Folikulový lymfóm a lymfóm z plášťových buniek v biopsiách orgánov žalúdočno-črevnej oblasti

Souhrn

V práci sa predkladá retrospektívna analýza prípadov folikulového lymfómu (FL) a lymfómu z plášťových buniek (MCL) diagnostikovaných podľa klasifikácie SZO (2008) v konzekutívnych biopsiách orgánov žalúdočnočrevnej oblasti počas 11 rokov. Celkove išlo o 18 pacientov s FL verifikovaným v 22 biopsiách a 44 pacientov s MCL diagnostikovaným v 54 biopsiách. FL bol vždy diagnostikovaný ako solitárny nádor, najčastejšie - až v ¾ prípadov - v tenkom čreve, častejšie v jejunoilickej než duodenálnej oblasti. Približne rovnako často išlo o biopsiu endoskopickú (54,5 %), obyčajne mukozálnu a zriedka polypektomickú, resp. resekčnú (45,5 % prípadov). Pri prevahe FL s nízkym stupňom malignity bol FL G3 identifikovaný v pribl. 11 % prípadov. 4 lokoidentické recidívy verifikované biopsiou sa vyskytli len u 2 pacientov s duodenálnym FL a nevykazovali známky blastickej transformácie. Napriek problémom s identifikáciou nodulárneho rastu v malých bioptických vzorkách morfologický obraz a typický fenotyp vyžadovali len v jednom prípade podporu diagnózy dôkazom prestavby BLC2 génu metódou FISH. MCL sa najčastejšie vyskytoval v žalúdku a hrubom čreve, v tenkom čreve v menej než v 23 % prípadov. Až u ¼ pacientov bol verifikovaný ako multifokálny nádor, s obrazom lymfomatoidnej polypózy postihujúcej najčastejšie súčasne hrubé a tenké črevo. Dominovali mukozálne alebo polypektomické endoskopické biopsie, chirurgická intervencia s resekciou bola potrebná v menej ako 10 % prípadov. Zatiaľčo v ¼ prípadov išlo o blastoidné varianty, tak častejší bol konvenčný MCL. Recidívy sa vyskytli až u 9 pacientov, 5x boli lokoidentické a 4x viedli k disseminácii do iných orgánov žalúdočnočrevnej oblasti, pričom blastická transformácia sa vyskytla len u jedného pacienta. Až v 18 % biopsií sme diagnózu MCL podporili aj dôkazom prestavby CCND1 génu FISH analýzou. Celkove možno konštatovať rozdielnosti výskytu a klinickej prezentácie FL a MCL v žalúdočnočrevnej oblasti a potrebu podporiť bioptickú histologickú a fenotypovú diagnostiku aj FISH analýzami, najmä v prípade MCL. Správna diagnostika tak FL, ako aj MCL je dôležitá tak pre pre indikáciu rozdielnych terapeutických modalít oboch ochorení, ako aj pre prognostickú stratifikáciu pacientov.

Kľúčové slová:
extranodálny non-Hodgkinov lymfóm – gastrointestinálny trakt – folikulový lymfóm – lymfóm z plášťových buniek – lymfóm z B-buniek marginálnej zóny MALT-typu – reaktívna lymfatická folikulová hyperplázia

Gastrointestinálny trakt (ďalej GIT) je najčastejším miestom výskytu extranodálnych malígnych lymfómov (ML; 1-3). Medzi v ňom primárne najčastejšie vznikajúce ML B-pôvodu aj našej populácie patrí (extranodálny) lymfóm z B-buniek marginálnej zóny MALT-typu (ďalej len „MZBL MALT-typu“) a obyčajne s jeho transformáciou súvisiaci difúzny veľkobunkový B-lymfóm (DLBCL; 1,2). Ďalšie ML B-pôvodu GITu, a to folikulový lymfóm (FL) a lymfóm z buniek plášťovej zóny (MCL) sú zriedkavejšie. Sú buď primárne alebo sekundárne, keď postihujú GIT v rámci diseminácie systémového ochorenia (4-5).

