'GYNEKOPATOLOGIE

... asi 6 % nádorů s MSI-H má zachovanou expresi MMR proteinů. Kritéria pro hodnocení exprese MMR proteinů však nejsou jednoznačná

Hodnocení mikrosatelitové instability (MSI) a/nebo exprese mismatch repair (MMR) proteinů je stále častější součástí vyšetření solidních nádorů. Význam je na více úrovních, zahrnujících screening Lynchova syndromu (ten však v ČR zatím formálně není definován), dále jde o faktor, který ovlivňuje volbu chemoterapie 5-fluorouracilem (tato léčba není pro pacienty s MSI-H či deficiencí MMR (dMMR) vhodná), prediktor odpovědi na léčbu checkpoint inhibitory a součást komplexní molekulární klasifikace karcinomů endometria. Metodicky jsou v současné době k dispozici 3 základní přístupy: imunohistochemické (IHC) testování exprese MMR proteinů, testování metodou PCR s fragmentační analýzou, a testování metodou NGS. Shoda mezi jednotlivými vyšetřeními však není 100%, i když literární data jsou v tomto ohledu poměrně heterogenní.

Autoři z Memorial Sloan Kettering Cancer Center se rozhodli srovnat případy klasifikované jako MSI-H na podkladě vyšetření metodou NGS a výsledky IHC vyšetření exprese MMR proteinů. Ze souboru pacientů testovaných na jejich pracovišti metodou NGS (MSK-IMPACT) v období let 2014-2018 (celkem šlo o 29530 pacientů s různými solidními nádory) vybrali pacienty klasifikované jako MSI-H (443 pacientů). Z toho u 32 (7,2 %) byly diskordantní výsledky IHC vyšetření (nejčastěji šlo o kolorektální a endometroidní karcinomy). Analyzovaný soubor dále zahrnoval 4 diskordantní případy pacientů s Lynchovým syndromem a diskordantními výsledky IHC vyšetření z výzkumné studie. Celkově tedy bylo analyzováno 36 případů MSI-H s diskordantním výsledkem IHC vyšetření a dvě supiny vždy po 36 kontrolních případech nádorů MSS a MSI-H s konkordantním výsledkem IHC vyšetření.

Výsledky studie ukázaly, že z uvedených diskordantních případů vykazovalo 30 případů variabilní expresi všech 4 proteinů, která však byla často v nižším procentu buněk než u srovnávací kohorty MSS nádorů. U 6 případů byla neshoda mezi proteinem a alterovaným genem - konkrétně u 5 případů s abnormalitami MLH1 byla přítomna izolovaná ztráta PMS2, u 1 případu s abnormalitami MLH2 (germinálními i somatickými) byla izolovaná ztráta MSH6. Tyto případy by však v praxi byly vyhodnoceny jako MSI-H a reálný dopad této neshody na pacienta je tedy limitovaný. Kromě toho byla u 2 přítomna „dot-like“ exprese MLH1, která je podle některých doporučení nahlížena jako abnormální, nicméně může se vyskytovat i u nádorů, které jsou MSS, a měla by tedy být spíše nahlížena jako nejednoznačná.

