapie. U geneticky podmíněné transtyretinové amyloidózy se provádí transplantace jater a srdce; u senilní formy pak je léčba převážně jen konzervativní.

Klasicky se typizace amyloidu provádí imunohistologicky či imunofluorescenčně, často spolu s elektroforézou bílkovin v séru či v moči, nebo imunoesejí volných lehkých řetězců.

Autoři z Mayo Clinic v Rochesteru a z Johns Hopkins Hospital v Baltimore vyšetřili 143 případů biopsie srdce s amyloidem z let 2001-2010. Na kongočerveň-pozitivní materiál získaný mikrodisekcí z řezu z parafinového bločku aplikovali proteomickou analýzu pomocí hmotnostní spektrometrie. Amyloid transtyretinového typu byl prokázán u 81 (57%) pacientů a AL amyloid u zbývajících 62 (43%); z těchto 62 mělo 41 (66%) lambda lehké řetězce. Tyto výsledky se dosti lišily od výsledků získaných imunoesejí a zejména elektroforézou. Statisticky se ukázalo, že vyšetření pouze krve a moče na monoklonální bílkoviny je nedostatečným prediktorem typu amyloidu. Autoři proto doporučují jako primární metodu pro typizaci srdečního amyloidu v endomyokardiání biopsii proteomickou analýzu pomocí hmotnostní spektrometrie.

Zdroj:

Maleszewski JJ et al. Relationship between monoclonal gammopathy and cardiac amyloid type. Cardiovasc Pathol 2013; 22(3): 189-194.

- I. Šteiner -

CYTODIAGNOSTIKA

… cytopatologové pěti světadílů se koncem května v počtu přes tisíc účastníků setkali v Paříži na 18. mezinárodním cytologickém kongresu

Ve čtyřdenním programu kongresu se nabízelo devět sympozií, sedm sklíčkových seminářů a sedm bloků 56 volných sdělení, přístupných spolu s téměř 400 elektronických posterů za základní registraci.Vždy výběr ze dvou přednáškových programů a studia posterů. Zároveň byl (za přídatné platby) uspořádán paralelní výukový program 34 workshopů, osmi setkání s experty (začínala o sedmé hodině ranní) a 14 videomikroskopických seminářů.

I když i evropské cytologické kongresy se těší tradiční přízni mimoevropských účastníků z USA a Japonska, vyznačoval se tento celosvětový kongres pořádaný v tříletém intervalu přece jen širším spektrem diskutovaných problémů.

V úrovni screeningu cervikálního karcinomu byly na jedné straně diskutovány otázky zajištění screeningu cervikálního karcinomu v odlehlých oblastech (za pomoc s organizací screeningu v odlehlých oblastech And byla udělena jedna z každoročních cytotechnologických cen dr. Nasera Hassan). Země, které zvládly snížení incidence na úroveň, k jejímuž dosažení teprve směřujeme, diskutovaly modely kombinující testaci HPV a cytologii s akcentací optimalizace nákladů na podkladě bezpečného prodloužení screeningového intervalu.

V negynekologické cytologii spočívalo těžiště aktualizací v upřesnění diagnostiky dosud terapeuticky málo ovlivnitelných malignit - zejména plicního karcinomu, kde zastoupení cytodiagnostiky oproti klasické biopsii trvale posiluje. Nicméně trvá i propagace ROSE (Rapid On Site Evaluation) postupu, který není při naší personální situaci a průběžné diagnostické zátěži plně erudovaného patologa vždy snadno zajistitelný. Naprosto výjimečnou přednášku v této oblasti přednesl Fernando Schmitt z Portugalska - laureát ceny Morice Goldblatta za rok 2013. Jádrem obsahově i didakticky vynikajícího sdělení bylo zdůvodnění molekulárních vyšetření nádorové populace nikoli primárního ložiska plicního karcinomu, nýbrž buněčných populací metastatických tumorů. Mají změněné charakteristiky a tenkojehlovou aspirací je snazší se k nim dostat.

V sonograficky vedených aspirátech do uzlů štítné žlázy a endosonograficky získávaných aspirátech z pankreatických lézí trvá úsilí o nalezení zpřesňujících markerů i odběrových algoritmů.