Kým rastové, cytologické a fenotypové črty DLBCL GITu zväčša nekomplikujú jeho typizáciu, tak bioptická diagnostika a vzájomná diferenciálna diagnostika FL a MCL je zložitejšia a zahŕňa aj ich odlíšenie od MZBL MALT-typu, reaktívnej lymfatickej folikulovej hyperplázie, niekedy aj od „blastických“ ML B-pôvodu. Z hľadiska klinickej praxe sa tak v prvom kroku vyžaduje odlíšenie nenádorovej od nádorovej lymfoproliferácie a v druhom kroku rozlíšenie medzi FL, MCL a MZBL MALT-typu. Tieto tri ML GITu predstavujú totiž biologicky a prognosticky rozdielne ochorenia vyžadujúce indikácie rozdielnych terapeutických modalít. Z hľadiska bioptickej praxe ich spájajú dve črty: nodulárny rastový vzor lymfoproliferácie prítomný prinajmenej v začiatočných fázach nádorového ochorenia a obyčajne prevládajúca malobunková morfológia. Naopak, niektoré typy MCL a FL grade 3 (G3) charakterizuje „blastická“ morfológia, čo niekedy, najmä v prípade MCL, môže viesť k nesprávnej diagnóze.

Kritériá bioptickej diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky FL a MCL nielen gastroenterokolickej oblasti, rovnako ako MZBL MALT-typu podľa platnej klasifikácie ML (2) sú všeobecne známe. Prihliadajúc na relatívnu zriedkavosť FL a MCL GITu však ich diagnostika v rutínnej praxi na hematopatológiu nešpecializovaného patológa môže byť problematická. Navyše tieto nádory nie sú klinicky a ani morfologicky stacionárne, lebo v priebehu ochorenia – napr. progresii, recidíve a rovnako aj po liečbe vykazujú spektrum rôznych rastových a histocytologických čŕt. To isté platí aj pre biopsie odoberané s cieľom sledovania efektu ich liečby. Nami predložená práca nemá „akademické“ ambície dopĺňať vedecky overené a v dostupných celosvetovo akceptovaných textoch definujúce prvky klasifikácie MCL alebo FL (2-3). Naopak, v rámci analýzy v našom registri evidovaných nodulárne rastúcich ML B-pôvodu diagnostikovaných v žalúdočnočrevnej oblasti sme boli vedení snahou o sumarizáciu poznatkov použiteľných pri ich diagnostike v rutínnej bioptickej praxi aj v nešpecializovaných pracoviskách nášho odboru.

MATERIÁL A METODIKA

Všetky prípady tu retrospektívne analyzovanej kohorty pacientov s biopticky verifikovaným FL resp. MCL gastroenterokolickej oblasti boli vybrané z elektronického registra pracoviska. Kritériom selekcie boli morfologické kódy ICD-O klasifikácie pre FL a MCL a topografické kódy pre uvedené orgány (v rámci spektra topografického kódu T151-T154). Identifikované prípady boli diagnostikované v konzekutívnej sérii v období 01/2004 – 08/2015. V každej z biopsií bol k dispozícii štandardný panel histologických vyšetrení parafínových rezov (farbenie HE a podľa Giemsu, impregnácia podľa Gomoriho a PAS reakcia). Každá z uvedených diagnóz bola verifikovaná aktuálne v čase diagnózy platným imunohistochemickým diagnostickým a diferenciálno- diagnostickým panelom. Minimálny štandard v celom sledovanom období zahŕňal dôkaz CD20, CD3, CD5, CD10, bcl2, cyklínu D1 a ľahkých reťazcov c-Ig, tento základný panel bol postupne dopĺňaný o ďalšie štandardizované parametre (dôkaz bcl6, GCET, SOX11, CD23 a i.). Podľa potreby boli v aktuálnom čase diagnózy vyšetrené aj proliferačná aktivita určením Ki-67 indexu, resp. prestavba génov IgH, BCL2, BCL6 a CCND1 metódou i-FISH. Ďalej boli analyzované dostupné klinické údaje a ostatné vyšetrenia pacientov v našom bioptickom registri (vrátane stagingových biopsií kostnej drene) v snahe identifikovať, či išlo o primárny ML žalúdočnočrevnej oblasti, alebo o systémové generalizované ochorenie. Súčasne sme zaznamenali aj spôsob získania bioptického materiálu s rozdelením na endoskopické mukozálne resp. polypektomické a resekčné vzorky.

Zistené výsledky boli konfrontované s dvomi „kontrolnými skupinami“ - náhodne vybranými skupinami konzekutívnych biopsií pacientov z obdobia 2013 - 2014, a to:

• a) 10 pacientov s nami biopticky verifikovaným lymfómom z B-buniek marginálnej zóny MALT-typu ML žalúdočnočrevnej oblasti, ako aj
• b) 10 pacientov s nami biopticky diagnostikovanou reaktívnou lymfatickou folikulovou hyperpláziou v uvedených orgánoch.

