MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že

PULMOPATOLOGIE

...byla postulována diagnostická kritéria nového intersticiálního onemocnění – IPAF

V červencovém čísle European Respiratory Journal byla publikována konsenzuální práce American Thoracic Society a European Respiratory Society, ve které byla zveřejněna diagnostická kritéria nové jednotky v rámci idiopatických onemocnění plicního intersticia, která dostala zajímavou zkratku IPAF vzniklou z originálního názvu „interstitial pneumonia with autoimmune features“. Do češtiny bychom ji asi nejlépe přeložily jako intersticiální pneumonie s autoimunitními rysy, zkratka však neodpovídá...

Nová jednotka vznikla z potřeby odlišit onemocnění s postižením plicního intersticia, které nesplňuje kritéria pro tzv. systémové onemocnění pojiva, přesto ale vykazuje rysy autoimunitního postižení v intersticiu plic. Konsenzus, který se evidentně nerodil snadno, definuje IPAF jako onemocnění, pro jehož diagnózu je potřeba souhry klinických známek, sérologických markerů a morfologického obrazu postižení plicního intersticia buď na HRCT, nebo histopatologicky při vyloučení jiných známých etiopatogenetických agens.

Z hlediska klinických a sérologických diagnostických kritérií se jedná o soubor nejrůznějších symptomů typických pro autoimunitní onemocnění s přítomností celého panelu autoprotilátek, jejichž podrobné vyjmenování přesahuje rámec Monitoru a pro zvídavé je shrnuto v přehledných tabulkách. Z morfologického hlediska je nejdůležitější, jaký typ postižení musí histopatolog najít v chirurgické plicní biopsii (o jiných typech bioptické verifikace se článek nezmiňuje, byť za patology se konsenzuální práce účastnil veliký fanda transbronchiální endoskopické kryobiopsie Kevin Leslie z Mayo Clinic), aby mohla být diagnóza IPAF stanovena. Není překvapením, že podobně jako u jiných autoimunitních postižení plicního intersticia je dominantním nálezem hustá infiltrace lymfoidními elementy, která může doprovázet obraz nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP), organizující (se) pneumonie (OP), jejich překrývání (NSIP + OP) a v neposlední řadě vzácný obraz lymfoidní intersticiální pneumonie (LIP). K těmto jednoznačně rozeznatelným typům pak je ještě přidán poněkud vágní obraz tzv. intersticiálních lymfoidních agregátů s germinálními centry a difúzní lymfoplazmocelulární infiltrace s/bez přítomnosti lymfatických folikulů.

Asi největším problémem však zůstává obraz intersticiální pneumonie běžného typu – UIP. V samostatném odstavci je jednoznačně postulováno, že obraz UIP nevylučuje diagnózu IPAF, stejně jako nevylučuje diagnózu dalších autoimunitních či exogenních onemocnění, nebyl však do výčtu zařazen. To nejspíše proto, aby pacienti s idiopatickou plicní fibrózou, u kterých se objeví zvýšená lymfoplazmocelulární infiltrace, nebyli mylně diagnostikováni a nepřišli o možnost antifibrotické terapie. U UIP tedy podle vzoru „chytrá horákyně“ platí, že diagnózu IPAF ani nepotvrzuje, ani nevyvrací a musí být vždy doplněn buď diagnostickým klinickým kritériem, nebo nálezem zvýšené sérové hladiny autoprotilátek.

Co však v textu není z hlediska morfologa příliš specifikováno a co by jistě za specifikaci stálo, je postižení pleury. V kritériích sice stojí, že jinak nevysvětlitelné ztluštění pleury či perikardu doprovázené výpotkem je jedním z diagnostických kritérií, avšak už není blíže specifikováno, jak by histopatologicky ono postižení mělo vyhlížet (je-li například nutný fibrinový exsudát? či je třeba výraznějšího zastoupení lymfoidních elementů?).

Pro morfologa z konsenzuálních diagnostických kriterií plyne, že je třeba jednak o jednotce IPAF mít povědomí, ale hlavně je zapotřebí mít na paměti přesnější a podrobnější popis postižení plicního intersticia, to zejména s ohledem na přítomnost zvýšené lymfoplazmocelulární infiltrace. Vždy, když histopatolog uvidí takový obraz, je třeba jej explicitně zmínit v bioptickém závěru a samozřejmě ideálně v rámci multidisciplinárního týmu vznést podezření z IPAF či jiného autoimunitního postižení plicního parenchymu, které často může být prvním projevem systémového onemocnění, a diagnostikující histopatolog se stává zásadním článkem diagnostického řetězu!

Zdroj: Fischer A et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J 2015; 46(4): 976-987.