Kulturní stránku kongresu mimo večerního programu doplnily i některé přednášky laureátů cen IAC (International Academy of Cytology). Gladwyn Leiman (USA) věnovala svou přednášku osobnosti Maurice Goldblatta, který se vypracoval z naprosté chudoby přistěhovalce z Polska v první polovině 20. století. Jeho rodina vlastnila řetězce obchodních domů a sponzorovala od r. 1960 výzkum rakoviny. I když kolem roku 2000 řetězec definitivně zanikl, sponzorské aktivity rodiny Goldblattovy trvají.

Zdroj:

18th International Congress of Cytology, Paris, France, May 26-30, 2013. Acta Cytologica - Abstracts.

- J. Dušková -

HEMATOPATOLOGIE

… imunohistologická koexprese proteinů MYC a BCL2 u DLBCL značí horší prognózu

Na difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) jsme v Monitoru již narazili dvakrát. Diskutovali jsme, že tento nejčastější non-Hodgkinův lymfom se dělí pomocí genové expresní profilace (GEP) na skupinu s profilem B-buněk zárodečných center (germinal center B-cell, GCB) a prognosticky méně příznivou skupinu z postgerminálních aktivovaných buněk (activated B-cell, ABC) a že korelace s imunohistologickými (IHC) algoritmy nahrazujícími drahou čipovou techniku není úplně stoprocentní (Monitor 4/2011). Seznámili jsme se i s tzv. double-hit lymfomy (DHL) s krajně nepříznivou prognózou, které jsou definované současnou přestavbou genu MYC a dalšího genu, nejčastěji BCL2 (Monitor 2/2011). Čas oponou trhnul a změněn svět. A stačilo k tomu jenom recentní rozšíření komerčně dostupné protilátky proti proteinu MYC.

Ve své práci publikované letos v časopise Blood mezinárodní skupina předních lymfomaniaků analyzovala celkem 893 případů de novo diagnostikovaných případů DLBCL léčených standartním imunochemoterapeutickým režimem R-CHOP. Téměř polovinu případů rozdělili na GCB/ABC profil pomocí GEP, u ostatních použili IHC. Na všech případech byla stanovena cytoplazmatická exprese BCL2 (hranice pro pozitivitu byla stanovena na 70 % buněk, o intenzitě reakce se decentně nemluví) a jaderná exprese MYC (hranice pozitivity 40 % buněk). Současně pomocí FISH prokazovali přestavby jednotlivých genů.

BCL2 byla pozitivní u zhruba poloviny vyšetřených DLBCL. Téměř dvě třetiny lymfomů vykazovaly expresi MYC, která tak evidentně nemusí být způsobena jenom „burkittovskou“ přestavbou genu MYC, ale i jinými mechanismy. Při klinickopatologické korelaci se imunohistologická exprese jednoho nebo druhého znaku spojovala se signifikantně horší dobou přežití (overal survival, OS) a dobou do progrese (progression-free survival, PFS). Při podrobné statistické analýze se však ukázalo, že tento efekt byl jednoznačně způsoben současnou expresí obou proteinů, těchto případů byla zhruba třetina (34 %). Pro úplnost, jen pětina lymfomů byla negativní při průkazu obou proteinů.

V celé sestavě se pouze ve 3 % vyšetřených případů podařilo prokázat double-hit, takže extrémně agresivní DHL neodpovídající na žádnou současnou terapii naštěstí zůstává vzácným subtypem DLBCL. Většina těchto nádorů měla koexpresi MYC/BCL2 a spadala do skupiny GCB. Naproti tomu mnohem častější případy s „dvojitou pozitivitou“ bez double-hitu většinou spadaly do skupiny ABC. A teď přichází to zajímavé: již dříve popisované horší chování skupiny ABC vymizelo, pokud se z hodnocení vyloučily DLBCL s koexpresí MYC/BCL2.

Na předkládané velké sestavě homogenně diagnostikovaných a léčených případů DLBCL se ukazuje, že lymfomy s koexpresí MYC/BCL2 jsou častější u starších pacientů, jsou obvykle diagnostikovány ve vyšších klinických stádiích, mají vyšší hodnoty mezinárodního prognostického indexu (International Prognostic Index, IPI), hůře odpovídají na terapii a mají signifikantně horší OS i PFS. Jejich nepříznivé chování patrně souvisí s genovým expresním profilem, ve kterém jsou potlačeny („down-regulovány“) geny ovlivňující interakce buňky s matrix a naopak zvýšena („up-regulována“) je řada proliferačních genů, což by mohlo vysvětlit časnější diseminaci nádorů a jejich signifikantně vyšší proliferační aktivitu (při stanovení pomocí Ki67).