Vo všetkých prípadoch boli vyhodnotené rastové vzory lymfoproliferácie, a to nodulárny (s typickou perinodulárnou kresbou retikulínových vlákien), pseudonodulárny (bez obkrúženia histologicky sugestívnych uzlovitých formácií nádoru), difúzny, alebo zmiešaný, rovnako aj histocytologické a fenotypové parametre lymfoidných buniek. Histocytologické črty zahŕňali grading FL, resp. rozdelenie MCL na typ konvenčný verzus blastoidný MCL (2).

VÝSLEDKY

Základná charakteristika súboru pacientov s FL resp. MCL podľa lokalizácie nádoru v čase prvej bioptickej diagnózy, resp. v čase rebiopsie a podľa spôsobu odberu materiálu na bioptické vyšetrenie je sumarizovaná v tabuľke č. 1 a 2. V celom súbore tvoria viac než 4/5 vyšetrení bioptické vyšetrenia „malých“ endoskopických biopsií (48/76; t.j. 63,2 %) a endoskopických polypektómií (13/76, t.j. 17,1 %), vyšetrenia resekčného materiálu predstavujú takmer 1/5 bioptických vyšetrení (15 z 76, t.j. 19,7 %,). V hodnotenom období sme diagnostikovali FL u 18 pacientov v 22 biopsiách, vždy s výskytom len v jednej lokalizácii žalúdočnočrevného komplexu, a MCL u 44 pacientov v celkove 54 biopsiách, pričom až 14x išlo (pri klinicky identifikovanom mnohopočetnom postihu GITu) o súčasný odber z viacerých úsekov žalúdočnočrevnej oblasti. V ďalšom uvádzame výsledky rozdelené podľa diagnóz.

A/ FL žalúdočnočrevnej oblasti

Podľa dostupných klinických údajov a údajov nášho bioptického registra by u všetkých pacientov analyzovaného súboru malo ísť o primárny FL uvedenej oblasti. Ten bol v 1. biopsii diagnostikovaný najčastejšie, u 77,8 % (14/18) všetkých pacientov, v tenkom čreve, a to častejšie v jejunoilickej než duodenálnej oblasti – v 55,6 % verzus 22,2 % (10/18, verzus 4/18) pacientov. FL žalúdka bol diagnostikovaný u 13,6 % (3/18) pacientov, postih hrubého čreva zaznamenaný nebol. U oboch pacientov s rebioptickým vyšetrením GITu išlo o duodenálny FL s lokoidentickou recidívou: u jedného pacienta išlo o tri recidívy v časovom intervale troch rokov od prvej biopsie a u druhého o rebiopsiu po ôsmich mesiacoch. FL bol vždy lokalizovaný len v jednom orgáne, súčasná infiltrácia viacerých orgánov sledovanej oblasti zistená nebola. Z celkového počtu 22 biopsií bola diagnóza FL verifikovaná v endoskopickej biopsii v 54,5 % (12/22) a v chirurgickom resekčnom materiáli v 45,5 % (10/22) všetkých vzoriek. V biopsiách 88,9 % (16/18) pacientov bol diagnostikovaný nízkomalígny FL, a to 15x G1 a 1x G2, vysokomalígny (G3) FL sa vyskytol u 11,1 % (2/18) pacientov, a to vždy s s ložiskami DLBCL. U žiadneho z dvoch pacientov s registrovanou rebiopsiou nedošlo v rebiopsiách k progresii z pôvodného obrazu G1 FL. Zmeny typu tzv. lymfoepitelových lézií sme nepozorovali v žiadnom prípade (obr. 1A).

Vo všetkých resekčných materiáloch bol zreteľný dominujúci nodulárny rastový vzor (obr. 1B). V malých vzorkách bola nodularita zreteľná obyčajne len v časti nádorového infiltrátu, prípad ne v kombinácii s pseudonodularitou a súčasne boli identifikovateľné aj difúzne infiltráty bez zreteľnej nodularity (obr. 1C-D). Rozmery endoskopickej vzorky neumožnili spoľahlivé určenie pomeru difúznej a nodulárnej zložky podľa štandardov diagnostiky FL (SZO, 2008). V jednom prípade FL s CD20 pozitivitou nodulárnych štruktúr až súčasná detekcia expresie CD10 a bcl6 antigénov potvrdila morfologicky suspektnú marginálne zonálnu diferenciáciu na obvode nádorového uzla (bez expresie CD10, resp. bcl6 – obr. 1E-F). Diagnóza FL bola podporená „klasickým“ histologickým obrazom a fenotypom nádorových buniek, takže u väčšiny - až u 94,4 % (17/18) pacientov nevyžadovala molekulovo genetické analýzy. Len u jedného pacienta v endoskopickej biopsii duodena bola prítomná difúzna prevažne malobunková lymfoidná infiltrácia, s expresiou pozitivity CD20 aj bcl2 proteínu, v čase aktuálnej biopsie (r. 2005) bližšie netypizovateľná. Diagnóza FL bola vtedy verifikovaná dôkazom prestavby BCL2 génu, resp. fúzie BCL2/IGH génov FISH analýzou.