- R. Matěj -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

...nie všetky veľké lipomatózne nádory v retroperitoneu sú dobre diferencované liposarkómy... alebo, kedy “lipóm” radšej otestovať pomocou FISH

Väčšina prípadov atypického lipomatózneho tumoru/dobre diferencovaného liposarkómu (ALT/WDLS) je diagnostikovateľná na základe samotnej morfológie (zrelé tukové tkanivo + atypické stromálne bunky). V niektorých prípadoch však môže byť odlíšenie ALT/WDLS od lipómu alebo vretenobunkového/ pleomorfného lipómu (SC/PL) značne problematické. Najčastejšou otázkou je, či sú stupeň celularity a/alebo úroveň atypií dostatočné pre diagnózu ALT/WDLS. Vo všeobecnosti prevláda tendencia nadhodnotiť stupeň atypií, najmä medzi patológmi, ktorí nie sú “soft tissue” špecialisti. Ďalším problémom môže byť výskyt “atypií” v regresívnych zmenách v lipóme (prekrývanie jadier histiocytov) alebo úplné chýbanie atýpií, najmä v malej biopsii odobratej z objemnej hlboko uloženej lézie (s rizikom poddiagnostikovania WDLS). Imunohistochemická diagnostika (MDM2, CDK4) má svoje “muchy” a z vlastnej skúsenosti môžem potvrdiť, že interpretácia je niekedy takmer nemožná pre nešpecifické dofarbovanie cytoplazmy. Zlatým štandardom diagnostiky ALT/WDLS v sporných prípadoch je preto dôkaz amplifikácie MDM2 pomocou fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH). Táto diagnostika je však pomerne finančne a časovo náročná, navyše nie je dostupná v každom laboratóriu. Testovanie všetkých dobre diferencovaných lipomatóznych tumorov preto nie je možné a v minulosti boli vypracované odporúčania, kedy FISH použiť.

Kolektív autorov okolo Sharon Weiss otestoval efektívnosť FISH diagnostiky na súbore 301 dobre diferencovaných adipocytárnych tumorov, u ktorých nemohla byť diagnóza ALT/WDLS stanovená iba na základe samotnej histomorfológie. Výber nádorov na FISH testovanie bol vykonaný pomocou mierne modifikovaných kritérií, ktoré zahŕňali: (a) tumory so spornými atypiami; (b) rekurentné “lipómy”; (c) retroperitoneálne / pelvické / abdominálne tumory bez atypií; (d) tumory > 10 cm a (e) iné indikácie, zahŕňajúce klinicky suspektné tumory (radiologické podozrenie na sarkóm), alebo výskyt na nezvyčajných miestach, napr. epiglottis alebo jazyk. Viacero kritérií na testovanie spĺňalo 48 % lézií.

Na základe dôkazu amplifikácie MDM2 bolo 108/301 lézií (36 %) diagnostikovaných ako ALT/WDLS. Ako ALT/WDLS bolo diagnostikovaných 68 (36 %) prípadov zo skupiny nádorov > 10 cm, 72 (50 %) prípadov so spornými atypiami, 30 (35 %) retroperitoneálnych / pelvických / abdominálnych tumorov, 18 (55 %) rekurentných tumorov a 1/12 prípadov s inou indikáciou (epiglotický WDLS). Rekurencia, atypie a prítomnosť viacerých indikácií na testovanie sa vyskytovali signifikantne častejšie v ALT/ WDLS ako v benígnych léziách. Žiaden ALT/WDLS sa nevyskytol na ruke alebo nohe a povrchovo bol lokalizovaný iba jediný prípad. Malé retroperitoneálne lézie (< 10 cm) bez prítomnosti ďalších kritérií na testovanie boli vždy benígne. Zaujímavým zistením bol výskyt 11 prípadov SC/PL na dolnej končatine (za charakteristický je považovaný výskyt najmä v oblasti krku, chrbta a ramena; výskyt na dolnej končatine bol doteraz považovaný za raritný). Významným zistením je, že až 43 % lézií s veľkosťou najmenej 10 cm ako jediným kritériom na testovanie bolo diagnostikovaných ako ALT/WDLS (doterajšie odporúčanie na testovanie malo hranicu > 15 cm), pričom všetky tieto tumory sa vyskytli v hlbokých mäkkých tkanivách u pacientov starších ako 50 rokov. Limitáciou práce je, že 74 % prípadov bolo zaslaných ako konzultácia na prominentné pracovisko zaoberajúce sa patológiou mäkkých tkanív a zloženie súboru nemusí zodpovedať bežnej praxi. Odporúčanie na FISH testovanie dobre diferencovaných adipocytárnych tumorov sa dá zhrnúť následovne:

Zdroj: Clay MR et al. MDM2 amplification in problematic lipomatous tumors. Analysis of FISH testing criteria. Am J Surg Pathol 2015; 39(10): 1433-1439.

- M. Švajdler ml. -

PATOLOGIE GIT

... terapie mykofenolátem může v duodenální sliznici vyvolávat obraz imitující celiakii

Mykofenolát je inhibitor inozin monofosfát (IMP) dehydrogenázy zabraňující konverzi IMP na guanozin monofosfát (GMP). Výsledný deficit syntézy purinů má za následek zástavu buněčného cyklu postihující zejména proliferaci B- i T- lymfocytů, což ve svém důsledku vede k imunosupresi využívané k prevenci rejekce transplantovaných orgánů, nověji i k prevenci reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host disease, GvHD).

Kromě žádoucího terapeutického efektu je samozřejmě podávání mykofenolátu doprovázeno také nežádoucími účinky, mezi něž patří zejména průjmy vyskytující se u 14 - 51 % pacientů. Patologické změny asociované s těmito průjmy byly dosud popisovány hlavně v kolorektální lokalizaci, kde napodobovaly změny vídané při GvHD, idiopatickém střevním zánětu (IBD) nebo ischemické kolitidě, zatímco v horní části GIT systematický popis morfologie toxicity mykofenolátu chyběl.