Pokud se výsledky potvrdí na dalších sestavách, budeme moci opustit stanovování výchozího buněčného typu GCB/ABC pomocí složitých a ne zcela přesných IHC algoritmů a mnohem spolehlivěji predikovat prognózu pomocí pouhých dvou protilátek. Míč se pak octne na straně kliniků, kteří budou muset rozhodnout, jak modifikovat léčebný postup u agresivnějších případů DLBCL.

Zdroj:

Hu et al. MYC/BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures: a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program. Blood 2013; 121(20): 4021-4031.

- V. Campr -

NEFROPATOLOGIE

…pozdní komplikací myeloproliferativních onemocnění může být glomerulopatie

Myeloproliferativní nádorová onemocnění (MPN) představují klonální proliferaci hematopoetických kmenových buněk s proliferací v jedné nebo ve více myeloidních řadách. Klasifikace WHO zahrnuje chronickou myeloidní leukemii (CML), chronickou neutrofilní leukemii, polycythemia vera (PV), esenciální trombocytopenii (ET), primární myelofibrózu, chronickou eozinofilní leukemii bez bližší specifikace, systémovou mastocytózu a neklasifikovatelnou MPN. Významnou komplikací těchto onemocnění je možný přechod do akutní myeloidní leukemie (AML) anebo tromboticko-hemoragické komplikace (doprovázející PV a ET).

Postižení ledvin je považováno za výjimečné a zahrnuje možné trombózy renálních arterií u ET, infiltraci tkáně u CML, event. následky léčby se selháním ledvin u tumor lysis syndromu.

Glomerulární abnormality byly pozorovány velmi raritně. V posledních letech bylo publikováno několik prací popisujících skupiny pacientů s MPN, u kterých pokles ledvinných funkcí spolu s proteinurií vedly k renální biopsii. Morfologie glomerulopatie představuje směs znaků, které neodpovídají žádné klasické jednotce. Imunofluorescence je negativní a ve světelné mikroskopii jsou různé kombinace segmentálních sklerotizací, což by vedlo diagnózu k FSGS, ale současně jsou segmentální mesangiální i endokapilární proliferace a také různě rozsáhlé úseky dvojkontur GBM. Část případů měla mesangiolýzu. Vodítkem k diagnóze bývá přítomnost infiltrujících hematopoetických buněk v glomerulárních kapilárách (zvl. megakaryocyty jsou dobře rozpoznatelné i bez imunohistochemie). Změny v glomerulech jsou doprovázené změnami v intersticiu (tubulární atrofie a intersticiální fibróza). Změny v cévách mohou odpovídat běžným projevům aterosklerózy a hypertenze, ale výjimkou není ani nápadné poškození endotelu v arteriích malého kalibru. Ultrastruktura je bez depozit, kopíruje mesangiální sklerózu, dokumentuje dvojkontury GBM a úseky subendoteliálního projasnění, které nejsou klasickou morfologií FSGS.  

Kombinace sklerotických změn v mesangiu, segmentální proliferace a poškození endotelu s morfologií trombotické mikroangiopatie vede uvažování o patogenezi ke vztahu produkce cytokinů růstových faktorů (zvl. TGF-ß a PDGF) při základním onemocnění a následným poškozením glomerulů (proliferace-sklerotizace). Protože TGF-ß má také pro-apoptotický efekt na podocyty, může vést k jejich depleci a následné morfologii FSGS. Zvážit by se měl i vliv různých léků.

Popsané případy ukazují, že jde o pozdní (nejčastěji cca 7 let od diagnózy) a bohužel nepříznivou komplikaci MPN. U všech popsaných pacientů přetrvávala nefrotická proteinurie a progredovala renální dysfunkce, u 4 z 11 pacientů vedla progrese k terminálnímu selhání ledvin. 

Zdroj:

Said MS et al. Myeloproliferative neoplasms cause glomerulopathy. Kidney International 2011; 80: 753-759.