B/ MCL žalúdočnočrevnej oblasti

Podľa dostupných údajov u 40,9 % (18/44) pacientov nášho súboru ide o primárny extranodálny MCL žalúdočnočrevnej oblasti a u 59,1 % (26/44) pacientov o sekundárny postih týchto orgánov GITu systémovým MCL.

V čase primodiagnózy, pri zohľadnení infiltrácie len jedného orgánu sledovanej oblasti, prevláda MCL žalúdka a resp. hrubého čreva - 36,4 % (16/44), resp. 27,3 % (12/44) všetkých pacientov. Primárny izolovaný MCL tenkého čreva bol zriedkavejší – vyskytol sa u 13,6 % (6/44) všetkých pacientov. V čase prvej diagnózy bola však častá disseminácia ochorenia v GITe verifikovaná súčasnou biopsiou viacerých lokalizácií, a to u 25 % (11/44) všetkých pacientov. Najčastejšie išlo o súčasnú infiltráciu rôznych častí hrubého čreva alebo hrubého aj tenkého čreva – u 13,6 % (6/44) pacientov. S prihliadnutím na sumáciu údajov podľa izolovaného a súčasného multifokálneho výskytu MCL je poradie postihu sledovaných orgánov v čase prvej diagnózy nasledovné: prevláda MCL žalúdka 47,8 % pacientov (36,4 % s izolovaným a 11,4 % pacientov s multifokálnym výskytom), nasleduje MCL hrubého čreva u 40,9 % pacientov (27,3 % pacientov s izolovaným a ďalších 13,6 % s multifokálnym výskytom) a postih tenkého čreva 22, 6 % pacientov (13,6 % v prípade izolovaného a 9 % pacientov s multifokálnym výskytom).

V skupine 9 pacientov s rebiopsiou u piatich z nich išlo o identický postih toho istého orgánu, resp. tých istých dvoch orgánov ako v čase primárnej diagnózy a u štyroch rebiopsia verifikovala disemináciu do inej časti žalúdočnočrevného systému. Najdlhší časový odstup od prvej biopsie do rebiopsie relapsu ochorenia bol 4 roky, okrem jediného prípadu žalúdočného relapsu ochorenia po 8-ročnej remisii primárne nodálneho MCL (biopsia nami verifikovaná pred aplikáciou elektronického registra sledovaného obdobia).

Diagnóza MCL bola verifikovaná najčastejšie endoskopickým odberom, resp. endoskopickou polypektómiou - v 68,5 % (37/54), resp. 22,2 % (12/54) a menej často v resekčnom chirurgickom materiáli - v 9,3 % (5/54).

Z hľadiska gradingu bol histocytologicky identifikovaný:

• a) v čase 1. biopsie 33 pacientov (75 % všetkých) konvenčný typ MCL (obr. 2A), z toho v 4 prípadoch išlo o diskordantnú morfológiu, keďže biopsia v iných lokalizách preukázala blastoidnú morfológiu,
• b) v biopsiách ďalších 11 (25 % všetkých) pacientov išlo o blastoidný typ MCL (obr. 2B), bez výskytu diskordantného nálezu,
• c) v prípade opakovanej jednej rebiopsie 7 pacientov a dvoch rebiopsií jedného pacienta bol vo všetkých vzorkách verifikovaný identický typ MCL. Len u jedného pacienta primárna biopsia vykazovala konvenčný typ MCL a následná rebiopsia v identickej rektálnej oblasti po približne 12 mesiacoch transformáciu do blastoidného typu MCL.

V 81,5 % (44/54) biopsiách pacientov s MCL bol identifikovaný difúzny rast nádoru (obr. 2C). V 9,25 % (5/54) bola zreteľná nodularita (obr. 2D) a v ďalších 9,25 % (5/54) pseudonodularita rastu nádoru, v týchto prípadoch boli v centre uzlovitých štruktúr nádoru morfologicky alebo imunohistochemicky verifikované reziduá zárodočných centier folikulov, prípadne CD23 pozitívne siete folikulárnych dendritických buniek. V žiadnom z prípadov MCL sme nepozorovali zmeny typu tzv. lymfoepitelových lézií. Zvláštnosťou bol nález minimálnej infiltrácie inak reaktívneho lymfatického folikulu jedného pacienta v rebioptickej vzorke po predošlej liečbe a dosiahnutí klinickej remisie (obr. 2E-F).