V souboru 127 pacientů po ortotopické transplantaci jater, kteří podstoupili endoskopickou duodenální biopsii, byl v 16 případech pozorován abnormální histologický obraz, z toho 7 pacientů bylo léčeno mykofenolátem. Kromě toho, že ve všech případech byl detekován zvýšený počet apoptoticky zanikajících buněk (definovaný jako > 2/100 krypt), byl statisticky signifikantní nález atrofie klků a zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů, tedy obraz celiakie. Mykofenolát se tak zařadil do již tak dost dlouhého seznamu příčin napodobujících celiakii, do něhož patří zejména tropická sprue, Crohnova choroba, CVID, autoimunní enteritida nebo přemnožení bakteriální flóry.

Je tedy nutné zvažovat mykofenolátovou toxicitu jako možnou příčinu průjmu u pacientů léčených tímto imunosupresivem a v případě nálezu odpovídajích změn v duodenální biopsii korelovat tento obraz s klinickými informacemi, které jsou pro finální diagnózu zásadní. Ačkoli by teoreticky měl mít decisivní roli počet apoptóz v duodenálních kryptách (> 2/100 krypt při mykofenolátové toxicitě, ≤ 2/100 krypt při celiakii), je tento minimální rozdíl vzhledem k počtu krypt, který je běžně přítomen v endoskopických duodenálních biopsiích, pravděpodobně ne vždy užitečný.

Zdroj: Cotter et al. Coeliac-like duodenal pathology in orthotopic liver transplant patients on mycophenolic acid therapy. Histopathology 2015; 66(4): 500- 507.

- O. Daum -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… byl popsán nový typ odontogenního nádoru

Současná WHO klasifikace nádorů hlavy a krku rozeznává 19 benigních a 11 maligních odontogenních nádorů, které jsou podle své morfologie a převažující složky řazeny do tří skupin: a) nádory s odontogenním epitelem bez odontogenního ektomezenchymu, b) nádory obsahující odontogenní epitel i odontogenní ektomezenchym, s možnou tvorbou tvrdých tkání a c) nádory tvořené mezenchymem a/nebo odontogenním ektomezenchymem, s možnou přítomností neaktivního odontogenního epitelu.

Autoři Mosqueda-Taylor et al. recentně popsali 6 případů nádoru čelistí, který vykazoval nezvyklou morfologii a nebylo jej možné diagnostikovat jako některý z doposud známých odontogenních nádorů. Soubor tvořili 3 muži a 3 ženy ve věku 3 - 18 let (medián 12 let). Pět nádorů postihovalo zadní část dolní čelisti, jeden nádor pak zadní část horní čelisti. Rentgenologicky nález ve všech případech imponoval jako dobře ohraničené projasnění úzce související s neprořezaným zubem, který byl u třech nemocných zavzat přímo do nádorové tkáně. U žádného nádoru nedošlo po enukleaci k lokální recidivě.

Mikroskopicky nádor ve všech případech sestával z buněčné vazivové tkáně připomínající zubní dřeň. Charakteristickým a podle autorů též unikátním nálezem byla přítomnost kubických a/nebo cylindrických epiteliálních buněk, které měly vzhled ameloblastů vnitřního sklovinného epitelu vyvíjejícího se zubu, a to výlučně po obvodu nádoru. Žádné epiteliální buňky nebyly prokázány ve stromatu nádoru, kde rovněž nebyla zjištěna případná odontoblastická diferenciace nádorových buněk a/nebo tvorba tvrdých tkání. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit zejména hyperplastický zubní zárodek (dentální folikl) a některé již dobře definované odontogenní nádory, např. ameloblastický fibrom, odontogenní myxom, centrální odontogenní fibrom apod.

V článku autoři uvažují nad možnou histogenezí tohoto typu nádoru, který svou stavbou připomíná časné stádium vývoje zubního zárodku, a proto doporučují termín „primordiální odontogenní tumor“.

Zdroj: Mosqueda-Taylor A et al. Primordial odontogenic tumour: clinicopathological analysis of six cases of a previously undescribed entity. Histopathology 2014; 65(5): 606-612.

- J. Laco -

TRANSPLANTAČNÍ PATOLOGIE

… začíná genetické testování rizikových alel APOL1 u afro-amerických potencionálních dárců ledvin

Afro-Američané mají statisticky daleko vyšší pravděpodobnost ve srovnání s kavkazskou rasou, že jejich nediabetické onemocnění ledvin bude progredovat do terminálního selhání (ESRD). Naše znalosti v této oblasti se změnily s objevením asociace ESRD a genu apoliproteinu L1 (APOL1) v roce 2010 (1). A s objevem APOL1 se také mění pohled patogenezi hypertenze - u nemalé části černošské populace je totiž progresivní hypertenze hereditárním onemocněním. APOL1 byl identifikován jako příčina ESRD až u 40% Afro-Američanů, kteří podstoupili transplantaci ledviny. Existují 2 varianty v APOL1, které jsou významně spojeny s progresí renálního onemocnění a obě varianty se prakticky výlučně vyskytují u Afro-Američanů. Popsané genetické varianty se pravděpodobně vyvinuly před 10 000 lety v oblasti subsaharské Afriky a má se za to, že chránily své nositele před spavou nemocí (infekcí Trypanosoma brucei rhodesiense). Spektrum postižení v morfologii ledvinných chorob zahrnuje především fokální segmentální glomerulosklerózu (FSGS), FSGS při infekci virem HIV, postižení ledvin při hypertenzi (hypertenzní/ vaskulární nefrosklerózu) a nositelé rizikových alel mají také statisticky horší průběh SLE nefritidy. Proto někteří autoři říkají rizikovým variantám „gen progrese“.