V rámci diskuse autoři poukazují na závažnost dopadů těchto diskordantních případů do klinické praxe (např. 3 z těchto pacientů s diskordantními výsledky bylo následně léčeno imunoterapií pembrolizumabem s kompletní odpovědí), ale i na určitou literární nejednoznačnost v hodnocení a reportování výsledků exprese MMR proteinů, které jsou často reportování v binární škále jako buď zachovalé („retained“), nebo ztráta exprese („lost“), což podle některých znamená kompletní ztrátu exprese a literární data zabývající se případy s fokální („patchy“) expresí jsou velmi limitovaná. Autoři také zdůrazňují, že „dot-like“ typ exprese, který je často nahlížen jako abnormální, se může vyskytovat u MSI-H i MSS případů a případy s tímto typem exprese by tedy měly být hodnoceny jako nejednoznačné a dovyšetřeny jinou metodou (PCR či NGS). Vzhledem k uvedeným výsledků se 6 % zásadně neshodných případů autoři poukazují na to, že testování MSI metodou NGS může odhalit případy, které by při testování IHC byly chybně diagnostikovány, a toto testování pokládají za vhodné v reflexním módu zejména u pacientů s kolorektálním karcinomem, které podstupují vyšetření metodou NGS, do nějž by tedy analýza MSI měla být integrována. Upozorňují ale také na možnost falešné „pozitivity“ vyšetření metodou NGS (v rámci MSK-IMPACT používají integrované hodnocení tzv. MSIsensor score), například u případů s nízkým či hraničním pokrytím. U sporných případů může pomoci molekulární vyšetření příslušných genů, kdy jejich výsledky poukazují na častější výskyt missense mutací, které jsou doprovázeny poruchou funkce avšak nikoliv ztrátou exprese proteinu a nejsou tedy detekovány IHC vyšetřením (při srovnání mezi diskordantními případy a kontrolní skupinou MSI-H byla autory zjištěna rozdílná frekvence výskytu missense mutací - 44 % u diskordantních případů a 17 % u konkordantních případů). Pro praxi autoři doporučují, že u pacientů s časnými nádory splňujících Bethesda kritéria a přesto nevykazujících dMMR je vhodné pokračovat ve vyšetřování MSI molekulární metodou. Stejně tak by se podle nich mělo postupovat u případů s fokální a/nebo slabou expresí MMR. U pacientů s pokročilými nádory by se mělo provést komplexní molekulární testování metodou NGS, jehož součástí je i hodnocení MSI. Pouze případy, kde nelze MSI z vyšetření NGS hodnotit by pak mohly být testovány metodou IHC. Tento algoritmus je nicméně v současné době nereálný, a to nejen v České republice.

Práce byla dále diskutována autory z UK, kteří poukázali na použití obsoletních kritérií pro hodnocení exprese MMR proteinů a zdůraznili, že hodnocení typu „vše negativní = ztráta“ a „jakákoliv pozitivita = zachovalá exprese“ je špatný přístup. Odkazují na kritéria pro hodnocení exprese MMR proteinů vydaná Britskou asociací gynekopatologů (BAGP) a zdůrazňují, že normální exprese MMR proteinů je exprese, která je jednoznačně silnější než exprese v okolní nenádorové tkání (interní kontrole), a jakákoliv odchylka od toho by měla být nahlížena jako potenciálně abnormální typ exprese. V odpovědi na jejich příspěvek autoři reagovali následujícími argumety: 1) uvádějí, že jakákoliv exprese byla brána jako zachovalá, ale případy s expresí < 5 % nebyly do studie zahrnuty (vycházejí z nedávné studie v American Journal of Surgical Pathology (Sari et al, Am J Surg Pathol 2019;43:591-600), kde byla hranice fokální exprese u endometroidního karcinomu stanovena na 5%, resp. případy s expresí < 5 % byly nahlíženy jako „ztráta exprese / abnormální“); 2) zdůrazňují, že literární data definující „fokální“ expresi jsou nejednoznačná v rozmezí 1-10 %; 3) rozporují, že „dot-like“ typ exprese by měl být hodnocen jako abnormální, v jejich studii byl 1/108 případů MSS s tímto typem exprese; 4) rozporují požadavek BAGP týkající se nutné silnější intenzity exprese než je interní kontrola, s tím, že záleží na druhu zastižených buněk a intenzita exprese je v normální tkáni variabilní (vyšší v proliferujících elementech); 5) upozorňují na odlišnostech v doporučení BAGP a ve Spojených státech, kde je podle doporučení CAP hodnocení IHC MMR v kategorii „zachovalá - intact“, „ztráta - lost“ a „nelze hodnotit“. CAP u hodnocení u karcinomu endometria explicitně definují, že „jakákoliv pozitivita nádorových jader je brána jako intaktní exprese (zachovalá; normální), je běžné že tato exprese je často pouze fokální („patchy“).“; 6) zdůrazňují, že jediným rozdílem v hodnocení na jejich pracovišti oproti doporučení CAP je, že případy se slabou expresí (1-5 % nádorových buněk) hodnotí jako „nejednoznačné“, tedy ekvivalentní „nelze hodnotit“. U těchto případů by mělo být provedeno vyšetření MSI jinou metodou. Závěrem autoři konstatují, že zcela souhlasí s tím, že hodnocení exprese MMR je daleko komplikovanější než v kategorii „ano - ne“ a rozdíly mezi guideline BAGP a CAP poukazují na fakt, že je zapotřebí dalšího výzkumu.