Diagnóza MCL konvenčného (malobunkového) typu bola podporená „klasickým“ histocytologickým obrazom a fenotypom nádorových buniek (najmä súčasná pozitivita dôkazu CD20, CD5 a cyklínu D1), náročnejšia, aj z hľadiska diferenciálnej diagnózy, bola diagnóza blastoidného variantu MCL. V jednom prípade blastoidného MCL sme zistili atypický fenotyp buniek nádoru: pozitivitu dôkazu antigénov CD20, bcl2, cyklínu D1 a MUM1/IRF4 a slabú pozitivitu antigénu CD10, pri negativite dôkazu tak CD5, ako aj TdT. Súčasná i-FISH analýza dokázala prítomnosť translokácie t(11,14)(q13,32) v teréne spravidla troch kópií CCND1 génu, bez prestavby génov BCL2 a MYC. Celkove až u 18,2 % (8/44) pacientov bolo potrebné v čase 1. biopsie GITu podporiť diagnózu MCL aj dôkazom prestavby CCND1 génu i-FISH analýzou v nádorovom tkanive. Náročnosť diagnózy MCL súvisela aj s problémami s kvalitou resp. senzitivitou protilátok na detekciu CD5 resp. cyklínu D1 v parafínových rezoch v prvých rokoch sledovaného obdobia.

C/ V kontrolnom súbore pacientov s MZBL MALT-typu boli zastúpené tak endoskopické, ako aj resekčné biopsie žalúdka a tenkého čreva.

Dodržiavanie štandardov histologickej a imunohistochemickej diagnostiky MZBL, resp. iných ML (2) bolo základom postupov v čase reálnej diagnózy. Súčasne je však potrebné upozorniť na rôznorodé spektrum rastových vzorov MZBL MALT-typu, čo môže, v diagnostickej aj v postterapeutickej biopsii spôsobiť rozpaky. Podrobný popis týchto nálezov presahuje rámec tejto publikácie, preto sme uvedené poznatky sumarizovali do prehľadných schém rastových vzorov MZBL, FL a MCL (viď schémy 1-4). V každom prípade MZBL MALT-typu boli morfologicky viditeľné a imunohistochemickou analýzou verifikované črty infiltrácie slizničných epitelových štruktúr nazývané lymfoepitelové lézie.

D/ V kontrolnom súbore pacientov s reaktívnou lymfatickou folikulovou hyperpláziou orgánov žalúdočnočrevnej oblasti boli zastúpené tak endoskopické, polypektomické, ako aj resekčné biopsie rôznych lokalizácií od duodenálnej cez terminálne ilum až po rektum. Dodržanie štandardov histomorfologickej a imunohistochemickej analýzy (2) umožňuje odlíšiť reaktívnu lymfatickú folikulovú hyperpláziu od nádorovej proliferácie FL aj MCL (najmä poly- verzus monoklonalita buniek zárodočných centier a negativita verzus pozitivita expresie bcl2 proteínu, resp. expresia CD5 a cyklínu D1 pri nodulárnom rastovom vzore MCL – viď schéma). To isté platí pri vystupňovanej reaktívnej lymfatickej folikulovej hyperplázii rektálnej oblasti, v ktorej hyperplastické folikuly na seba niekedy výraznejšie naliehajú (obr. 3A). Medzi možné problémy možno zaradiť dve nasledovné situácie. Prvou z nich je regresívna transformácia folikulov v teréne typickej reaktívnej hyperplázie, ktorá vedie k nodulárnej akumulácii CD20 pozitívnych buniek marginálnej zóny, pričom zárodočné centrum folikulu je prítomné len reziduálne v centre uzla, prípadne zaniknuté (obr. 3B-C). Odlíšenie FL, resp. MCL vyžaduje dôkaz absencie fenotypových znakov týchto nádorov. Druhou je možná perifolikulárna akumulácia CD5+ T-buniek, ktorá pripomína rast MCL na spôsob plášťovej zóny. Tieto bunky však ležia v marginálnej a nie plášťovej zóne folikulu a ojedinele prenikajú aj do plášťovej zóny, resp. zárodočného centra folikulu (obr. 3E). To možno verifikovať morfologickou analýzou, prípadne dôkazom expresie IgD typicky lokalizovanej len v plášťovej zóne folikulu.