 - E. Honsová -

PATOLOGIE GIT

… reprodukovatelnost přítomnosti vilózní komponenty a těžké dysplazie v kolorektálních adenomech < 1 cm je nízká i mezi experty

Přítomnost vilózní komponenty nebo těžké dysplazie je definičním znakem tzv. pokročilého adenomu („advanced adenoma“) u pacientů s jedním nebo dvěma adenomy menšími než 1 cm. Dle současných doporučení by mělo být u těchto pacientů prováděno intenzivnější sledovaní po polypektomii z důvodů včasného záchytu případné recidivy či další progrese takového nádoru. Histologický záchyt vilózní komponenty a identifikace přítomnosti těžké dysplazie v lézi je tedy důležitým krokem, který modifikuje další klinickou péči o pacienta. Současně je však známá značná interobservační variabilita, kterou je toto vyšetření zatíženo.

Skupina autorů z Clevelandu v březnovém čísle AJSP zajímavým způsobem demonstruje tuto variabilitu. Pět expertních histopatologů, kteří se věnují dlouhodobě problematice gastrointestinální patologie, nezávisle na sobě hodnotilo 107 kolorektálních adenomů menších než 1cm. Hodnotitelé předem nijak nesjednocovali svá hodnotící kritéria. Úkolem bylo rozhodnout, zda se jedná o tubulární adenom, či o adenom s vilózní komponentou (tubulovilózní, či vilózní adenom nebyl dále rozlišován); dále byla hodnocena přítomnost či nepřítomnost těžké dysplazie v afekci a zařazení afekce jako pokročilého adenomu. Statistická analýza výsledků ukázala nízkou míru shody mezi pozorovateli ve všech třech hodnocených kritériích.

Následně se autoři pokusili vytvořit histologická kritéria, která by umožnila lépe stanovit přítomnost jak vilózní komponenty (přítomnost nepravidelné kontury nejméně v rozsahu 25 % dysplastického epitelu léze a nález nejméně dvou tzv. volně plujících nádorových klků -„free-floating villi“), tak i těžké dysplazie (nález dvou a více žlázek s kribriformní architektonikou a/nebo přítomnost výrazných cytologických atypií při absenci aktivního zánětu). Dle této nové klasifikace opět všech pět patologů nezávisle hodnotilo stejný soubor nádorů. Výsledky tohoto druhého kola hodnocení přinesly sice větší shodu u všech třech hodnocených kritérií v porovnání s výsledky prvního kola hodnocení, celkově byla nicméně i ve druhém kole míra shody mezi jednotlivými hodnotiteli stále hodnocena jako nízká.

Výsledky předložené práce jsou pesimistické až depresivní, a to nebyla v předložené práci vůbec brána v potaz možnost minoritní přítomnosti vilózní komponenty i v tubulárních adenomech. Stanovení spolehlivějších diagnostických kritérií k posouzení tak častých nálezů, jakými bezesporu stanovení tíže dysplazie a určení přítomnosti/absence vilózní komponenty v kolorektálním adenomu jsou, tedy představuje stále výzvu. Předložené výsledky jsou jistě zajímavé i z pohledu rozbíhajícího se systému externího hodnocení kvality a diskuze o parametrech jeho nastavení.

Zdroj:

Mahajan D et al. Reproducibility of the Villous Component and High-grade Dysplasia in Colorectal Adenomas <1 cm Implication for endoscopic Surveillance. Am J Surg Pathol 2013; 37: 427-433.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… IgG4 choroba se může v oblasti hlavy a krku manifestovat jako tumoriformní slizniční léze

IgG4 choroba je v současné době aktuálním tématem nejen v oboru patologie a podrobné charakteristiky tohoto onemocnění jsou předmětem nepřeberného množství původních prací i přehledových článků, mj. zveřejněných i v našem časopise (1). Ačkoli nejčastější manifestací IgG4 choroby je autoimunitní pankreatitida typu I, projevy tohoto onemocnění – nejčastěji ve formě fibroproduktivního zánětu – byly popsány snad již v každém orgánovém systému a anatomické oblasti.

Projevy IgG4 choroby v oblasti hlavy a krku jsou relativně časté a jsou popisovány asi u 40 % nemocných. Tradiční manifestací jsou chronická sklerózující sialoadenitida a/nebo dakryoadenitida (tzv. Küttnerův tumor, resp. Mikuliczova choroba) a zánětlivý pseudotumor očnice. Volně lze přiřadit ještě IgG4-lymfadenopatii krčních uzlin, Riedelovu strumu a zřejmě také fibrózující variantu Hashimotovy tyreoiditidy.