V současnosti máme epidemiologická data, ale stále neznáme mechanismus, jakým tyto genové varianty zvyšují riziko progrese onemocnění. Také nerozumíme funkci APOL1 proteinu v ledvině, známe jen jeho lokalizaci v podocytech, v endotelu v glomerulech a v buňkách proximálních tubulů. Tušíme také, že obdoba „afrického“ genu bude s vysokou pravděpodobností existovat i v ostatních populacích, kde může být na pozadí podobné progrese familiárně vázaných chorob ledvin.

Samostatnou otázkou je v současnosti přístup k potencionálním dárcům a příjemcům ledvin s rizikovými genovými variantami (2). Nejde jen o kadaverózní dárce s možným rizikem přenosu nevýhodného genotypu, ale především jde o potencionální žijící dárce, kde darování ledviny by nemělo překročit rizika onemocnění v budoucnosti. Transplantace ledvin od žijících dárců v některých centrech převyšují počty transplantací kadaverosních ledvin. Důvodů je mnoho, od nedostatku kadaverosních dárců po lepší funkci štěpů od žijících dárců (operace je plánovaná a ischemie je minimální a dárce nesmí mít žádné závažné onemocnění, které by vždy představovalo kontraindikaci výkonu). Není moc studií, které by postihovaly vztahy mezi dárci s rizikovými APOL1 variantami a příjemci. Zatím se zdá, že pokud má nevýhodnou kombinaci příjemce, přežívání štěpu bude lepší než v případě dárce s rizikovými alelami. To vrací diskuzi k možnostem genetického testování potencionálních dárců a do budoucna k možnosti lepšího rozčlenění rizik a zvažování relativní kontraindikace dárcovství zvl. pro mladé jedince.

Screening potencionálních dárců bude představovat náročný úkol pro transplantační týmy se zvažováním všech rizik a přínosů darování orgánu. Jak uvádějí autoři článku: „dárci si jsou vědomi toho, že nefrektomie je spojována s malým rizikem nepříznivého výsledku, ale kdo by měl rozhodnout, které riziko je malé?“

Zdroje:

1. J. Freedman BI et al. The apoliprotein L1 (APOL1) gene and nondiabetic nephropathy in African Americans. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1422-1426.

2. Riella LV et al. Testing for high-risk APOL1 alleles in potentional living kidney donors. Am J Kidney Dis 2015; 66: 396-401.

- E. Honsová -

CYTODIAGNOSTIKA

… po histologických doporučených vyšetřovacích postupech diagnostiky mezoteliomu (a hlavně diferenciální diagnostiky karcinomů a reaktivní mezoteliální hyperplázie) byly vypracovány obdobné postupy i pro úroveň cytodiagnostickou

V titulku zmíněná diferenciální diagnostika je v denní praxi problémem častějším a srovnatelně složitým, jako rozpoznání relativně vzácného mezoteliomu. Pracovní skupina – IMIG (International Mesothelioma Interest Group) publikovala aktualizované doporučené postupy pro diagnózu maligního mezoteliomu (MM) v histopatologickém vzorku před dvěma lety (1,2). Cytopatologové angažovaní v této skupině přicházejí s obdobnými postupy pro úroveň cytodiagnostickou po dvou letech, a to s již v titulku vyjádřeným omezením na epiteloidní a smíšené formy MM (3). Skupina 17 autorů řady publikací na toto téma připouští, že citlivost cytodiagnostiky v diagnóze MM je nižší, může však být při odpovídajícím výsledku standardizovaného algoritmu stejně spolehlivá jako diagnóza histopatologická.

Expozice azbestu, lokalizace tumoru ani pohlaví nejsou určující pro diagnózu. Ta se ve výpotku opírá o dvoukrokový postup: určení populace jako maligní a následně přiřazení mezoteliálního původu. Výpotek by měl být zpracován co nejrychleji po odběru, preferovaná fixace pro případ nutnosti delšího transportu je 50% etanol aa. Podle dostupnosti lze postupovat metodou cytobloku nebo cytospinů, pokud je výpotek krvavý, měl by předcházet hemolytický krok. Základním barvením pro cytologický postup je kombinace polychromu a MGG nebo diff-Quick barvení na nátěrech fixovaných zaschnutím. Při uvažované dg. MM a dostupnosti elektronové mikroskopie je s výhodou oddělit část centrifugací vzniklé pelety do pufrovaného glutaraldehydu a uchovat při 4°C.

Pacienti s MM mohou mít tři typy cytomorfologického nálezu: a) maligní obraz ze základní morfologie, b) obraz vyžadující doplňující metody pro určení malignity a c) obraz nediagnostický s minimem odloučených buněk – typicky u sarkomatoidních a dezmoplastických MM. Posledně zmíněné vyžadují histologický materiál pro diagnózu.