DISKUSIA

Primárnym cieľom predloženej práce bolo retrospektívne zhodnotiť možnosti a hranice diagnózy MCL a FL v bioptických vzorkách orgánov žalúdočnočrevnej oblasti v rámci každodennej bioptickej praxe s využitím „len“ histologických a (na väčšine pracovísk nášho odboru aj rutínne používaných) prinajmenej základných imunohistochemických analýz. Ukazuje sa, že napriek limitom častých „malých“ (endoskopických) vzoriek je určenie diagnózy FL resp. MCL v biopsiách analyzovaných extranodálnych lokalizácií v prevažnej časti prípadov možné. Diagnózu umožňuje racionálna histologická a imunohistochemická analýza, aj v rámci tzv. druhého čítania, pričom diagnóza FL a MCL vyžadovala v tu analyzovaných extranodálnych lokalizáciách podporu špecializovanejšou FISH analýzou v menej ako 1/5 prípadov. Nemenej dôležitou môže byť aj dôkaz klonality B-bunkovej lymfoproliferácie (3). Správna diagnóza je tu dôležitá nielen z hľadiska prognostického, ale aj pre rozhodovanie o vhodnosti ďalšej liečby. Primárny MZBL MALT-typu vo včasných klinických štádiách je indikáciou k liečbe orientovanej na eradikáciu H. pylori. Keďže GIT je len zriedkavým miestom sekundárneho postihu primárne nodálnym FL (6), tak väčšina, ak nie všetky FL v GITe, v ňom zrejme aj vznikajú. Primárne FL duodena a rovnako aj hrubého čreva predstavujú obyčajne solitárne nádory v nízkom štádiu (obyčajne I.E-II.E) s indolentným klinickým priebehom (podobne ako primárne nodálne) a s 5-ročným prežívaním viac ako 62 % (1,3,7). V zmysle hesla „štádium určuje liečbu“ vtedy obyčajne vyžadujú len dispenzarizáciu pacienta a zriedkavo kontrolu rebiopsiou, resp. následnú endoskopickú polypektómiu (5,8,9), ako tomu bolo aj v dvoch prípadoch nášho súboru. Naproti tomu MCL predstavuje často multifokálne a klinicky sice heterogénne, ale najčastejšie agresívne ochorenie s potrebou intenzívnej systémovej liečby. Napriek liečbe býva prežívanie pacientov obyčajne obmedzené (10,11). Výnimkou je zriedkavejší indolentný MCL, verifikovaný klinickým priebehom aj u jedného pacienta nášho súboru.

Predložená analýza súčasne odhalila, s prihliadnutím k povahe vyšetrovaného materiálu a dostupným klinickým údajom, aj niektoré rozdielnosti klinických prejavov oboch sledovaných nádorov. V podskupine prípadov MCL bol pomer resekčného verzus endoskopického materiálu približne 1:10 a v podskupine FL takmer 1:1. Je zrejmé, že u pacientov s FL GITu dochádza častejšie než v prípade MCL k poruchám črevnej pasáže. Tieto stavy, obyčajne typu obštrukčného ileu a intusucepcie, vyžadujú chirugickú intervenciu, a to najmä pri lokalizácii FL v distálnejších častiach tenkého čreva (9). Z hľadiska diferenciálnej diagnózy možno pripomenúť, že podobná klinická manifestácia s potrebou chirurgického zákroku sa môže prejaviť aj pri reaktívnej lymfatickej folikulovej hyperplázii čreva. Jej najvýraznejšie prejavy typu tzv. florídnej lymfoidnej hyperplázie (3) môžu vzniknúť u imunodeficientných aj u imunokompetentných pacientov, najmä v dôsledku chronickej antigénovej stimulácie, napr. pri rôznych infekciách (HP, Giardiáze), malabsorpčných stavoch a pod. (12,13).