Autorský kolektiv Khurram SA et al. (2) popsal doposud nepozorovanou manifestaci IgG4 choroby ve formě tumoriformních zduření jazyka a patrové mandle u 45leté ženy s krční lymfadenopatií a rozsáhlou kožní vyrážkou na trupu a končetinách. Léze v dutině ústní a orofaryngu klinicky napodobovaly dlaždicobuněčný karcinom. Mikroskopicky byl na povrchu ložisek výrazně akantoticky zbytnělý dlaždicobuněčný epitel až vzhledu pseudoepiteliomatózní hyperplázie. Ve vazivovém stromatu byl intenzivní chronický zánětlivý infiltrát sestávající z lymfocytů a z polyklonálních plazmatických buněk, které exprimovaly IgG4 a IgG (poměr 0.65). Podobný mikroskopický obraz byl pozorován také v kožní excizi. Sérová koncentrace IgG4 byla patologicky zvýšena. Po zahájení léčby kortikoidy došlo k vymizení ložisek na jazyku a v patrové mandli a k ústupu kožních změn.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba pomocí průkazu klonality plazmatických buněk vyloučit extramedulární plazmacytom a pomocí průkazu IgG4 „běžný“ chronický zánět, včetně v dnešní době vzácně se vyskytující orální syfilis. Výrazná pseudoepiteliomatózní hyperplázie dlaždicobuněčného epitelu nesmí být zaměněna za dlaždicobuněčný karcinom.

Zdroje:

1. Laco J. Systémová sklerózující choroba spojená s imunoglobuliny IgG4 – současné poznatky. Cesk Patol 2010; 46(4): 82-85.
2. Khurram SA et al. IgG4-related sclerosing disease clinically mimicking oral squamous cell carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115(2): e48-e51.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... protilátka proti napsinu A je užitečná k odlišení plicního adenokarcinomu od dlaždicobuněčného, ale s odlišením metastázy adenokarcinomu jiné primární lokalizace je to trochu slabší

Napsin A je relativně recentně objevená proteináza z rodiny pepsinových molekul, která je exprimována především v pneumocytech II. typu a epiteliích vystýlajících proximální a stočené kanálky ledviny, kde hraje velmi důležitou roli ve vyzrávání těchto buněčných struktur. Imunohistocemická reakce s protilátkou proti napsinu A se stala poměrně záhy součástí baterie užívané k diagnostice plicních adenokarcinomů, zejména při odlišení skvamocelulárních karcinomů v malých endoskopických biopsiích. Potenciál tohoto markeru v diferenciálně diagnostickém schématu pro odlišení primárního plicního adenokarcinomu od metastáz adenokarcinomů jiné primární lokalizace však podrobněji analyzovali až autoři z poněkud exotičtější destinace odborných článků, z Iránu. V Applied Immunohistochemistry and Molecular Morphology uveřejnili studii, ze které vyplývá potvrzení excelentní specificity a senzitivity napsinu A pro odlišení subtypů tzv. nemalobuněčných plicních karcinomů se 100% pozitivitou v adenokarcinomech a 100% negativitou v dlaždicobuněčných karcinomech.

O to větší zklamání přinášejí poznatky o expresi napsinu A v adenokarcinomech jiné primární lokalizace. Nepřekvapila vysoká exprese v nádorech derivovaných z ledvinného parenchymu, kde kromě více jak 80% pozitivity v papilárních renálních karcinomech byly v různé míře pozitivní též klarocelulární a chromofobní karcinom. Avšak kromě ledvinných nádorů autoři prokázali místy i dosti vysokou míru exprese v adenokarcinomech jiných orgánů, nejvyšší míra exprese byla zaznamenána v papilárním karcinomu štítné žlázy, kde byla pozitivní téměř polovina (48 %) nádorů! Úplně nevysvětlitelná byla i pozitivita 10 % endometroidních adenokarcinomů endometria. Oproti tomuto deprimujícímu zjištění však autoři nezaznamenali ani jeden pozitivní nádor ve skupině 31 vyšetřených karcinomů tlustého střeva a 31 karcinomů mléčné žlázy, které tak často přidělávají diferenciálně diagnostické vrásky na patalogově čele v určení primární lokalizace nádorové léze v plicním parenchymu.

Závěrem lze tedy shrnout, že napsin A je velmi dobrou diagnostickou protilátkou pro odlišení podtypů NSCLC, což samo o sobě je velmi důležité, ale že může být i vhodným doplňkovým markerem k vyloučení metastázy karcinomu mammy či tlustého střeva. Samozřejmě, jak už to tak na tom světě chodí, nic není dokonalé a vždy je potřeba počítat s jistou mírou nejistoty...