Znaky možné malignity výpotku: vysoká buněčnost, malé a velké fragmenty, zvětšené mezotelie – jádro, jadérko, i cytoplazma. Papilární mikrofragmenty, koule nebo povrchově vroubkované formace, mezery mezi buňkami „okénka“, a těsný vztah buněk „objetí“. Makronukleoly, obrovské vícejaderné buňky spolu s malými eozinofilními. Nic není patognomonické…

U prvních dvou skupin buněčně bohatých výpotků vstupuje do dif. dg. metastatický adenokarcinom. U silně dyskohezivních obrazů je navíc v diferenciální diagnóze mezoteliální hyperplázie (MH). Vedle výše popsaných jaderných a architektonických znaků maligního mezotelu může identifikaci napomoci cytoplazma s odlišným zabarvením endoplazmy a ektoplazmy (tmavší v polychromu, v MGG s růžovým submembranózním zabarvením hyaluronanu) a vakuolizací.

Imunocytochemické došetření se obdobně jako u histopatologického materiálu opírá o panel dvou mezoteliální původ podporujících markerů - EMA, calretinin, podoplanin (D2-40), WT1, CK5,6, mesothelinu a dvou markerů „vylučujících“ mezoteliální původ – CEA, BerEP4, MOC31, TTF1, CD15, Sialyl- TN. Ani jeden z markerů obou skupin není zcela specifický. Vyjde-li základní panel 2+2 mimo očekávaný vzorec, lze rozšiřovat v rámci mezotelové a epitelové řady, v případě známé anamnézy užít specifičtější nádorové markery a morfologické ultimum refugium představuje elektronová mikroskopie, pokud je dostupná. I ona však vzhledem k požadavku optimálně zachovaného vzorku statisticky uspěje u cca 50 % případů.

Rozlišení mezi reaktivním a nádorovým mezotelem je neméně obtížné. I zde se imunocytochemický panel opírá o alespoň dvě protilátky, ztrátu exprese desminu v maligním mezotelu, membránovou pozitivitu EMA (E29 DAKO), p53.

V nemorfologické rovině může paralelně být provedeno vyšetření solubilních markerů – hyaluronanu a mesothelinu.

Molekulárně biologicky lze demonstrovat aneuploidii pomocí FISH a Urovision kitu. Tři centromerické sondy odhalí amplifikace nebo delece. Homozygotní delece 9P21 (p16ink) je běžná u řady malignit (včetně MM), méně častá u karcinomů. Zatím ani zde není definován patognomonický marker.

Vedle přirozené snahy o zpřesnění diagnostiky v diferenciálně diagnostické triádě MM - adenokarcinom - MH plní formulovaný doporučený postup i funkci legální.

Zdroje:

1. Husain AN et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2012 update of the consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 2013; 137(5): 647-667.

2. Husain AN et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: a consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med 2009; 133 (8): 1317-1331.

3. Hjerpe A et al. Guidelines for the cytopathologic diagnosis of epiteliod and mixed-type malignant mesothelioma. Acta Cytol 2015; 59(1): 2-16.

- J. Dušková -

NEUROPATOLOGIE

... pri diagnostike lézií tureckého sedla je dobré používať algoritmický prístup

Diagnostika lézií tureckého sedla je osobitá tým, že v prevažnej väčšine prípadov ide o pituitárne adenómy, pričom sú tieto tumory na jednej strane relatívne heterogénne, na druhej strane netreba zabúdať na to, že v oblasti tureckého sedla sa môže vyskytnúť množstvo iných nádorových i nenádorových lézii. Preto pri histopatologickej diagnostike materiálov z tureckého sedla je dobré používať algoritmický prístup so zodpovedaním otázok, či ide o normálnu hypofýzu, pituitárny adenóm, neadenomatózny tumor, cystu, či zápal s následným hierarchickým vetvením ďalších otázok v jednotlivých diagnostických vetvách. V reportovaní pituitárnych adenómov existujú významné rozdiely medzi jednotlivými pracoviskami od prostého konštatovania, že ide o adenóm hypofýzy, až po rutinné vyšetrovanie všetkých hypofyzárnych hormónov, proliferačných markerov, ďalších imunohistochemických vyšetrení a elektrónovej mikroskopie. S použitím imunohistochémie a elektrónovej mikroskopie WHO definuje 17 typov hypofyzárnych adenómov, aj keď odlíšenie väčšej časti z nich je len akademické. Dôležité je však diagnostikovať niektoré agresívnejšie typy ako napríklad „sparsely granulated growth hormone“ adenóm. Na to je vhodné farbenie na CAM5.2, ktoré v tomto type tumoru znázorňuje cytoplazmatické guľovité agregáty keratínových vlákien (označované ako „fibrous bodies“). Tento tumor je tiež je charakteristický stratou E-cadherin expresie. Ďalším agresívnym typom je klinicky nefunkčný ACTH adenóm. Keďže sú klinické údaje často krát nedostatočné, pri každej ACTH pozitivite treba aktívne pátrať po klinických príznakoch nadprodukcie ACTH, ktorá nesúvisí s imunohistochemickou intenzitou ACTH farbenia. Agresívne, ale raritné typy adenómov sú aj „acidophil stem cell“ a „Crooke cell ACTH“ adenóm. Často riešenou otázkou je, či v limitovanej vzorke je zachytené nenádorové tkanivo hypofýzy alebo adenóm hypofýzy. Najlepším pomocným farbením pre túto diferenciáciu je farbenie na retikulín. Pravidelná retikulínová kostra podporujúca acinárnu architektúru hypofýzy sa v adenóme stráca. V prípade peroperačnej dignostiky je excelentnou metódou náterová cytológia. Adenóm vytvára homogénny gradient buniek v nátere, ktorému v nenádorovej hypofýze bráni retikulínová kostra tkaniva. Samostatnou témou, do určitej miery kontroverznou, je atypický adenóm, ktorý je definovaný proliferačnou aktivitou väčšou ako 3 % a intenzívnou nukleárnou p53 pozitivitou. Diagnózu karcinómu robí až založenie metastáz. Pri histopatologickej diagnostike materiálov z tureckého sedla je dobré pamätať na jednoduchý fakt, že nie všetky lézie hypofýzy sú pituitárne adenómy a v rámci adenómov hypofýzy by sme mali odlišovať niekoľko ich agresívnejších typov.