Naopak, u pacientov s MCL v GITe ileózny stav vzniká relatívne zriedka (14). MCL sa manifestuje ako izolovaná nádorová lézia pri endoskopickom obraze „normálnej“ sliznice, alebo s exulceráciou povrchových epitelových štruktúr, alebo vo forme malých polypóznych nádorov (15). MCL je v orgánoch žalúdočnočrevnej oblasti buď sekundárny pri diseminácii obyčajne primárne nodálneho ochorenia (takmer 60% pacientov nášho súboru), alebo vzniká ako primárny nádor tejto oblasti (3). Primárny MCL GITu sa často prejavuje zvláštnou tendenciou multifokálnej infiltrácie viacerých lokalizácií, ktorá v prípade tvorby polypoidných lézií sa označuje ako mnohopočetná (lymfoidná) polypóza. Tá je jedným z najčastejších primárnych manifestácií MCL v žalúdočno-črevnej oblasti a tvorí podľa rôznych údajov približne 2-10 % všetkých ML B-pôvodu v GITe (11,14,16). Endoskopicky a aj morfologicky podobné a viacpočetné polypózne lézie sa však nevyskytujú exkluzívne u pacientov s MCL a môžu vzniknúť, aj keď menej často, v slizniciach aj pacientov s FL alebo MZBL MALT-typu (5,7,15). Endoskopická polypektómia v našom súbore tvorila približne 22 % biopsií MCL a len 1 z 22 biopsií FL. Sekundárny postih GITu bol v minulosti uvádzaný jako prejav diseminácie ochorenia u približne 1/3 pacientov s MCL, je však zrejme ešte častejší. Pri tzv. slepých endoskopických odberoch ešte neliečených pacientov s MCL v čase prvej diagnózy sa totiž v cielených multifokálnych biopsiách endoskopicky normálnej a abnormálnej žalúdočnej a črevnej sliznice histologicky identifikoval až u 92 % všetkých vyšetrených pacientov mnohopočetný postih týchto štruktúr (4). Multifokalitu výskytu MCL sme pozorovali aj u približne ¼ pacientov našej série v momente endoskopického vyšetrenia pri prvej manifestácii ochorenia a tiež relatívne často aj pri rebiopsiách pre jeho recidívy.

Z hľadiska morfologického je dobré pamätať na rôznorodosť rastových vzorov týchto nádorov a neraz aj nekonzistenciu pozorovaných nálezov s „učebnicovými“ opismi. Napr. FL má vykazovať v 80 – 85 % prípadov nodulárny a menej často zmiešaný, prípadne ojedinele aj čisto difúzny rast (2). Tieto parametre vychádzajúce z údajov o nodálnych ML nemusia byť identické pri ich výskyte v extranodálnom mikroprostredí. V nami pozorovanom súbore bola napr. nodularita rastu FL prítomná okrem jednej vo všetkých vyšetrených biopsiách. Súčasne sa vyskytli aj známky nepravej nodularity (pseudonodularity) a časté rôzne rozsiahle difúzne úseky bez jednoznačnej nodularity, čo môže viesť diagnostické úvahy nesprávnym smerom. Tieto nálezy však určite súvisia aj s limitmi materiálu, keď len menšiu časť tvoril resekčný materiál s možnosťou rozsiahlejšieho štúdia rastového vzoru. Naša analýza ukázala, že viac než 4/5 všetkých vyšetrených biopsií súboru tvoria „malé“ endoskopické biopsie a endoskopické polypektómie. To, pochopiteľne okrem biologických faktorov rastu nádoru, môžu súvisieť aj s podobným nálezom prevahy difúzneho rastového vzoru vo viac ako 4/5 biopsií pacientov s MCL. V tejto podskupine pacientov bolo zastúpenie endoskopického materiálu ešte vyššie, ako v prípadoch FL. Tu na rozdiel od „učebnicových“ aj empirických poznatkov o nodálnych MCL bola pravá nodularita, resp. pseudonodularita s nálezom aspoň reziduí pôvodného zárodočného centra lymfatického folikulu málo častá - oba tieto rastové vzory MCL sa vyskytli v menej ako 10% biopsií súboru. Pre prax je užitočné myslieť na heterogenitu spôsobu rastu MCL, najmä vo vzťahu k diferenciálnej diagnostike, napr. aj nami pozorovaného FL s črtami marginálne zonálnej diferenciácie, resp. v schéme sumarizovaných rôznych rastových vzorov MZBL MALT-typu. K tomu možno dodať, že štruktúry typu tzv. lymfoepitelových lézií, považované za jeden z dôležitých znakov MZBL MALT-typu, u pacientov s FL a MCL v GIT-e (2) obyčajne absentujú.

Rastové črty sa však menia v priebehu ochorenia a vplyvom liečby. Najvypuklejším príkladom je záchyt minimálnej reziduálnej infiltrácie MCL v rebiopsii jedného pacienta po liečbe, v morfologicky nenápadnom „bežnom“ reaktívnom lymfatickom folikule. Klinicky ide o minimálnu reziduálnu chorobu, snáď aj preto niektorí (17) nazývajú tento nález „reziduálna in-situ MCL lézia“ analogicky k incipientnej lézii typu MCL in situ, považovanej za preneoplastickú léziu. Jej identifikácia je mimoriadne dôležitá z hľadiska ďalšieho terapeutického manažmentu pacienta (18).

