'ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… dediferencovaný liposarkom může být STAT6 pozitivní?

Pleomorfní sarkomy je heterogenní skupina maligních mezenchymálních nádorů, vyznačující se morfologickým pleomorfismem, tedy výraznou variací velikosti a tvaru nádorových buněk a jejich jader. Obvykle postihují pacienty starší 50 let. Představují nejrůznější histologické linie diferenciace, a proto je pro jejich klasifikaci užíván široký panel imunohistochemických vyšetření, který by měl v úvodu zahrnovat epiteliální markery (AE1/3, EMA), dále CD34, S100 protein, h-caldesmon a desmin, a další v závislosti na anatomické lokalizaci, např. HMGA2/ MDM2 v retroperitoneu, CD117/DOG1 v GIT. Nejčastějšími zástupci jsou dediferencované liposarkomy, myxofibrosarkomy a nediferencované pleomorfmí sarkomy. Molekulárně patologicky jsou charakterizovány alteracemi běžných tumor supresorových genů, TP53, RB1, PTEN a CDKN2A. Vzácně mohou být MMR deficientní s vysokou mutační náloží, ale jinak je mutační nálož poměrně nízká. Charakteristické jsou alterace počtu kopií, se změnami ramének a celých chromozomů, s amplikony nebo se segmentálními alteracemi. Pleomorfní sarkomy jsou stratifikovány podle nejčastěji FNCLCC grade, s kompilací linie diferenciace, mitotické aktivity a nádorové nekrózy (někteří autoři propagují užití Ki-67 indexu v core biopsiích).

Je zřejmé, že pleomorfismus sám o sobě není nijak specifický rys a můžeme se s ním potkat i u zcela benigních lézí, jako je pleomorfní lipom.

Pleomorfní liposarkom je vzácný, obvykle u starších pacientů, v hlubokých měkkých tkání končetin. Má různě zastoupenou složku vzhledu nediferencovaného pleomorfního sarkomu a pleomorfních lipoblastů. Při imunohistochemii nutno dát pozor na možnou expresi CK a EMA v epiteloidních případech, mdm-2 a CDK4 jsou negativní.

Leiomyosarkomy (LMS) mohou být v 10 % případů špatně diferencované s výrazným pleomorfismem, obvykle ve spojení s oblastmi klasického leiomyosarkomu. Při imunohistochemii je exprese hladkosvalových markerů, na rozdíl od pleomorfních sarkomů s nekompletním myogenním fenotypem, kdy je pouze fokální exprese myogenních markerů nebo s difúzní expresí pouze jednoho z nich. Rovněž u LMS je možná epiteloidní morfologie s pozitivitou epiteliálních markerů.

Dediferencovaný liposarkom (DD-LPS) vzniká z diferencovaného lipomatózního tumoru (v 10 % případů) nebo de novo; spíše u starších a často v retroperitoneu. Imunohistochemicky je exprese mdm-2 a HMGA2 a je vhodné prokázat amplifikaci MDM-2 pomocí FISH. Asi desetina DD-LPS je STAT6 pozitivní, pro koamplifikaci genu STAT6 uloženého blízko MDM-2.

Dediferenciace u GIST je vzácná, obvykle následkem chronické terapie imatinibem; ale může vzniknout i de novo. Dediferencovaná oblast může mít vysoce variabilní vzhled, včetně angiosarkomatózní, rabdomyosarkomatózní nebo chondrosarkomatózní diferenciace.

Dediferencovaný solitární fibrózní tumor (DD-SFT) je rovněž vzácný, ať již de novo nebo v čase rekurence. DD-SFT má konvenční SFT komponentu ve směsi s high-grade a pleomorfní složkou, rovněž s možností heterologní diferenciace. NAB- 2-STAT6 fúze je v dediferencované komponentě retinována, ačkoli exprese STAT6 (a CD34) může být snížena až chybět.

Myxofibrosarkom (MFS) je jedním z nejčastějších sarkomů u starších pacientů. Odlišení high-grade MFS od nediferencovaného pleomorfního sarkomu s myxoidní změnou může být problematické a do značné míry arbitrární.

Nediferencovaný pleomorfní sarkom tvoří až 20 % sarkomů měkkých tkání, nemají identifikovatelnou linii diferenciace. Většinou vznikají v hlubokých měkkých tkáních končetina a trupu a obvykle postihují muže starší 40-ti let. Jde o pleomorfní tumory s high-grade rysy, běžně s kombinací různé architektoniky růstu, nejčastěji storiformní a fascikulární, s velmi širokým spektrem cytologického vzhledu a přítomností obrovských pleomorfních buněk. Ve vnitřních orgánech je nutné vždy pomýšlet na sarkomatoidní karcinom, v retroperitoneu jsou nádory s touto morfologií považovány za dediferencované liposarkomy, pokud není prokázáno jinak.

Superficiální pleomorfní tumory zahrnují atypický fibroxantom a pleomorfní dermální sarkom.

Zdroj:

Carvalho SD et al. Pleomorphic Sarcomas: The State of the Art. Surg Pathol Clin 2019; 12(1): 63-105.