Zdroj: Kleinschmidt-DeMasters BK et al. An algorithmic approach to sellar region masses. Arch Pathol Lab Med 2015; 139(3): 356-372.

- B. Rychlý - 

PATOLOGIE SLEZINY

… byl publikován doporučený postup pro zpracování bioptického materiálu sleziny

Materiál tkáně sleziny přichází k rutinnímu histologickému vyšetření relativně často a jeho zpracování se může do jisté míry lišit dle zvyklostí odečítajícího pracoviště. Doporučené standardní postupy bývají součástí učebních textů jak obecnějších, tak i ve specializovaných monografiích. Zatím poslední „vylepšení“ takového postupu přináší skupina autorů z USA v posledním vydání Annals of Diagnostic Pathology.

Ve všech případech doporučují autoři zpracovat čerstvou a nefixovanou tkáň sleziny, kterou je nutno změřit a zvážit (bez krevních sraženin), dále popsat a vyšetřit hematomy, lacerace pouzdra, hilové krevní cévy a ev. hilové lymfatické uzliny, vhodná je i fotodokumentace preparátu. Dále je doporučeno prokrájet tkáň sérií řezů síly 1cm a fixovat formalínem.

V případě sleziny s normální váhou, bez ložiskových změn a bez anamnézy/podezření na maligní lymfom („traumatická slezina“) by mělo být dle autorů dostatečné histologicky vyšetřit 1 - 2 bloky parenchymu sleziny o síle 3 - 5 mm, oblast lacerace a ev. hilové lymfatické uzliny.

V případě cystické léze sleziny doporučují autoři navíc reprezentativně vyšetřit stěnu cysty (zvláště ev. solidní partie) a při podezření na infekční etiologii procesu zvážit odeslání materiálu na kultivační vyšetření.

V případě solidní masy navíc autoři doporučují vyšetřit ložisko/ ložiska a přechod ložisko/okolní parenchym sleziny, dále odeslat vzorek tkáně na vyšetření průtokovým cytometrem, ev. zvážit odběr na cytogenetické vyšetření.

V případech splenomegalie (> 250g), podezření na difúzní proces červené/bílé pulpy, anamnézy/podezření na maligní lymfom pak doporučují autoři kromě všeho výše uvedeného vyšetřit > 3 bloky tkáně (včetně pouzdra sleziny).

Zdroj: O’Malley PD et al. Recommendations for gross examination and sampling of surgical specimens of the spleen. Ann Diagn Path 2015; 19: 288-295.

- T. Jirásek - 

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… solitární fibrózní tumor je charakterizován rekurentní genetickou změnou

Monitorovaný přehledový článek se věnuje kapitole měkkotkáňových tumorů zařazených do intermediární kategorie vzácně metastazujících lézí definuje tuto kategorii, a detailněji analyzuje nové jednotky zařazené do této kategorie ve WHO klasifikaci nádorů měkkých tkání 2013. Poté seznamuje čtenáře s pokroky molekulární genetiky u solitárního fibrózního tumoru (SFT), myxoinflamatorního fibroblastického sarkomu (MIFS) a myoepiteliomu měkkých tkání.

Historicky užívaný termín „nádory nejistého maligního potenciálu“ či „borderline“ nádory u nádorů měkkých tkání byl ve WHO klasifikaci 2002 nahrazen kategorií intermediárního biologického chování. Do této kategorie patří jednak nádory nemetastazující, vyznačující se lokálním agresivním růstem s vyšší pravděpodobností lokálních recidiv, a dále nádory vzácně metastazující, s frekvencí metastáz < 2 %. Autoři zmiňují určité nesrovnalosti mezi mezinárodní klasifikací onkologických onemocnění (ICD-O) a WHO klasifikací, kdy ne vždy rezonují přípony jednotlivých jednotek s danou WHO kategorií. Tyto rozpory do určité míry odráží různé postoje různých autorů k jednotlivým lézím, dále snahu držet klasifikaci víceméně homogenní. Tumory v intermediární kategorii tak mají nejčastěji sufix /1, ale jsou tu i léze s příponou /3 a nakonec i nádory, které je možno klasifikovat v plném rozsahu /1 - /3.

Z histomorfologického hlediska je možné rozdělit vzácně metastazující tumory intermediární kategorie na 2 subkategorie: 1) většinu tvoří nádory s charakteristickou morfologií s jedinečnými znaky, často s typickými genetickými změnami; a za 2) tumory v šedé zóně mezi jednoznačně benigními a maligními příbuznými. Sem patří např. GIST, spektrum neurofibrom – maligní tumor periferní nervové pochvy, benigní a maligní SFT.