Poznámky o heterogenite a premenlivosti rastu platia aj pre histocytologický obraz, t.j. pre grading MCL a FL, aj keď jeho určenie v malých vzorkách môže byť problematické (3). V skupine pacientov s FL pri prevahe nízkomalígnych (G1, resp. G2) foriem sa v čase prvej diagnózy vyskytol vysokomalígny FL (G3) zriedkavo - len v 11,1 % z nich. Väčšia heterogenita gradingu bola zrejmá v skupine pacientov s MCL, v ktorej až u 25 % pacientov v čase prvej diagnózy bol identifikovaný nemalobunkový blastoidný typ MCL. V rebiopsiách dvoch pacientov s FL a ôsmich s MCL pretrval nález malobunkovej morfológie, len u jedného pacienta s MCL sa v lokoidentickej rektálnej rebiopsii pri recidíve ochorenia dokázala transformácia do blastoidného typu MCL. Tieto nálezy zvádzajú ku konštatovaniu, že oba sledované nádory v žalúdočnočrevnej oblasti, na rozdiel od skúseností s MZBL MALT typu a primárne nodálnym MCL (19), vykazujú nízku tendenciu k vysokomalígnej (blastickej) transformácii (1). Pri identifikácii jedného, podľa klinických údajov o priebehu ochorenia indolentného MCL, sa tu otvárajú ďalšie otázky o potrebe doplnenia klinických údajov aj ďalších pacientov s recidívou ochorenia v GITe. Zložitosť celej problematiky dokresľuje údaj o 9 % pacientov s klinicky známym systémovým blastoidným typom (nami verifikovaným v predošlých biopsiách inej lokalizácie), u ktorých sme v rebiopsiách žalúdočnočrevnej oblasti verifikovali MCL konvenčného malobunkového typu podľa SZO klasifikácie (2). Fenomén malobunkového relapsu primárne blastického (vysokomalígneho) ML sa označuje anglicky aj ako „downgrading“ nádoru v danej lokalite (20) a dokresľuje biologickú vnútronádorovú heterogenitu.

Bioptická diagnostika sledovaných ML sa popri podrobnej histomorfologickej analýze opiera o imunohistochemické vyšetrenie fenotypu nádorových buniek. Tá vyžaduje štandardizáciu panelu používaných protilátok podľa klasifikácie SZO (2008) a preto ju nie je potrebné podrobnejšie rozoberať. Vhodné je snáď len pripomenúť potrebu zaradenia kombinovaného dôkazu CD3 a CD5 antigénov do základného diagnostického panelu, lebo pri izolovanom dôkaze CD3 antigénu v pozícii pan T-markera hrozí „prehliadnutie“ diagnózy CD5 aberantne pozitívnych B-ML, vrátane MCL. Platí to nielen v prípade konvenčného malobunkového, ale rovnako aj blastoidného variantu MCL s rizikom nesprávnej typizácie nádoru do skupiny DLBCL. Blastoidná morfológia MCL je pritom jedným z dôležitých parametrov asociovaných so zásadne agresívnejším priebehom nádorového ochorenia (17,18). Vzhľadom k možnosti existencie CD5 negatívneho fenotypu niektorých MCL (2,21,22) tu možno diskutovať aj o potrebe zaradenia detekcie cyklínu D1 do základných diagnostických panelov. Aberantné alebo atypické fenotypy MCL, aké sa vyskytli aj v jednom z našich prípadov MCL, patria medzi zriedkavé a sú spojené s rizikom mylnej diagnostiky (22). Najmä v takýchto prípadoch je žiadúce podporiť diagnózu aj ďalšími analýzami, buď PCR alebo FISH na dôkaz prestavby príslušných génov, ako tomu bolo v už spomenutých približne 15% všetkých pacientov súboru s FL, resp. MCL.

Záverom možno zopakovať, že kombinácia racionálnej algoritmicky konštruovanej histologickej a imunohistochemickej analýzy s podporou špecializovanejších FISH alebo PCR analýz umožňuje klinicky a pre pacienta relevantnú typizáciu analyzovaných lymfómov žalúdočnočrevnej oblasti. Súčasne, a to aj s prihliadnutím na relatívnu zriedkavosť týchto nádorov je žiadúce, nielen napr. podľa britských a iných odporúčaní (8), túto diagnostiku podrobiť procesu druhého čítania skúseným hematopatológom.

POĎAKOVANIE

Práca bola podporená Grantom Lymfómovej skupiny Slovenska a Projektom centra excelentnosti CEPV II (ITMS kód projektu 26220120036), ktorý je spolufinancovaný z prostriedkov EÚ.

PREHLASENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.

Adresa pre korešpondenciu:

Prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc.

ÚPA JLF UK a UNM

Kollárova 2,

03659 Martin,

Slovensko tel.: +421-43-4133002 fax: +421-43-4203370

e-mail: plank@jfmed.uniba.sk