Zdroj:

Kadivar M, Boozari B. Applications and limitations of immunohistochemical expression of “Napsin-A” in distinguishing lung adenocarcinoma from adenocarcinomas of other organs. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2013; 21(3): 191-195.

- R. Matěj -

PATOLOGIE MAMMY

… v diagnostické mamární patologii se možná dočkáme renezance histotopogramů. Důvodem může být i koncept nemocného laloku

V tomto Monitoru se netradičně nebudu věnovat jednotlivé studii. V návaznosti na program Evropského sjezdu patologů bych zde chtěl šířeji představit poněkud jiný přístup k vyšetřování mamárních resekátů, související s určitou představou o vývoji a šíření prekanceróz a nádorů prsu. Vůdčí osobností tohoto směru je prof. Tibor Tot, současný předseda mamární pracovní skupiny ESP, působící ve švédském Falunu. Je i autorem koncepce „nemocného laloku“ (1), která tvrdí, že genetické změny vedoucí ke vzniku a vývoji nádoru jsou primárně intralobární a ve většině případů je v časném stadiu vývoje nemoci léze (CIS a/nebo malý invazivní karcinom) omezena na struktury jednoho z laloků mléčné žlázy.  V současnosti převládající způsob vyšetřování mamárních lézí v malých blocích bez možnosti trojrozměrné rekonstrukce, spolu s chirurgickým přístupem málo respektujícím lobární uspořádání, prakticky znemožňuje hodnocení resekátů v tomto smyslu. Proto prof. Tot pléduje za vyšetřování s větším důrazem na submakroskopickou morfologii s možností trojrozměrné rekonstrukce, které by bylo důstojným protějškem současných radiologických zobrazovacích metod, zejména MRI. Používá k tomu velkoformátové řezy (8 x 7 cm) odebírané cíleně v korelaci s radiologickými výsledky, makroskopickou morfologií a orientací resekátu. Cílem metody je bezpečnější rozlišení unifokálních, multifokálních a difúzních lézí, což spolu s přesnějším stanovením rozměrů léze a volných okrajů poskytuje podklady pro vyšetření úspěšnosti parciálních mastektomií a upřesňuje indikace pro další případný chirurgický zákrok a adjuvantní radioterapii. Nezanedbatelná je rovněž zpětná vazba pro radiology. Určitou slabinou takového přístupu je omezená možnost chirurgů resekovat anatomicky definovaný mamární lalok nebo skupinu laloků při jejich velmi variabilní velikosti a uložení. Použití nástřiků mlékovodů k intraoperačnímu zobrazení laloků je sice literárně dokumentováno, ale vzhledem k nesnadnosti provedení zatím nedoznalo praktického rozšíření. Tím je limitována i slibná potenciální možnost kurativního chirurgického parciálního zákroku bez následné adjuvantní radioterapie.

Snaha o exaktnější vyšetření uspořádání léze má i tak jistě svůj význam. Na našem pracovišti začínáme používat velkoformátové řezy ke kompletnímu vyšetření menších resekátů s nehmatnými a makroskopicky neviditelnými lézemi. Závěrem bych rád doporučil International Journal of Breast Cancer, jakožto informační zdroj donedávna mi neznámý, ale velmi podnětný. Velkoformátovým řezům, včetně aplikace u karcinomu prostaty, je věnováno celé speciální číslo (2), ale doporučuji projít i ostatní čísla časopisu, přinášející dobře zpracované souhrnné materiály např. k problematice triple negativních karcinomů, sentinelových uzlin nebo DCIS. Vše je volně dostupné (3).

Zdroje:

1. Tot T. Subgross Morphology, the Sick Lobe Hypothesis, and the Success of Breast Conservation.  International Journal of Breast Cancer 2011; 2011:634021
   http://www.hindawi.com/journals/ijbc/2011/634021/
2. Tot T, Eusebi V, Ibarra JA. (Eds.) Large-Format Histology in Diagnosing Breast Carcinoma. International Journal of Breast Cancer 2012
   http://www.hindawi.com/journals/ijbc/si/287075/
3. http://www.hindawi.com/journals/ijbc/

- R. Nenutil -

GYNEKOPATOLOGIE

… část endocervikálních adenokarcinomů in situ intestinálního typu pravděpodobně nevzniká v etiologické souvislosti s HPV infekcí