Nové jednotky v intermediární kategorie raritně metastazujících je fosfaturický mezenchymální tumor typu smíšené pojivové tkáně (PMTMCT). PMTMCT je nejčastější příčinou tumorem indukované osteomalacie (TIO) v důsledku sekrece fibroblastického růstového faktoru 23 (FGF-23). PMTMCT má značnou tendenci lokálně recidivovat a někdy se rozvine plně maligní fenotyp s metastázami. Histologická stavba je značně variabilní, s plachtami, svazky nebo víry malých až středně velkých oválných nebo vřetenitých buněk v různě hojné kolagenizované nebo myxochondroidní matrix, s charakteristickým nálezem bazofilního často kalcifikovaného materiálu.

Další novou jednotkou je pseudomyogenní hemangioendoteliom (hemangioendoteliom podobný epiteloidnímu sarkomu), který umí imitovat epiteloidní sarkom či myoidní nádor, jak plyne z jeho názvů. Často se objevuje multicentricky v měkkých tkáních i kostech, s nápadnou predilekcí mladých mužů do 40. roku věku, a je nositelem rekurentní translokace t(7;19) (q22:q13). Nádor je tvořen objemnými vřetenitými či polygonálními buňkami, které jsou někdy podobné rabdomyoblastům, někdy epiteloidními buňkami, které rostou v plachtách, svazech či nodulech. Imunohistochemicky jsou CK, Fli-1 a ERG pozitivní, v 50 % CD31 pozitivní. Lokální recidivy jsou popsány u 50 % případů, méně než 1 % případů metastazovalo.

Mnoho vzácně metastazujících nádorů měkkých tkání má charakteristické genetické alterace. Recentně byly popsány diagnosticky a patogeneticky významné genetické změny u myxoinflamatorního fibroblastického tumoru, dříve s rozvíjejícím adjektivem akrální, nicméně po popisu MIFT i v proximálnějších lokalizacích se od použití upustilo. Začátkem tisíciletí byla popsána t(1;10)(p22;q24), identická s translokací u hemosiderotického fibrolipomatózního tumoru, což vede k opodstatněným úvahám, že se jedná ve skutečnosti o nádorovou progresi téže jednotky.

Diagnóza solitárního fibrózního tumoru, ubikvitní neoplazie, je někdy poněkud obtížná, ale ještě větší problémy nastávají při hodnocení biologické povahy SFT, což je příčinou i zařazení do kategorie vzácně metastazujících nádorů. SFT bez jakýchkoli indikátorů malignity může metastazovat. Zcela recentně byla rovněž odhalena u SFT fúze NAB2-STAT6, rovněž nalézaná u meningeálních hemangiopericytomů, kdy se ve skutečnosti jedná o SFT.

Konečně, u vzácných myoepitelových nádorů měkkých tkání, byly v 50 % identifikovány translokace EWSR1 s různými partnery (PBX1, ZNF444, POU5F1).

Zdroj: Mangham DC et al. Rarely metastasizing soft tissue tumours. Histopathology 2014; 64(1): 88-100.

- K. Veselý -

PATOLOGIE MAMMY

… byla vytvořena standardizovaná doporučení k hodnocení odpovědi karcinomu prsu na neoadjuvantní léčbu

Neoadjuvantní systémová léčba karcinomu prsu se celosvětově používá se vzrůstající frekvencí i u pacientek s časnějšími klinickými stadii této nemoci. Hlavním důvodem je umožnění parciálního chirurgického zákroku u větších nádorů. Jako další důvod se nejčastěji uvádí, že jde vlastně o jakousi formu terapeutického testu. V takovém případě slouží vyhodnocení odpovědi na systémovou léčbu jako vodítko k další stratifikaci pacientek podle rizika relapsu. Důležité je rovněž uplatnění neoadjuvantního přístupu ke klinickému hodnocení nových protinádorových léků a jejich kombinací. Na rozdíl od testování v adjuvanci zde není potřeba sledování pacientek po dobu až deseti let. Informaci o terapeutickém efektu získáme v neoadjuvantní studii během necelého roku. Klíčovým momentem je ale při tomto přístupu vyhodnocení odpovědi. Vzhledem k omezené spolehlivosti zobrazovacích metod v tomto směru zůstává zlatým standardem histopatologické vyšetření, zaměřené na zhodnocení stupně regrese nádoru a případných uzlinových metastáz. Kompletní patologická remise (pCR) je pak zásadním parametrem, určujícím efekt léčby a další prognózu pacientky. Metodika vyšetření resekátů i samotná definice pCR však nejsou mezi patology mnohdy navzájem konzistentní, což způsobuje těžkosti ve vyhodnocování dat a při vzájemné komparaci jednotlivých studií. Z tohoto důvodu vznikla reprezentativní mezi národní pracovní skupina, která vytvořila recentně prezentovaná doporučení (1).