Konvenční adenokarcinom in situ (cAIS) je obdobně jako dlaždicobuněčné prekancerózní léze děložního hrdla typickým zástupcem HPV asociovaných epiteliálních proliferací, které se imunohistochemicky vyznačují difúzní silnou pozitivitou antigenu p16 a vysokým proliferačním indexem Ki-67. Znalost typického imunoprofilu cAIS lze s úspěchem využít v diferenciální diagnostice glandulárních lézí děložního hrdla především v málo reprezentativních odběrech. Intestinální adenokarcinom in situ (iAIS) je histologicky tvořený atypickým epitelem střevního typu s přítomností pohárkových buněk. Jde o poměrně vzácnou diagnostickou jednotku ne zcela jisté etiopatogeneze a není tedy jednoznačné, zda lze při diagnostice iAIS také použít výše uvedená imunohistochemická kritéria. Autorský kolektiv se proto rozhodl iAIS imunohistochemicky zmapovat, potvrdit anebo vyvrátit jeho etiologický vztah k HPV infekci a charakterizovat klinicko-patologické rozdíly mezi cAIS a iAIS. Do studie bylo zařazeno celkem 86 případů AIS (37 cAIS a 49 iAIS) a u 20 případů cAIS a 13 iAIS byla k dispozici tkáň k imunohistochemickému vyšetření markerů p16, MIB-1, CDX2 a p53 a k molekulárnímu průkazu přítomnosti HPV DNA.

Základní výsledky studie shrnuje přiložená tabulka. Pacientky s iAIS byly signifikantně vyššího věku a měly nižší tendenci k p16 a HPV DNA pozitivitě a k vysokému proliferačnímu indexu než pacientky s cAIS. Z těchto dat autoři usuzují, že existuje podskupina iAIS, která není asociována s HPV infekcí a vzniká odlišnou etiopatogenetickou cestou především u žen vyšších věkových kategorií. Autoři se domnívali, že HPV negativní případy iAIS by mohly být etiologicky spojeny s mutací tumor supresorového genu p53, což má svoje paralely i v prekancerózních lézích a nádorech dalších orgánů ženského pohlavního systému. Tento předpoklad je však málo pravděpodobný, neboť všechny vyšetřené případy iAIS byly imunohistochemicky negativní v reakci s protilátkou proti p53. Pro dokreslení imunofenotypu iAIS lze pouze dodat, že všechny vyšetřené případy exprimovaly antigen CDX2.

A jaký mají závěry této studie dopad na rutinní histopatologickou praxi? Autoři především nabádají k obezřetnosti při hodnocení imunohistochemických vyšetření markerů p16 a MIB-1 ve vzorcích suboptimální kvality, neboť slabá pozitivita nebo negativita p16 a nižší proliferační index Ki-67 nevylučují diagnózu iAIS.

Zdroj:

Howitt BE al. Intestinal-type endocervical adenocarcinoma in situ: an immunophenotypically distinct subset of AIS affecting older women. Am J Surg Pathol 2013; 37(5): 625-633.

- P. Škapa -

DERMATOPATOLOGIE

...  SOX10 je jeden z najnovších a najužitočnejších melanocytových markerov s vysokou senzitivitou a špecificitou

Ide o jadrový melanocytový marker s vysokou senzitivitou (97-100%) pre detekciu primárneho ako aj metastatického melanómu. Vysokú senzitivitu má aj pre podtypy melanómu, vrátane diagnosticky náročného a pri použití iných markerov často negatívneho dezmoplastického melanómu (78 – 100 %). Ide o proteín z rodiny transkripčných faktorov nevyhnutných pre vývoj centrálneho a periférneho nervového systému a melanocytov.

V normálnych tkanivách je SOX10 exprimovaný v melanocytoch kože, Schwannovych bunkách periférnych nervov, oligodendrocytoch a myoepitéliách slinných žliaz, prsníka a submukóznych žliazok bronchu.

Okrem melanómu je SOX10 exprimovaný aj v clear cell sarkóme a tumoroch z obalov periférnych nervov, difúznych astrocytómoch, sustentakulárnych bunkách neuroendokrinných tumorov a paragangliómov, myoepiteliómoch slinných žliaz a vzácnych prípadoch rabdomyosarkómu, glomus tumoru a high grade pleomorfného sarkómu. Iné sarkómy, karcinómy ale napr. aj angiomyolipóm sú SOX10 negatívne.