Při analýze vstupních materiálů, kterými byly standardní operační postupy jednotlivých pracovišť, byla zjištěna významná variabilita prakticky ve všech aspektech vyšetření, počínaje počty odebraných bloků v závislosti na makroskopickém nálezu a velikosti léze, přes extenzitu makroskopického prořezávání tumoru, způsob měření, kvantifikaci a dokumentaci reziduálních lézí a okrajů, až po zásadně odlišný přístup k retestování prediktivních parametrů. Výstupem pracovní skupiny jsou metodická doporučení, zabývající se důkladně všemi fázemi vyšetření, diskutující možné problémy a definující kromě metodického optima pro účely klinických studií i nepodkročitelné minimum základních údajů. Při definici pCR je kladen důraz na absenci jakéhokoliv nádorového rezidua, včetně reziduální lymfovaskulární invaze a izolovaných nádorových buněk v lymfatických uzlinách. Rozsáhlou práci nelze na tomto prostoru smysluplně reprodukovat. Doporučuji k prostudování všem zainteresovaným.

Zdroj: Provenzano E et al. Standardization of pathologic evaluation and reporting of postneoadjuvant specimens in clinical trials of breast cancer: recommendations from an international working group Mod Pathol 2015; 28: 1185- 1201.

- R. Nenutil -

GYNEKOPATOLOGIE

… GATA3 lze využít jako imunohistochemický marker mezonefrických proliferací dolního ženského pohlavního systému

Benigní a maligní mezonefrické léze nejsou sice běžnými nálezy v bioptickém materiálu z vnitřního ženského genitálu, nicméně v některých případech může být jejich histologická klasifikace poměrně obtížným diferenciálně diagnostickým oříškem. Mezonefrické proliferace mají v ženském těle původ v zanikajícím Wolffově vývodu, který hraje zásadní roli v embryonálním vývoji urogenitálního systému. Na regulaci tohoto děje má kritický vliv i transkripční faktor GATA3, který se uplatňuje i v diferenciaci dalších orgánových systémů jako je mléčná žláza, příštitné tělísko, kůže a hematopoetický systém. GATA3 byl primárně navržen jako relativně senzitivní a specifický imunohistochemický marker karcinomů mléčné žlázy, vývodných cest močových a příštitného tělíska, bohužel se následně prokázala jeho mnohem širší exprese v karcinomech různých orgánových systémů. Autoři aktuálně prezentované publikace využili poznatku o pozitivitě GATA3 ve strukturách derivovaných z Wolffova duktu a rozhodli se proto ověřit rozsah jeho přítomnosti v mezonefrických lézích ženského genitálu, jejichž diagnostika může ztroskotávat na nízké senzitivitě a specificitě dosud používaných imunomarkerů (CD10 a calretinin).

Do studie bylo zařazeno celkem 59 mezonefrických proliferací - mezonefrická rezidua v oblasti děložního hrdla a vejcovodu, mezonefrická hyperplázie, mezonefrické karcinomy a ženské adnexální nádory pravděpodobného Wolffova původu (FATWO). Ke zhodnocení efektivity imunohistochemického průkazu GATA3 pro odlišení mezonefrických lézí a nádorů mülleriánského původu bylo vyšetřeno i 39 adenokarcinomů děložního hrdla obvyklého i gastrického typu a 165 endometroidních a serózních karcinomů korporálního endometria.

V oblasti děložního hrdla byly všechny nenádorové mezonefrické léze (rezidua i hyperplázie) silně difúzně pozitivní v imunohistochemickém průkazu GATA3. Mezonefrické karcinomy děložního hrdla a těla exprimovaly marker GATA3 v 95 % případů, nicméně rozsah pozitivity značně kolísal co do rozsahu, tak i co do intenzity reakce. Tak trochu očekávaným poznatkem byla kompletní negativita špatně diferencovaných solidních oblastí nádoru ve srovnání s dobře diferencovanými tubulárními a papilárními úseky. Endocervikální adenokarcinomy obvyklého typu exprimovaly GATA3 zcela ojediněle (3 %) a ve skupině endocervikálních adenokarcinomů gastrického typu nebyla pozitivita pozorována vůbec. Také naprostá většina karcinomů korporálního endometria byla GATA3 negativní (98 %). Vypočtená specificita a senzitivita markeru GATA3 pro benigní i maligní mezonefrické léze děložního hrdla ve srovnání s endocervikálními a endometriálními mülleriánskými karcinomy byla shodně 98 %. V horním ženském pohlavním systému byla situace poněkud odlišná. Většina (83 %) mezonefrických reziduí v oblasti tuby byla sice GATA3 pozitivní, rozsah a intenzita reakce však výrazně kolísaly ve srovnání s obdobnými lézemi děložního hrdla. Navíc pouze 17 % nádorů ze skupiny FATWO vykazovalo imunoexpresi GATA3.

Ze získaných dat autoři vyvozují, že GATA3 je vysoce senzitivní a specifický imunohistochemický marker mezonefrických lézí dolního ženského pohlavního systému, obzvláště pokud diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu nádor mülleriánského původu (endocervikální adenokarcinom obvyklého nebo gastrického typu a karcinom korporálního endometria). Z mého pohledu se jako určitá nevýhoda jeví značně kolísající rozsah a intenzita pozitivity v mezonefrických karcinomech v závislosti na diferenciaci nádoru, což je však patologům dobře známý jev i u jiných imunohistochemických markerů. U adnexálních mezonefrických lézí má imunohistochemické vyšetření GATA3 omezený praktický význam z důvodu časté negativity anebo pouze fokální a slabé pozitivity.

Zdroj: Howitt BE et al. GATA3 is a sensitive and specific marker of benign and malignant mesonephric lesions in the lower female genital tract. Am J Surg Pathol 2015; 39(10):1411-1419.

- P. Škapa -