Na rozdiel od proteínu S-100 nie je SOX10 exprimovaný v dendritických bunkách lymfatickej uzliny, čo zjednodušuje detekciu nodálnych mikrometastáz melanómu.

Napriek tomu, že počet štúdií s týmto markerom je stále relatívne limitovaný, zdá sa, že sa jedná o veľmi nádejný a užitočný marker melanómu. Mimoriadne užitočný prehľad a update o tomto ako aj ostatných melanocytových markeroch poskytuje vo svojom článku imunohistochemický guru Dr. Nelson Ordóñez.

Zdroj:

Ordóñez NG. Value of melanocytic-associated immunohistochemical markers in the diagnosis of malignant melanoma: a review and update. Hum Pathol In press 2013.

- M. Švajdler ml. -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… i v akrálním skeletu může výskytem překvapit osteosarkom

Osteosarkomy, a sarkomy obecně, jsou v oblasti rukou a nohou vzácné. Kostní nádory jsou v této lokalizaci maligní v 15 %, přičemž jde většinou o chondrosarkomy, a jsou klinicky neočekávané, což souvisí s často opožděnou diagnózou. Autoři z Rizzoliho ortopedického institutu v Bologni a z Univerzitního lékařského centra v Leidenu z více než 4 000 případů osteosarkomu našli 40 osteosarkomů rukou a nohou, reprezentující 0,95 % všech osteosarkomů (které tvoří asi 1 % adultních a maximálně 6 % pediatrických zhoubných nádorů).

Klinicky soubor dokumentuje mírnou převahu postižení mužů (1,67 : 1), střední věk v době diagnózy byl 38 let, v rozmezí od 9 do 74 let. Nádory se uniformně manifestovaly bolestí, zduření obligatorní nebylo. U 2 pacientů z 29 se známým chorobným stadiem byly v čase diagnózy přítomny metastázy do plic. Radiologicky bylo patrné téměř ve všech případech šíření do měkkých tkání s mineralizovanou měkkotkáňovou masou.

Histologicky 26 případů (65 %) představovalo high-grade osteosarkom, ve 2 (5 %) osteosarkom intermediárního stupně malignity a 12 (30 %) low-grade tumory. Ze 13 případů osteosarkomu ruky 6 bylo konvenční high-grade osteosarkom (osteoblastický a chondroblastický subtyp), 1 malobuněčný osteosarkom, 2 periostální osteosarkomy a 4 low-grade centrální osteosarkomy. Z 27 osteosarkomů nohy bylo 15 konvenčními high-grade osteosarkomy (osteoblastické, chondroblastické i fibroblastické), 1 osteoblastoma-like, 1 malobuněčný a 2 teleangiektatické osteosarkomy. 8 bylo low-grade centrální osteosarkomy, osteosarkomy intermediárního grade nebyly na noze popsány.

Studie ukazuje, že osteosarkomy distálních částí končetin postihují starší pacienty, mají odlišnou distribuci pohlaví a jiné spektrum stupně malignity. Low-grade léze byly zastoupeny téměř ve třetině případů a intermediární grade v 5 %. U osteosarkomů v typických lokalizacích se low-grade centrální typ vyskytuje v 1 % a parostální ve 4 %. Vyšší zastoupení low-grade lézí zřejmě vede k tomu, že osteosarkomy ruky a nohy jsou obecně považovány za prognosticky příznivější než případy v klasických lokalizacích, i když četné kazuistiky svědčí o opaku, s častým úmrtím pacienta v důsledku nádoru. I ve vzácné lokalizaci byly jednotlivé typy a subtypy osteosarkomu pestře zastoupeny, s možnými diagnostickými obtížemi.

Grade byl ve studii jedinou proměnnou asociovanou s prognózou. Po korekci na grade, nebyl žádný rozdíl v prognóze pacientů, kteří byli a nebyli léčeni chemoterapií, což, jak glosují sami autoři, může mít příčinu v malém počtu studovaných případ. Přesto navrhují u high-grade lézí léčbu chemoterapií kromě resekce, zatímco u low-grade případů doporučují terapii omezit na chirurgický zákrok.

Zdroj:

Anninga JK et al. Osteosarcoma of the hands and feet: a distinct clinico-pathological subgroup. Virchows Arch 2013; 462(1): 109-120.

- K. Veselý -